Стефан Константинов: Парите за здраве не са много

Защо тези кабинети не трябва да са в болниците или в Спешна помощ?

Защото Спешна помощ ще работи по досегашния начин, а не трябва да са в болниците, защото една от тенденциите, които залагаме, е да намалим броя на хоспитализациите до нивата на 15-те най-развити европейски страни. Това е препоръка и на доклада на Световната банка.

Вие обявихте, че ще предложите дискусия да се доплаща при специалистите в доболничната помощ. Как ще стане това?

Знаете моите виждания за това, че достъпът трябва да се либерализира. Напоследък чух твърде интересни становища от застрахователния бизнес - някои от тях ми подсказаха, че когато има свободен достъп, се оказва, че разходите не са големи. Има логика - това е нещо като all-inclusive - когато знаеш, че ти се полага, ползваш до определена степен и не се тъпчеш. Когато знаеш, че можеш днес да хапнеш, а утре - не, и талоните свършват, гледаш, дори да няма смисъл, да си вземеш направление. Разбира се, винаги трябва да има някакъв механизъм на контрол, когато средствата са ограничени. Във всеки случай доплащането, така или иначе, и в момента съществува в извънболничната сфера, това е потребителската такса. Механизмите са най-различни, но един от тях е да се доплаща част от прегледа от самите пациенти. Разбира се, това нещо, за да се случи, да има ефикасен контрол, би било добре да има електронна карта, да се издава касова бележка, за да може да се следи не само когато плаща здравната каса, но че и пациентът е участвал.  Т.е. това е един модел, който трябва да го разработим и обмислим в следващите месеци. Тоест при специалиста или не трябва да се плаща както досега, или ако се въведе доплащане, то трябва да е принципен въпрос. Ясно е, че никой не дискутира промени по отношение на диспансеризирани хора, бременни жени и деца.

Каква ще е ползата от електронната здравна карта?

Тя е много по-интересна, когато зад нея стои електронното пациентско досие. Не само да я използваме като средство, с което да сверяваме, че някой е бил някъде и картата му е чекната, а че е прегледан, какво е направено и тази информация да се съхранява в някаква база данни и в реално време различните лекари да имат представа за състоянието на пациента. Това ще ни даде възможност за проследяване на действията. Да не говоря колко пъти се правят едни и същи изследвания, които често са безсмислени. Определяне на кръвната група се прави при различни състояние на едни и същи пациенти, просто защото така го изисква клиничната пътека, а известно е, че кръвната група през целия живот не се променя.

Как ще се промени ситуацията в болниците – и до момента е ясно, че клиничните пътеки са недофинансирани.

Проблемът с остойностяването на клиничните пътеки винаги стига до един фундаментален въпрос – те не могат да отчитат тежестта на заболяването, т.е. там пише пневмония и точка. Една пневмония може да се излекува с Х лева, а може и с три по Х и 10 пъти по Х. Тя може да е съчетана с някакво друго заболяване, планираме до 2012 г. да въведем механизма на диагностично-свързаните групи, при което ще се плаща за лечение на всички заболявания. Клиничните пътеки са дефект на системата. Но тя има и плюсове.

Кои са плюсовете?

Плюсът е, че в крайна сметка здравеопазването работи и хората се лекуват и една голяма част от хората, които плащат много ниски осигуровки, всъщност ползват наравно с всички останали. Въпреки че ме представиха като ляв човек, а аз не съм, но трябва да се признае, че това е една социална функция. Има и много други неща, с които категорично не съм съгласен, но нашата здравна система ги прави. Ето всички тези малки болници по отдалечените места, които реално не предлагат кой знае колко качествени медицински услуги, но те предлагат друг вид социални услуги, които никой не предлага – бедните и самотните хора от малките градове, които обикновено са възрастни и с някаква болежка, имат възможността да се лекуват по някакъв начин или просто да престоят в някаква по-дружелюбна среда. Аз като министър на здравеопазването мога да кажа, че това е минус, защото това не се занимава с медицина, не се развива качествена дейност, но от гледна точка на държавата и на политиката, това е някаква форма на грижа за хората.

А за болниците?

Първо трябва да има държавна политика. Не можем да оставим принципа кой където си иска и каквато си иска болница и в какъвто си иска вид да създава. И трябва да разглеждаме болниците като част от цялостната здравна политика на държавата. Това донякъде започва да се прави със здравната карта, където трябва да фигурират лечебните заведения и легла и тя трябва да бъде готова до края на годината. Аз и преди това казвах, че самите легла са някакъв индикатор, при това този индикатор в по-развитите страни постепенно започва да се заменя с други показатели – брой интервенции, преминали пациенти, брой операции на лекар, на отделение, които прогресивно изместват значението на броя на леглата. Ние може би се движим малко със закъснение, но можем да минем през този период, в който да използваме леглата за някакъв критерий за сравнение и здравната карта ще е една от първите стъпки.

