Феодалите в здравната система и техните крепостни лекари

В третия по-големина български град (през лятото вероятно втори) на практика има само една болница и тя е държавна. Има и още една, много по-малка държавна, но нито един частен конкурент. Един малък кръг от хора управлява на практика цялото здравопазване във Варна. Той може и да прави всичко по-силите си да свърши работа на пациентите, но това не е нормална ситуация. Пациентите предпочитат да ходят за по-сериозни и неспешни състояния в други градове, лекарите също бягат.

Ще повторим - това не е нормална ситуация и Варна е само един от примерите. В държавните болници из цялата страна има какво ли не - търговия с органи в бившата правителствена болница, източване на здравната каса с фалшиви диагнози на пациенти, чиито данни клиниката има от профилактичен преглед, откровени кражби, довели най-старата болница в България - "Александровска" до фалит, управление, което облагодетелства обръч от фирми около държавна болница за сметка на недоволния персонал с ниски заплати вътре, анклави и откровени деспоти, династии и "вечни амбъри", начело на болниците, монопол на лекари в пенсионна възраст върху цели специалности и то не само в една-две болници, а в цялата страна; масови чистки и преселение на лекари от един град в друг и от една болница в друга, и страх на медиците да говорят. Много страх.

Това е само част от картината в болничното здравеопазване, в което през последните месеци директорите отказват да дадат на своите лекари твърда заплата от 2000 лв., а на сестрите - от 1500 лева месечно, докато в същото време те получават, да кажем, 20 пъти повече.

Това е наследството на ГЕРБ и ДПС в държавните и общинските болници. Системните им проблеми не бяха решени, а вместо това те бяха превърнати в поредните кранчета за източване на публични пари. През последните години от здравеопазването се краде в особено големи размери и напълно безнаказано. Потресаващото в тази история е не толкова самото крадене - с него уви се свикна, а това, че за да се краде, се лекува лошо и умират хора. Кражбите в здравеопазването са и убийства.

Вече една година здравната система стои почти недокосната, тъй като прокуратурата упорито си затваря очите по сигналите за случилото се, а здравните институции са така узурпирани от чиновници, верни на ГЕРБ, че всеки опит за проверка потъва. Като например в оглавяваната от един от бившите здравни министри на Бойко Борисов национална онкологична болница, от която бяха уволнени на практики всички онколози и техните екипи.

Ако погледнем здравеопазването като корупционен пазар, той е един от най-големите Фотограф : Надежда Чипева

Проблемът във всичко това е много ясен - в момента здравната система предлага услуга с много ниско качество. Ефектът от това се измерва в години човешки живот - в България се живее по-малко време, отколкото в която и да е друга държава от ЕС. Ако не се вземат мерки обаче, качеството на здравеопазването лесно ще се срине и под сегашното си дъно. Ето защо:

Държавни фирми за здраве

В България работят общо 363 болници с годишен бюджет от здравната каса 2.7 млрд. лв. От тях 65 са държавни, 130 общински, останалите - частни. Само най-големите 20 държавни болници получават около 900 млн. лв. от НЗОК годишно. Отделно от това държавните клиники получават субсидии от държавата за спешните си отделения, за реанимация, психиатрия и др. и доплащания от пациентите и застрахователите за лечение и избор на екип и т.н. През миналите ковид-години болниците получаваха средства на практика без да работят друго извън COVID-19 и спешност за големи периоди от годината, а и повечето болници на практика са приемали средно по двама пациенти с вируса на ден. (виж таблицата) Тези средства от НЗОК, държавния бюджет и еврофондовете би трябвало да са подготвили болниците за битката с вируса и в някакъв аспект да се ползват и за разплащане на дълговете. Само че излиза, че те също потъват като вода в пясъка на разпределените от директорите и началниците на клиники заплати, обществени поръчки и неизгодни контракти и болниците не са излезли по-здрави от пандемията. Според данни на "Капитал", предоставени по ЗДОИ от здравната каса, болниците са получили през миналата година 322 млн. лв. за работа в ковид-среда. 9% от лечебните заведения или средно 34 болници всеки месец са получавали повече пари за тези неблагоприятни условия на работа, отколкото за дейност, което означава, че около COVID-19 на практика не са работили изобщо или са приемали по 1-2-ма пациенти.

