40% от хората в България контролират кръвното си налягане

Доц. д-р Николай Рунев, дм, завеждащ отделението по кардиология на Клиниката по пропедевтика на вътрешните болести в УМБАЛ "Александровска"

За артериална хипертония говорим при кръвно налягане над 140/90

Артериалната хипертония и дислипидемията са сред водещите причини за остри сърдечно-съдови инциденти и смъртност. Какви са нормалните стойности на кръвно налягане?

- Имаме ясни критерии: оптимално е артериалното налягане под 120 mm Hg за систола и под 80 mm Hg за диастола, нормално: 120-129 mm Hg за систола и/или 80-84 mm Hg за диастола, високо нормално: от 130 до 139 за систола и/или 85-89 за диастола. При стойности на артериалното налягане над 140/90 mm Hg, измерени в лекарския кабинет, говорим за артериална хипертония.

Последните препоръки показват и още нещо много важно – при каква възраст на пациента да започнем лечение. При лицата на възраст от 18 до 79 г. започваме терапия при артериално налягане над 140 на 90 mm Hg, независимо от вида на придружаващите заболявания (захарен диа­бет, преживян миокарден инфаркт или инсулт). При пациентите над 80 години обаче лечение трябва да се започне при артериално налягане над 160 на 90 mm Hg.

Следва въпросът какви са прицелните стойности, т.е. до каква степен да понижим артериалното налягане. Тук отново има значение факторът възраст, като разделителната линия е 65 години. Трябва да се съобразяваме обаче и с наличието на придружаващи заболявания. Според последните препоръки таргетните стойности за пациент с артериална хипертония на възраст между 18 и 65 години, който има диабет или коронарна болест, или преживян инсулт, са: за систолата под 130, но не под 120 mm Hg (ако се понасят добре от пациента), а за диастолата между 70 и 79 mm Hg. Изключение в тази група под 65 години са пациентите с хронично бъбречно заболяване, при които препоръките са систолата да бъде малко по-висока: между 130 и 140 mm Hg. В категорията над 65 години таргетът за систола е 130-139 mm Hg, ако се толерира от пациента, а за диастола - 70-79 mm Hg. Защо се фокусираме в тези стойности? Защото данните от различни изследвания показват, че съществува J-крива, т.е. при стойности под 120 за систола и под 70 за диастола нараства рискът от сърдечно-съдово събитие (миокарден инфаркт, инсулт). Единственото изключение е при пациенти със захарен диабет и само по отношение на профилактиката на мозъчен инсулт. При тях може да се очаква намаляване на риска от инсулт и при стойности на систолното налягане под 120 mm Hg.

Подмладява ли се хипертонията?

- За съжаление, подмладява се. А това е свързано и с нарастване на честотата на затлъстяване в детска възраст. Почти всяко трето дете в България е с наднормено тегло, а около 10% от децата са със затлъстяване. Тук става въпрос не само за хранителен режим и увеличаване на двигателната активност, но и за възпитанието на децата, т.е. за ролята на семейс­твото. Институциите също трябва да бъдат ангажирани, напр. част от акциза на цигарите да се насочи за построяване на детски площадки, в училищата да има повече плодове и т.н. Често кардиолозите говорят за една формула на здравето, т. нар. телефон на здравето: 0-3-5-140-5-3-0. Какво означават тези цифри: 0 - без тютюнопушене, 3 – поне три километра на ден двигателна активност, 5 - пет порции плодове дневно, 140 е горната граница за систолното налягане за общата популация, 5 – общият холестерол, 3 – LDL-холестерол и 0 – без диабет. Има и още една препоръка – обиколка на талията за мъже под 94 см и за жени - под 80 см. Изследванията показват, че абдоминалната мастна тъкан е ендокринен орган - произвежда различни субстанции, регулиращи апетита, т.е. има пряка връзка с артериалната хипертония и развитието на инсулинова резистентност.

Какви са последствията от нелекуваното или неконтролираното артериално налягане?

- Мисля, че хората ги знаят, но си казват "няма да се случи на мен". Артериал­ната хипертония е основен рисков фактор за миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, хронично бъбречно заболяване, аортна дисекация. Особено внимание обръщаме на предсърдното мъждене като най-честата аритмия вследствие на повишено артериално налягане, която увеличава три до пет пъти риска от мозъчен инсулт с тежка инвалидизация.

Какво бихте казали на пациентите, които си мерят кръвното налягане, виждат, че е в граници, и решават да не си взимат лекарствата? Защо е важно да се започне терапия и да се спазва?

- Артериалната хипертония изисква дългогодишно лечение и проследяване. Неслучайно изтъкваме ролята на домашното измерване на артериалното налягане и на амбулаторното Холтер мониториране. Разбира се, има и сезонни вариации - напр. може в началото на лятото да се намали дозата или да се промени схемата на лечение, а през зимата отново да се върнем към обичайните дози, но всичко това трябва да става с участието на лекар. Самоволното спиране на лекарствата от страна на пациента е погрешно и може да увеличи риска от сърдечно-съдови инциденти.

Проф. д-р Арман Постаджиян, дм, завеждащ катедра "Обща медицина" в МУ - София, и началник отделение по кардиология към Клиника по кардиология, УМБАЛ "Света Анна", София

Проф. д-р Арман Постаджиян, дм,

завеждащ катедра "Обща медицина" в МУ - София, и началник отделение по кардиология към Клиника по кардиология, УМБАЛ "Света Анна", София

Човешките същества имаме нужда от твърде малко количество циркулиращ холестерол

Споменахте във вашата лекция, че повишеният холестерол не боли, какви са първите му симптоми, кога говорите за дислипидемия?

