Похитените болници

Всяка година в този сектор се изливат четири милиарда лева. И ако, както се вижда по-ясно, напоследък, през последните години, се краде от пътища, енергетика, язовири, ББР, раздаване на паспорти, еврофондове и прочее, дали парите в здравеопазването са останали незабелязани за групата, която присвоява публична собственост?

Два случая от последните седмици привлякоха вниманието към управлението на болниците. Ръководствата на две големи софийски болници - "Лозенец" и "Александровска", реагираха на опита да бъдат сменени от служебното правителство точно както реагираха и шефовете на класически "превзети" държавни фирми като "Автомагистрали" и ББР. Те обжалваха решението за смяна с надеждата да "прескочат" служебното правителство и след изборите да бъдат оставени да управляват както са свикнали.

Това, разбира се, не поставя пълен знак на равенство между двете най-задлъжнели държавни болници с "Автомагистрали" и ББР. Но историята със сигурност показва, че управлението на здравния сектор е изключително политизирано. И това е проблем. Защото в случая политици са мълчали и заповядали пререждането на един чакащ трансплантация човек пред други, търговия с органи, източването на здравната каса чрез фалшиви болни и възлагането на поръчка за изхранване на екипите на болницата на собствената тъща.

От началото на годината медицинските екипи, които работят в 65-те големи държавни болници, са в позицията на държавни служители, които чакат смяната на правителството, и клиниките се тресат от слухове, амбиции и предположения какво ще се случи. Оттогава текат конкурсите за нови директори и бордове на болниците, а докато няма яснота кой ще остане на поста и как ще се развива болницата, фокусът на работата е в различна посока.

Дори и след като масово нагласените от ГЕРБ конкурси приключиха бетонирането на повечето досегашни директори, атмосферата в лечебните заведения не се успокои. В част от тях се събират подписки за и против бордовете им, лекари и сестри ги бранят или протестират срещу тях и влизат в конфликт помежду си, на една или друга страна застават съсловни организации, преподаватели и действащи лекари и политически партии.

Причината за тези страсти в крайна сметка е разпределението на парите от здравни вноски и плащания от пациентите за болници, които са около 4 млрд. лв. годишно. Проблемът е много по-голям от кражбата на пари за ремонти и доставка на техника и лекарства. Цялата здравна система в момента е организирана така, че се следят само финансови показатели. Никъде няма рейтинги на болниците, няма информация къде например коремните операции са най-успешни, къде лекуват най-успешно инфаркт, рак или инсулт, къде рискът от вътреболнични инфекции е най-малък или къде пациентите са най-удовлетворени и най-бързо прохождат след смяна на става например (виж мнението на чл. кор. проф. д-р Асен Гудев). В момента единственият критерий дали една държавна болница се управлява добре са финансовите й показатели. Те, разбира се, са важни, но здравеопазването не е точно търговска дейност - основно значение там има качеството на предлаганите услуги. Колко е сериозен проблемът със здравната система се видя по време на последните две вълни от епидемията. Лошата организация, липсата на лекари и медицински сестри по ключови места (заедно, разбира се, с цялостното управление на кризата) направиха България една от най-засегнатите държави в света. Дали обаче това е дъното?

Два свята, единият - по-грозен

Всекидневните конфликти в здравния сектор вървят основно по оста държавна и частна собственост.

Крилото за лечение на вътрешни болести в УМБАЛ "Александровска" Фотограф : Надежда Чипева

Преди около 20 години управлението на НДСВ прекрати синята идея за реформи в здравния сектор, която предполагаше болниците да бъдат приватизирани от лекарите, те да им бъдат собственици, здравната каса да бъде обществена институция и да се договаря със собствениците на лечебни заведения, а системата на здравно осигуряване да е тристълбова и да има множество здравни каси. Тогава държавните болници бяха включени в забранителния списък за приватизация, който не е отварян оттогава.

Лекарите установиха, че няма да могат да стопанисват сами работните си места, и паралелно на държавните болници възникна цяла една частна система от частни болници, които наброяват 100. Първоначално те бяха специализирани клиники на най-активните лекари - АГ болници, УНГ практики, хирургически болници, инвазивни кардиологии, а след това бяха създадени големи многопрофилни болници. Много малко от лекарите рискуваха да работят само в частния сектор, а заради скромното заплащане повечето останаха да работят на две места - в държавната болница, а след това - в частната клиника или кабинет. Така от една голяма болница в областен град и около 130 по общините броят на лечебните заведения в България достигна 365.

Независимо от огромните държавни субсидии, средства от еврофондовете и обществени поръчки за милиони за реновирането им, а през миналата година и поток от безотчетни дарения по-голямата част от държавните болници в момента са амалгама между ремонтирани отделения и клиники в окаяно състояние и това най-добре се виждаше в репортажите за това при какви условия се лекуват болните от COVID-19 през миналата година.

