Епидемията задължава да има мерки, правителствата само ги въвеждат
COVID-19 не е само медицински проблем, а обществен, затова липсата на мерки и подвеждащите твърдения за "лекотата" на епидемията могат да я ускорят
Андрей Кръшков
*Андрей Кръшков е завършващ магистър по обществено здравеопазване в Лондонския институт по хигиена и тропическа медицина.
Заглавието и подзаглавието са на редакцията.
Какво казват и какво не казват тестовете
"Не е едно и също, ако направиш 100 теста и откриеш 20 заразени, и да направиш 1000 теста и откриеш 40 заразени. Кога положението е по-тежко?...Абсолютните стойности не могат да бъдат сравнявани" - доц. Атанас Мангъров пред БНР (5:45)
Твърдението, че процентът положителните проби е от значение, е вярно, но прекомерното фокусиране върху него е подвеждащо. Причината за това е, че изследваните групи не представляват представителна извадка на населението в страната. Когато капацитетът за тестване в държавата е нисък, фокусът е върху изследването на хора, които имат голяма вероятност да дадат положителен резултат, така че при необходимост те да получат медицинска грижа и да бъдат поставени под карантина. С подобряването на способността на здравната система да тества, обсегът на изследванията също се увеличава и започва да включва лица с по-ниска вероятност за положителна проба, поради което и процентното съотношение обикновено намалява. Затова и твърдението, че "Ако вчера можеха да направят 1 000 000 теста, щяха да открият 56 000 заразени" е невярно.
Поради изложеното по-горе текущото увеличение на процентът на положителните проби при увеличен брой тестове е повод за сериозна тревога (Фиг 1).
Пропорцията на положителните тестове е много полезен индикатор, но най-вече за достъпността и капацитета за изследване. Той, например, не дава информация за риска от приближаването на капацитета на здравната система или еднозначен отговор за посоката на развитие на епидемията. Като индикатор може да бъде използван за анализ, но винаги в комбинация с други показатели като броя на анализираните тестове и на регистрираните случаи на ден, клъстъринг, смъртност и други.
В същото предаване доц. Мангъров коментира, че абсолютният брой на положителните случаи не могат да бъдат сравнявани. Поради разликите в количеството и таргетирането на тестове това заключение важи и за сравненията на процентите положителни проби, както и всички други оценки на епидемиологичната обстановка, които са базирани на един-единствен показател.
COVID-19 не е само медицински проблем, а обществен
"Лабораторните резултати не са диагноза а са основания за такава. Тоест не можеш да правиш клинични заключения въз основа само на тестове Не можеш да затваряш хора въз основа на тестове." (3:18) и по-късно "Медицината не е аритметика. Там основното е да прегледаш болния и въз основа на това да правиш нужните заключения"(4:50) - доц. Атанас Мангъров пред bTV .
Това твърдение, изказано в контекста на тезата, че ограничената точност на PCR тестовете не дава предпоставка за изолация на положителните случаи, е подвеждащо. Медицината наистина не се занимава с аритметика; числото в медицината е винаги едно и отразява отговорността в полагането на грижи и лекуването на индивидуалния пациент.
Във фокуса ѝ не e взаимосвързаността на събитията по време на епидемия-това че хора, заразени с коронавирус са и негови разпространители, което прави епидемиите социални явления. Като такива те се адресират с помощта не само на медицински, но и на обществени мерки, включително поставянето под временна карантина с цел да се предотврати допълнителното разпространение и да се намали риска към останалите членове на обществото, независимо от клиничната картина на индивидуалния случай.
Поставянето на фокуса единствено върху медицинския аспект на проблема пренебрегва всички обществени инструменти, които имат способността значително да намалят човешката цена на сегашната епидемия, както и напрежението върху медицинския персонал. Именно да се предотврати превръщането на вируса в медицински проблем е главната цел на превантивните мерки.
И защото епидемията е колективен проблем, а не индивидуален, стратегии като "Всеки да се пази сам", биха били безрезултатни. Предложението всеки да си е самостоятелна здравна система е възможно дотолкова, колкото това всеки да си е самостоятелна икономика.
99% грешка
"Ако ти се заразиш, в 99% от случаите няма да ти се случи нищо"
Доц. Атанас Мангъров пред bTV (2:04)
Към момента, прогнозата за съотношението на смъртните случаи спрямо всички инфекции е между 0.6% и 1.2%, което отговаря на оценката на доц. Мангъров. Същевременно това твърдение дефинира "нещо" изключително тясно - като смърт - и не отчита медицинската, икономическата и човешка цена на няколкоседмичен престой в болница, както и органните нарушения и психологически ефекти, които могат да последват за тези, чиито живот е спасен.