Вие отложихте с една година съкращенията на легла и болници. Защо се получи така?

Знаете ли кое всъщност ми промени мнението? Имахме много кратко време и тази наредба трябваше да влезе в сила, но нямахме време предварително да направим тези срещи и да чуем мнението на хората. Буквално за три дни трябваше да имаме документ, защото трябваше да се подават документите на лечебните заведения в регионалните центрове по здравеопазване.  Аз съм дълбоко убеден като гинеколог, че една АГ клиника с 10 легла и без лаборатория не може да бъде качествено лечебно заведение. Но една колежка офталмолог ми каза – добре, но ние нямаме нужда от легла, защото операциите са еднодневни. Отговорих, че трябва да ги правят в извънболничната помощ. Тя отговори, че здравната каса иска да са в болнична помощ. Обещах да ги извадим в доболничната помощ. А тя попита защо поставяме каруцата пред магарето и първо не ги извадим, а след това да слагаме брой легла. Беше абсолютно права и аз разбрах, че по този въпрос не мога да дам разумен отговор, колкото и да ми се ще да вляза като реформатор с бързи действия и че това би било проблем за хора, които така или иначе са инвестирали и предлагат услуга на обществото. Затова дадохме този период от една година. Има много разумни предложения на колегите до здравното министерство и не зная защо никой не се е вслушал в тях.  Има показани манипулации по методиките на кралските колежи, които могат да се правят извън болниците под формата на дневен стационар или еднодневна хирургия.

Това е единият път за намаляване на разходите за болнична помощ, а дали е достатъчен?

Аз не искам да намалявам разходите за болнична помощ, а броя на хоспитализациите и приемането на пациентите в болница, където лечението е най-скъпо. Например като променим заплащането. Лекарите се стимулират всячески да приемат пациенти, като се държат на едни изключително ниски основни заплати и по-голямата част от възнаграждението им се преразпределя под формата на добавки за клинични пътеки. Дълбоко сбъркана на национално здравно ниво политика. Например в Сливен, който впрочем не е голям град, болниците са много, както и да ги гледаме.

Вие обявихте, че ваша цел е окрупняването – как ще обедините областната, с общинската и с частната болница, в Сливен например?

Аз не мога да обединя две болници, на които съм принципал, а камо ли да обединя областна и частна болница или нещо подобно. Но приоритетно трябва да се развива по една силна многопрофилна болница в областите. Колкото повече структури има една болница в рамките на някакви граници, толкова по-комплексно може да обхване различните заболявания на даден пациент. Ето например на въпросната среща с частните болници един лекар произнесе една политически доста страстна реч как нашите действия били посегателство върху частната собственост и връщане на комунизма. Такова нещо няма. Има връщане на реда в държавата. И понеже ме питахте за обединението – много ще се радвам, ако към средата на следващата година болниците с държавно участие вече не са търговски дружества и намерим начин те да имат отделна регистрация и аз да мога директно да определям много от нещата. Не става дума за директно ръководене, но те трябва да бъдат подчинени на една цялостна здравна политика, а не да купуват медикаменти на различни цени, да има огромни различия в заплащанията и в практиките. Сега едните имат добри мениджъри, а други увеличават задлъжнялостта си, но си вдигат заплатите и назначават нови хора. Аз никога, още от времето на Лекарския съюз, не съм бил привърженик на схващането, че на болниците изведнъж трябва да бъдат предоставени много средства. Всъщност една далеч не много голяма сума отива до реалните изпълнители. Има различни механизми, за които по скоро други органи трябва да се поинтересуват.

Как ще реагирате на протестите на колегите си в момента?

Някога да сте чули Лекарският съюз да е казал дали е нормално да има десетократни или двадесетократни разлики между заплатите на лекарите. Говори се само в числа и бюджети, което не е лошо, разбира се. На една от срещите с премиера и вицепремиера Дянков, когато бях в лекарския съюз, Дянков каза, че болниците само увеличават заплатите си с дадените пари, а не предоставят повече качество за пациентите. И аз като човек от лекарския съюз се възмутих и казах "Как може такъв грозен популизъм!" Защото в  Кюстендил  нашата болница няма пари и заплатите намаляваха. Не ме разбирайте погрешно, не искам да кажа, че колегите не заслужават увеличение… Заплата от 500, 600, 700 лв., не е повод за гордост на което и да било здравно министерство или лекар, на работещ въобще в здравеопазването. Сега обаче виждам, че има болници, в които заплатите стремглаво растат.