Основният източник за финансиране на всички тях обаче е един и това е здравната каса, която остана само една и към нейния бюджет всяка година бяха допълвани за плащане всички възможни дейности - лечение на неосигурени, лекарства за редки болести, операции в чужбина, дори помощните средства на гражданите с увреждания.

Самият бюджет на здравната каса не се формира на база на това колко души ще имат нужда от лечение и какво, а в зависимост от това колко ще реши държавата той да бъде. Бюджетът на НЗОК се крепи основно на 1.6 млн. работещи, които плащат две трети от здравните вноски пряко, а останалата една трета са трансфер от държавата за общо 4.5 млн. души, които тя осигурява - държавни служители, пенсионери, деца и др. Самата държава обаче не плаща за всеки от тях минималната сума от 8% от минималната работна заплата, като със закон е задължена да постигне това ниво след около пет години.

Инструментът, по който НЗОК плаща на болниците, се нарича клинична пътека. Цените на всяка една от 300-те пътеки са се определяли не на база на това колко струва наистина лечението на един пациент със съответното заболяване, а на база на това колко пари има здравната каса и кое лоби на специалисти ще надделее. Затова например лечението на един инфаркт струва два пъти повече от един инсулт. Цените не отчитат тежестта на заболяването на даден пациент и придружаващите заболявания. Освен това те не дават превес на модерните методи в хирургията, например безкръвните операции, и ако някой пациент не желае огромна операция, от която ще се възстановява месец, а миниинвазивна, от която ще стане от леглото след най-много три дни и ще се върне на работа, той трябва да си доплати консумативите за нея.

Пътеките не отчитат и колко време е престоял пациентът в болницата, нито какви допълнителни грижи са положени за него, а точно от лечението на тежкоболни пациенти болниците трупат най-голяма загуба.

Самите пътеки не са инструмент за контрол на качеството, нито пък държавата в лицето на здравното министерство е създала каквито и да било анализи и критерии, по които добре работещите болници да бъдат разграничени от тези, в които има вероятност да си тръгнеш по-болен, отколкото си влязъл. Затова и разлика в заплащането за това няма. Ако един човек си счупи крака на жълтите павета или в Тутракан, лечението му ще струва еднакво на здравната каса, независимо дали е проходил, кога и за какъв период.

При това положение стремеж на всяка болница, която е и търговско дружество, е да приема за лечение повече пациенти, които по възможност са за изследване и по-леки случаи, за да трупа повече оборот и да не работи на загуба, особено по недофинансираните пътеки, които са повечето налични.

Средствата за болниците се разпределят като средно 50% от бюджета на здравната каса.

В самия бюджет и в начина на управление на тези средства за болнично лечение (2.645 млрд. лв. през 2021 г.) от 2015 г. има въведен лимит, за да стигат за всички лекувани, които годишно са 2.4 млн. случая.

Лимитът е първо на ниво болница, тоест болницата има право да приема определен брой пациенти месечно, а след като свърши лимитът, здравната каса не й плаща за лекуваните пациенти. Вторият лимит е на ниво отделение или клиника - например отделението няма право да лекува повече от 100 души месечно. Така болниците, които пациентите предпочитат, бързо свършват лимита си и се налага да връщат пациенти или да ги лекуват за своя сметка, а клиниките, в които никой не иска да лежи, получават лимит и съществуват, без да се променят.

Дворът на "Александровска болница", управлявана "успешно" осем години от предишния министър на здравеопазването проф. Костадин Ангелов Фотограф : Надежда Чипева

Най-явната война от този модел през годините винаги е била по оста имат ли право частните болници да получават пари от здравната каса, или в тях трябва да се лекуват само частни пациенти, а всички осигурени в НЗОК - само в държавните болници. Тъй като конституцията не прави разлика в собствеността, този дебат продължава с взаимни обвинения кой лекува най-тежко болните пациенти, от които се трупат загуби, като в ролята на губеща страна от това винаги влизат държавните болници. В същото време частните болници отвръщат, че и те лекуват тежко болни пациенти, въвеждат иновации, инвестират в нови сгради и апаратура само за своя сметка, докато държавата подпомага държавните болници за всичко със средства от бюджета и еврофондовете, до които частните болници нямат достъп.

Държавата е в конфликт на интереси

Най-големият собственик на лечебни заведения за болнична помощ в България е самата държава. Тя стопанисва чрез Министерството на здравеопазването 65 държавни болници, отделно от това контролира финансовите показатели на 130 общински болници и ги субсидира.

В същото време държавата определя правилата, по които тези болници получават разрешение за работа, контролира качеството и медицинската дейност чрез Изпълнителната агенция за медицински надзор и регионалните здравни инспекции към здравното министерство и чрез здравната каса, а също така и участва в определянето на лимити и цени.