Поправка: МБАЛ "Силистра" е със задължения към 31.12.2020 г. от 4.3 млн. лв. На следващо място в класацията с най-големи задължения влиза столичната УМБАЛ "Св. Анна" с 8.2 млн. лв., но пък тя е без стотинка просрочени задължения. Автор : Капитал Преглед на оригинала

В случая със собствените 65 болници, държавата е в пълен конфликт на интереси.

От една страна тя е техен принципал, назначава бордовете им и контролира работата и финансовото им състояние. Най-големият собственик на болничния пазар, обаче, определя всички правила, по които се отварят и работят всички болници и отделения, одобрява медицинските стандарти, подготвя всички наредби по здравните закони, а накрая здравният министър разписва разрешителните за работа на всяка болница и клиника. Държавата има решаващата дума и за заплащането във всяка болница от здравната каса и определянето на годишния й бюджет.

Най-общо казано, ако една болница - държавна или частна - иска да си увеличи леглата, да си купи нов апарат и здравната каса да започне да плаща за него, това зависи изцяло от държавата. Тя може съвсем спокойно да откаже да заплати дейност, която вече е извършена и лечебното заведение трябва с години да я съди. Държавата може и да затвор цели отделения, а също така да откаже да се открие нова болница, защото в местната здравна карта е записала, че има достатъчно легла.

Освен това здравното министерство сключва колективен трудов договор, който определя какви да бъдат заплатите в здравния сектор.

Така, понеже работата и на най-големите частни болници зависи от държавата, която пък е най-големият единичен собственик на лечебни заведения и освен това може и да ги субсидира, реална конкуренция в сектора на практика няма.

Това не е всичко. Обикновено големите държавни болници са и университетски. Ако оставим настрана определянето на бройката студенти и субсидията за медицинския университет от държавата чрез съгласувателна процедура с образователното министерство, при която здравното министерство определя нужните бройки от лекари, сестри и акушерки, например, МЗ определя и от какви медицински специалисти има нужда по региони и издава списък на нуждите за специализации, като освен това здравното министерство определя базите за специализация.

Самите медицински университети и държавните болници към тях обикновено представляват свързани вертикални структури, в които начело стои един човек, който може да:

• е завеждащ на катедрата, която обучава лекари и след това им признава специалността;
• да е и началник на клиниката, в която се лекуват болни и се обучават студенти и специализанти;
• понякога може и да е председател на дружеството по специалността, чиито членове дават специалност на младите лекари и отговарят за обучението и участието им в академични структури и конгреси.

Тоест конкуренция няма не само между частните и държавните болници, но тя много трудно се случва и между отделните лекари. В началото на мандата на "Продължаваме промяната" се заговори за разделяне на тези длъжности между различни лекари и за мандатност, за да могат да бъдат задържани младите лекари, но това срещна твърд отпор и не се случи нищо.

Ролята на Българския лекарски съюз (БЛС) също е ключова. Това е съсловната организация на лекарите, в която, за да практикува, всеки лекар е длъжен да членува и да плаща членски внос. По закон БЛС договаря условията и цените, при които всички лекари сключат договори със здравната каса. Съюзът участва и във Висшия медицински съвет, който определя правилата за работа в здравната система, в комисиите по здравна карта, които дават становище дали има нужда от нови лечебни заведения, както и в арбитражните комисии, ако здравната каса реши да наказва лекари.

Автор : Капитал Преглед на оригинала

Така, когато в областните градове се получи така, че директорите на районната каса, РЗИ, председателят на лекарския съюз и да кажем ректорът или деканът от медицинския университет, работят в една и съща болница, обикновено целият град и всички лекари в него зависят напълно от тях. Съвсем напълно.

Логично, при липсата на напълно независими контролиращи и финансиращи институции, никой в системата не е сигурен дали държавната машина няма да се стовари с пълна сила върху главата му и че каквото и да прави, държавните болници ще получат по-добри условия за работа със здравната каса, просто по силата на това, че са държавни, а не че работят по-качествено.

Само бегъл поглед назад върху определяните от здравната каса лимити за дейност на болниците и нулевият контрол върху държавните структури, показват какво е отношението на държавата към здравния сектор.

Какъв е ефектът от това?