Грешка би било да се допусне, че за всеки българин, вероятността да не се "случи нищо" е една и съща. Известен факт е, че рискът за хората на възраст над 60 години се увеличава многократно, дори и засега да не знаем точните проценти за различните възрастови групи. Поради застаряващото си население и здравословните си характеристики (и най-вече широкоразпространените сърдечно-съдови заболявания), в България повече от 30% от населението е с повишен риск от усложнения, а 10% от общото население е с риск от сериозни усложнения от COVID-19 - най-високите стойности сред всички европейски държави.
Епидемията задължава мерките, правителствата само ги въвеждат
"Това е вирус, който за да се спре, трябва да премине през съответната критична маса от населението."- доц. Атанас Мангъров пред БНР (11:40)
Прогнозите са опасни, когато създават фаталистичното впечатление, че има само един път, по който може да се развие епидемията. Те правят крайния резултат да изглежда неизбежен и всеки опит за поемане на отговорност и промяна на поведението-обречени. В действителност, целта на обществените мерки е да намалят броя на хоспитализираните пациенти във всеки един момент и още през март бяха публикувани първите изчисления за ефективността им (фиг 2). Днес, с помощта на дистанцията на времето имаме и примери за държавите приели и отменили ефективни мерки, включително широкодостъпно тестване без да изчакат епидемиите си да "преминат" през населенията им. Посредством грубите, изморителни, но решителни и ефективни мерки правителствата в Западна Европа са успели да предотвратят 3,1 милиона смъртни случая.
В пика си епидемия като сегашната има всички необходими характеристики да надхвърли капацитета на здравната система. На 7-ми юли д-р Савина Стоицова от Националния център по заразни и паразитни болести съобщи, че при тогавашните противоепидемични мерки от един човек се заразяват между 1.2 и 1.5 други. При запазване на такава тенденция на разпространение за един месец от един случай могат да възникнат 11.5 нови или на нивото на страната до 11.5 пъти увеличение на всички случаи за месец. В по-сурова версия, това умножаване на случаите доведе до много бързо достигнатите пикове в Италия и Испания през м. март тази година.
Развитието на сериозна епидемия не е неизбежен изход, ако бъдат въведени ефективни мерки за предотвратяването ѝ. Вирусът и здравните му и човешки последици диктуват необходимостта от отговор, а правителството има отговорността да ги оцени и въведе съгласно Закона за здравето (чл 2, ал. 3 и 6).
3 коментара
Последно коя теза защитаваме - тази на доц. Мангъров или тази на проф. Мутафчийски? Моля, обозначете се. Иначе само обърквате хората - и тук, и в "Дневник".
До коментар [#1] от "Читател":
Драги читателю,
Медицината не е футболен мач, та да се вика за едните или за другите.
Медицината е наука, която предполага различни гледни точки, базиращи се на опит, наблюдения, изследвания, постигнати резултати.
Един и същ медицински факт е нормално да получава по няколко, често противоположни тълкувания.
Въпросът е на кого ще се доверим.
Доверието е фундаментален въпрос. При нас доверие не се получи. Борисов създаде два медицински съвета - щаб и съвет. А решенията са политически, т.е. мненията на медицинските експерти се използваха в зависимост от това, какво искат политиците.
От медицинска гледна точка досегашната непоследователност на мерките не е добре. Защото в медицината няма нищо по-лошо от това танго. Видяхме го в Англия: тръгнаха с една стратегия, насред пътя я промениха на 180 градуса и в резултат имат едни от най-лошите резултати в Европа.
Тестовете.
Защо хората смятат, че тестът им казва истината? Тестът отразява състояние към момента. При това тестът има чувствителност, т.е. улавя концентрации над определено ниво, не и под него. Ако антителата не достигат долната граница на чувствителността му, тестът ще бъде отрицателен. Независимо, че имате антитела.
Ето пример за разликата между специалистите и публиката. Публиката разсъждава в черно и бяло, докато специалистите знаят, че това е широк спектър и никога не базират мнението си на едно-единствено нещо.
До коментар [#1] от "Читател":
Човекът обяснява аргументирано защо Мангъров говори глупости, разобличавайки негови конретни цитати като несъстоятелни. Как по-ясно да го напише? Какви са оптималните мерки е сложен въпрос и надали сериозен човек би се наел да даде категоричен отговор, при толкова сложна ситуация трябва да се балансира между различните злини. Но решения определено не могат да се взимат възоснова на лъжите на това публично недоразумение Мангъров.
Нов коментар
За да публикувате коментари,
трябва да сте регистриран потребител.