Добре, вие ще управлявате пряко държавните болници, предвиждате в тях да не се доплаща. Какво ще се случи с частните клиники?

Мен не ме интересува дали частните болници са търговски дружества или не. Важното е щом съществуват, да се съобразяват с политиката на държавата. Когато една болница веднъж бъде основана, почти невъзможно е тя да бъде закрита. Инвеститорите с основание търсят възвръщаемост, но все пак трябва да се има предвид и дали държавата има нужда от тези болници. Подобни структури никнат в големите градове, където е концентрацията на повече и по-платежоспособни граждани. Същевременно други места остават без лекарско покритие. В случай че някой много държи да отвори частна болница, нека я отвори, ние не сме комунисти да забраним частната инициатива. Но нека не разчита на подкрепа от бюджета.

Промените ще бъдат ли правени по мастър плана на Световната банка, който предвижда в България да работят не повече от 100 болници?

Много интересно и поучително четиво е, с много хубави идеи. Единственото, което все още ми е малко трудно за асимилиране, са еврорегионите. Ние имаме проблеми на ниво области. Ще ми се да решим на първо време тези проблеми и тогава да се занимаваме с еврорайони. Идеите, заложени там, са добри. Но за една държава с друг манталитет, с друг релеф и друга готовност за промени. Да, бих се съобразил с голяма част от него.

Защо не сте съгласен с демонополизацията на здравната каса?

Конкуренцията е нещо хубаво, но има изключително добри предпоставки с успешното развитие на единствената здравна каса. Точно в момента няма нито политически, нито икономически основания да говорим за основаването на допълнителни каси. Това, разбира се, не изключва възможността в бъдеще, при промяна в състоянието на здравеопазването, да възникне нужда от подобни структури.

"Солидарният" модел е ултрасолидарен по отношение на работодателите и работещите – те плащат за всички, не получават достатъчно услуги, а когато имат нужда, ще трябва да доплащат. Как ще ги мотивирате да си плащат вноските, ако поне една част от тях не може да се управлява прозрачно?

С ред в здравеопазването, няма друг начин. С регламентиране на правила. Нужен е ред, нужна е яснота. Нужен е регистър, така че хората да знаят колко струва трудът на лекаря, колко струват медикаментите. Трябва всеки да е наясно какво конкретно е заплатено. Така всеки може сам да прецени какво получава в момента и от какво има нужда като здравно осигуряване. Решението е и в допълнителните здравни осигуровки. Но нека е на базата на някакви критерии, Ако видим, че този метод е ефективен, бихме могли да предприемем стъпки за задължаване на гражданите да внасят част от вноската си в частни фондове. Не можем обаче сега да кажем: толкова са за частните фондове. Ако го направим по този модел, те ще плащат за здраве точно толкова, колкото и професионалните пенсионни фондове за пенсии.

Ще изплащат колкото има в личната сметка на осигурения.

Една от идеите беше в здравните карти да има лична сметка на човека и вместо да минава през общопрактикуващ лекар да се насочи направо към специалист и да ползва това, което му е акумулирано. Така се пада по един преглед в годината или на 2 години. Това не може да бъде мотивиращо за никого.

Не е мотивиращо и само да плащаш...

По-лесни ще бъдат промените в извънболничната сфера. А за болниците, които са структуроопределящи, съм на мнение, че в тях не трябва да се доплаща при наличие на здравни осигуровки. Но ние и в момента доплащаме, а това не е регламентирано ясно. Затова трябва да има реформи и трябва да се чуе мнението на хората.

Ще имате ли повече пари за реформи, след като с бюджета на здравната каса за 2010 г. всъщност ще използвате т.нар. голям резерв от неизползвани здравни вноски, който беше предназначен да финансирате реформи.

Една реформа колко струва според вас? Някои може да се направят и без пари, за някои са достатъчни и десет милиона.... Някои реформи с освобождаване на достъпа също де факто не искат пари от държавата. Всъщност за здравната карта са необходими средства. И те са в зависимост от модела, който се измисли, и начина, по който се подходи. Мит е, че реформите ще струват много пари.

Какви срокове си поставяте, за да извършите нещо, промените много закъсняха, вие сте вече третият министър.

След като съм третият министър, логиката показва, че няма смисъл да си слагам много срокове. Но да, поставям си срокове, ако не аз, то обществото и правителството са ми ги поставили.