Той личи само от финансовите данни на държавните болници (виж таблицата). Само 30-те най-големи държавни болници през 2020 г. са получили 1.453 млрд. лв. от НЗОК (повече от половината от целия бюджет за болнична помощ), министерството и пациентите, за средно 22 хил. лекувани болни на болница, от които около 900 с COVID-19, при средна използваемост на леглата 58%, а общите им задължения към доставчици са колосалните 505.4 млн. лв. В здравния мениджмънт се приема, че за да може болница да функционира, да се развива и да плаща заплатите на персонала си, тя трябва да има използваемост на леглата минимум 75%.

Въпреки огромните средства, които отиват в държавните болници, повечето от тях са на практика в окаяно състояние - строени през миналия век, с хронично лоши битови условия и персонал с ниски заплати.

Защо в повечето случаи ефектът от вложените средства в държавните болници не е много видим, е напълно ясно. Директорите на държавни болници се назначават от министъра на здравеопазването, комисията, която одобрява бордовете по закона за публичните предприятия е също от здравното министерство, тоест - става въпрос за директни политически назначения, в досегашния случай на ГЕРБ. В повечето случаи става въпрос и за състезания със само един кандидат.

Какво прави (понякога) назначеният директор - обществени поръчки, с които облагодетелства обикновено един и същ кръг от фирми. На едните предплаща неизвършени дейности, на други - плаща пребогато на двойна и тройна цена, а към случайно класиралите се фирми се отнася жестоко (виж поръчката за изхранването на болните в УМБАЛ "Св. Марина"). В други случаи провежда процедури за милиони само с един участник или пък по неясни причини приходите на болницата не отиват за покриване на дълговете й.

Така милионите, получени от здравната каса и държавата потъват в поръчки за апаратура, лекарства и консумативи, за проекти по строителство и дигитализация и за консултантски и медийни услуги, обикновено под праговете, изисквани от Закона за обществените поръчки, за да не бъдат контролирани публично.

Според анализ на Института за правни инициативи, обществените поръчки в болниците са заредени със значителен корупционен потенциал, който е съсредоточен в проблемни практики, обособени в две основни направления - заобикаляне на ЗОП и непровеждане на обществени поръчки и залагане на дискриминационни (нагласени) условия в обществените поръчки в полза на конкретен кандидат или неравно третиране на участниците. Всичко това е масов спорт в държавните болници.

Това е важно защото става въпрос за човешки животи, които могат да зависят от един некачествен хирургичен конец, купен от директора и за изключително много пари.

Ако погледнем здравеопазването като корупционен пазар, той е един от най-големите. В топ-200 на най-големите възложители на обществени поръчки на Агенцията за обществени поръчки само през първите пет месеца на тази година са включени 44 болници. Пред обема на техните поръчки Централният орган за покупки на Министерството на финансите и Българската народна банка са просто джуджета. УМБАЛ "Св. Георги" - Пловдив само до тук е провела поръчки на стойност 146.7 млн. лв., което я нарежда на второ място в държавата след Електроенергийния системен оператор. В топ-200 на най-големите обществени поръчки с общ размер 3.879 млрд. лв., само болниците формират 1.250 млрд. лв. Отделно от това Министерството на здравеопазването, здравната каса и два медицински университета - в София и Варна са провели поръчки за общо 115 млн. лв.

Здравните феодали от една страна управлява огромни парични потоци, а от друга контролират лекарите в поверените им болници с един основен инструмент - заплатите.

Автор : Капитал Преглед на оригинала

Понеже основните заплати до момента са ниски, парите на всички във всяка болница зависят от т.нар. допълнително материално стимулиране (ДМС). Това са средствата по клинични пътеки или плащания на пациенти за избор на екип, стаи, обслужване и консумативи, "заработени" през месеца от съответната клиника. Първо, дали клиниката ще получи всичко изработено, за да го преразпределя началникът й надолу, зависи от отношенията му с директора на болницата, който може и да не му предостави нито пълната сума, нито това право. След това възнаграждението на всеки, включително и последния санитар, зависи от това каква част от него му е разпределена. Например, доскоро в Александровска един млад лекар получаваше 20 хил. лв. месечно, а масово всички останали - 1004.70 лв.