Отделно от това държавата и в крайна сметка здравният министър решава в коя област може да се открие или не нова болница или отделение по направена пак от назначени от държавата комисии по здравната карта на България, която определя необходимостта от лечебни заведения. Ако няма разрешение от министъра, нова болница няма как да сключи договор със здравната каса и ще може да работи само с частни пациенти, което при платежоспособността на болните и възможността да се лекуват безплатно в държавната болница я обрича на провал.

Министерството на здравеопазването решава и на коя болница какви капиталови разходи да отпусне, а също така контролира и всички плащания над 15 хил. лв. на държавните и общинските клиники. Отново представители на държавата са в комисиите за оценка на европроекти, в които държавните и общинските болници могат да участват.

Логично като принципал на държавните болници държавата в лицето на здравното министерство назначава и техните директори и бордове. Обикновено директорите на държавни болници винаги са политически назначения на съответната партия, като има няколко "вечни", между които са досегашният директор на "Лозенец" проф. д-р Любомир Спасов (от 1998 г.), проф. д-р Генчо Начев, директор на "Св. Екатерина" (от 2006 г.), и сегашният ректор на Медицинския университет - Варна, проф. Красимир Иванов, като университетът придоби болницата "Св. Марина", която той дълго управляваше, както и Любчо Пенев, който оглавява белодробната болница в София от около 15 години.

В случая с директорите и бордовете на болниците съществуват и още няколко възможности за тяхното развитие. Директорите на болници по закон имат право не само да управляват болницата, да назначават и уволняват завеждащи клиники и целия медицински екип, да определя заплатите им, но и да оперират и преглеждат, като освен това имат право и на преподавателска дейност в медицинските университети и да оглавяват катедрите и дружествата по специалността си. Цялата тази власт поставя в пълна зависимост професионалната и преподавателската кариера на всеки в болницата, ако директорът й едновременно управлява и оглавява катедрата или пък е активен член на дружеството, което се занимава с обучението на лекари и техните специализации и участия в конгреси и конференции.

Правилата на ГЕРБ

Всеки от множеството здравни министри създаваше свои правила, според които държавните болници, които управлява, да престанат да губят, но при условие че не се провежда здравна реформа и не се закриват излишни легла или лечебни заведения.

Въпреки всички усилия обаче болниците достигнаха задлъжнялост от над 600 млн. лв.

Затова предишният здравен министър Кирил Ананиев написа стандарт за финансова дисциплина, с който да контролира какво харчи всяка болница. Правилата предполагаха, ако болницата провежда порочни обществени поръчки, работи на загуба, не отделя достатъчно средства за заплати, да може бордовете и директорите й да бъдат сменяни. Ананиев, а след него и Костадин Ангелов не уволниха нито един директор за лоши финансови резултати, нито пък заради недоволни пациенти. В случая с Ангелов ситуацията беше още по-комична, защото, преди да стане министър, той беше директор на най-задлъжнялата държавна болница. Вече министър, той беше изправен пред ситуация, в която държавната болница "Лозенец" беше източила здравната каса с надписване на фалшиви хоспитализации на хора, чиито лични данни са били взети от профилактичните прегледи, които са посетили в болницата. Ангелов, разбира се, не наказа директора за това. Нито пък за трансплантациите на органи на чужди граждани с фалшиви самоличности. Нито за пререждането в листата на чакащите за трансплантация трима българи, които още чакат орган. Всичко това разкри и направи служебният здравен министър.

През миналата година болниците за първи път от години получиха много пари. Държавата разпореди на здравната каса да плаща 85% от изработеното през първия месец на годината преди ковид на всички болници, за да поддържат готовност за лечение. Отделно от това основно с евросредства клиниките получиха средства за оборудване и заплащане за първа линия в размер на около 610 млн. лв. В момента няма никакви отчети каква апаратура е купена с тези средства, какви дарения са получили болниците и как са изразходвани, нито каква е евентуалната готовност на болниците за следващата корона вълна. Това, което е единствено ясно, е, че и до момента има болници, които получават по 85% и не могат да достигнат броя пациенти отпреди кризата, или въобще не работят, но здравната каса им плаща със здравните вноски на всички.

Това положение очевидно не може да продължава дълго. През есента вероятно предстои поредната ковид вълна, която ще трябва да бъде посрещната в сегашния вид на здравната система. Тя някак си ще отмине и вероятно много хора пак ще платят с живота си за липсата на адекватни политици и допускането на масови злоупотреби през последните години. Дългата игра ще е как здравеопазването да бъде построено отново, така че с над четирите милиарда лева годишно да се предлага много по-адекватна услуга. В следващите няколко страници ще видите мненията на няколко души, които имат идея какво трябва да се случи. Ще видите, че не само диагнозата е ясна, но и лечението. Остава само да се приложи.