Ситуацията със заплатите има и още един ракурс. Обикновено лекарите-преподаватели избират дали в университета или в клиниката да е основният им трудов договор. Разбира се, тук има и друг проблематичен момент, за който ще стане дума по-долу - ако един лекар бъде уволнен от клиника на университетска болница, той престава да може и да преподава в университета, към който е болницата и на практика губи и двете места. "Получаването" също е правопропорционално. Например, ректорът на Медицинския университет - Варна работи в университетската болница "Св. Марина" и през 2021 г. е получил 163 893 лв. годишна заплата като ректор и още 215 996 лв. като лекар в болницата, чийто собственик е университета, на който е ректор.

Решени реално да увеличат парите на лекарите и сестрите, управляващите измъкнаха този инструмент частично от ръцете на директорите на болници и началници на клиники и от 1 август те щяха де бъдат длъжни да дават по-високи основни заплати и по-малко ДМС. Разбира се, директорите на всички болници не бяха съгласни с това.

Беше подадена жалба във Върховният административен съд, който, светкавично отмени този опит за реформа в сектора на кабинета "Кирил Петков". Това е същият съд, който седмица по-късно върна контрола над граничния пункт "Капитан Андреево" на частната фирма, която ГЕРБ беше сложил там. Това е и съдът, който следи за законността на обществените поръчки, за да е ясно за кого точно работят мнозинството от съдиите там.

Как всичко това може да се промени

Рецептата е ясна - контролът върху сектора трябва да се извършва от орган, който не е пряко подчинен на здравното министерство и в който назначенията не са политически. Това би могло да стане като по подобие на Комисията за финансов надзор или различни държавни агенции, ИАМН се изведе от шапката на здравното министерство и стане държавна и независима надзорна институция, с много високи заплати, за да бъдат привлечени добри експерти. Сегашните контролиращи болниците са непрактикуващи лекари, които лесно могат да бъдат измамени и успяват да "хванат" само непоставени подписи и непопълнени квадратчета в документацията. За качеството на лечение, за това дали пациентът наистина е излекуван срещу това, което са платили здравната каса и той самият в брой, никъде не става дума, нито пък има рейтинг на болниците и лекарите на база излекувани пациенти, липса на вътреболнични инфекции, бързо възстановяване на болните и др.

ИАМН трябва да извършват медицински контрол - лекарски грешки, надписване на лекарства, изпълнение и качество на клиничните пътеки, но по-големият проблем е финансовият контрол, който НЗОК няма капацитет да извършва - тяхната работа е насочена към заплащане, а не толкова върху контрола какво се случва в болницата. Трябва да има демонополизация на системата - това ще направи контрола ефективен, защото самите частни фондове ще бъдат заинтересовани как се харчат средствата", коментира д-р Петя Георгиева, икономист в Института за пазарна икономика. Според нея трябва да има възможност този, който плаща, да вижда резултата и да контролира управлението, като участва в борда на болницата - тогава той ще знае защо болницата е на загуба, какви са правата на директора и на началниците на клиники.

Другият много съществен момент е да се промени начинът на назначаване на изпълнителните директори на държавните болници. В момента те кандидатстват в здравното министерство с концепция за управление на болницата, която никога не става публична. Дори и в конкурса да има двама участници, комисията по избора се съобразява с желанието на здравния министър и се получават парадокси, при които мениджъри с опит се оказват на второ място след човек без никакъв опит.

"Болниците са търговски дружества, които трябва да се управляват по закона за публичните предприятия - трябва да има пряк избор на управляващите, да има мандатност, договорите да бъдат обвързани с резултатите, те са да са ясни предварително. Болниците могат да развиват собствена стопанска дейност, със свое качество, да някои болници са абсолютно неспоспобни да го правят и зависят от НЗОК", допълва д-р Георгиева.

Експертите смятат, че трябва да има пряк контрол върху обществените поръчки на болниците и то на предварителен етап

Според тях публичната собственост в България, не само болниците, трудно се управлява. "Това не е защото някой не иска и не може, а ситуацията е такава, че няма механизми на пазара да стимулират доброто управление и качеството в здравния сектор. Тук се поддържат изкуствено структури, които трябва да се запазят, а не пазарът да каже тази болница е добра, тази лоша и трябва да се затвори", заключава д-р Петя Георгиева.