- Трябва да знаем, че това е лабораторен показател, който изследваме и който ни подпомага всъщност да оценим риска от развитие на дължащо се на атеросклерозата съдово заболяване. В действителност симптоми за повишен холестерол няма, за съжаление симптомът е самото заболяване, когато то се е развило. За­това не е случаен и фактът, че във всички европейски страни, включително и в нашата, основната идея е изследването на липидите да бъде част от рутинния скрининг на индивидите. Трябва да припомним, че българинът има профилактични прегледи, които прави при своите лични лекари, в които липидният панел е включен с изследване на общ холестерол и много важно - с определяне риска, защото няма такова нещо като нормална стойност, всъщност е важно какъв е индивидуалният риск на всеки човек. Една стойност на холестерола може да бъде висока или нормална спрямо риска на пациента.

Препоръките за прицелните стойности на LDL, лошия холестерол, които е необходимо да се постигнат при лечението, стават все по-ниски, защо това е така?

- Защото това е основният виновник за развитие на атеросклеротично съдово заболяване. Успоредно с по-детайлната оценка на риска на пациентите вече идентифицираме групи, за които приемаме, че независимо от най-добрата профилактика, която правим, имат още твърде висока честота на съдови инциденти. Поради тази причина всъщност имаме вече способността с нови технологии под формата на медикаменти или нови технологии от гледна точка на образна диагностика, да прецизираме нашите пациенти по-екзактно. Това съвсем логично води до промяна на прицелните стойности. Сега обаче искам да кажа нещо много важно. Високият холестерол не винаги автоматично означава, че човек трябва ултимативно да бъде на терапия.

В края на краищата важното нещо е да бъде отделен този с вече преживени инциденти, който подлежи на доста по-стриктни нива като вторична профилактика, от хората, които са в общата практика и имат констелация от рискови фактори. Тази констелация детайлно трябва да се прецизира и оттам насетне първо да се предложи промяна в стила на живот, което звучи просто, но реално е сложно. Трябва да се контролират всички възможни рискови фактори, включително и LDL холестерол. И вторият пункт, който ми се струва изключително важен, е, че обичайно доста късно започваме терапията. Всъщност идеята на една подобна оценка е индивидът да подлежи на модификация още от ранна възраст. Истината е, че за първична превенция на хора без преживян съдов инцидент нямаме реимбурсация на ниво НЗОК. Ние лекуваме заболяването, което е съществен проблем. А след това се учудваме когато хоспитализациите за сърдечно-съдови инциденти са константна величина в България или нарастват. Всъщност без адекватни усилия на ниво профилактика няма как крайният резултат на самото заболяване да бъде по-различен. Тоест тук трябва да се затвори кръгът между усилията на колегите да идентифицират рискови индивиди към адекватни терапевтични режими, които да бъдат прилагани при тях. Това включва комбинирана антихипертензивна терапия, включително модификация на липидите, контрол на диабета, включително промяна в начина на живот, задължително отказ от тютюнопушене, задължително разширяване на физическата активност, т.е. все комплекс мероприятия, които биха намалили целия този атеросклеротичен товар. Затова казвам, че да - холестеролът не боли, но е добър повод за оценка.

Кога трябва да се започне лечение и трябва ли да се спре терапия, ако се постигнат съответните таргетни стойности?

- Човешките същества имаме нужда от твърде малко количество циркулиращ холестерол. Истината е, че новородените, във времето, в което имат най-голяма нужда от израстване на нервната тъкан, живеят с лош холестерол между 0.2 и 0.5 милимола на литър и това е абсолютно достатъчно в периода на интензивен растеж и съзряване на нервната тъкан. Всичко останало е артефициално в контекста на съвременния ни начин на живот.

Ниските нива на холестерол трябва да бъдат достигнати и поддържани за дълъг период от време. Спазването на терапията обаче е голямо предизвикателство не само у нас, то е световен проблем. Придържането към терапията е твърде ниско. Вече не живеем във века, в който лекарят предписва медикаменти, а пациентът ги взима автоматично. Той трябва да бъде убеден в ползите от терапията и това изисква методични усилия и компетентност.

Академик проф. д-р Лъчезар Трайков,началник отделение в Клиниката по неврология на УМБАЛ "Александровска"

Академик проф. д-р Лъчезар Трайков,

началник отделение в Клиниката по неврология на УМБАЛ "Александровска"

Четенето е протективно за мозъка

Какво означава мозъчно-съдово стареене, кои са основните рискови фактори и първите му признаци?

- Мозъкът остарява по-бързо в резултат на появата на исхемична мозъчно-съдова болест, която навремето наричахме мозъчна склероза. За съжаление ние, невролозите, дълго време слагахме едва ли не знак на равенство между нея и мозъчния инсулт. След това си дадохме сметка, че е необратимо късно да чакаме инсултът да се случи, за да започнем лечение, и се ориентирахме към ранните форми. Отначало мислехме, че ранни форми са т. нар. преходни нарушения в мозъчното кръвоснабдяване или когато остро се появява един неврологичен дефицит и изчезва от само себе си в рамките на 24 часа. Оказа се, че тази теория е абсолютно погрешна. Това са редки случаи, при които почти винаги остава увреда в мозъка, има т.нар. дупка или лезия на медицински език и промените в мозъка са започнали много преди това. Тогава се ориентирахме към рисковите популации. Кои са рисковите групи? Това са пациентите с недобър контрол на артериалното налягане, недобър контрол на холестерола, недобър контрол на захарния диабет, както и злоупотребяващи с тютюнопушене и със спиртни напитки.

Всички тези фактори задължително водят до промяна на способността на мозъчните съдове да доставят кислород и глюкоза на мозъка от кръвта, да доставят храна за мозъка. И когато техният размер, техният диаметър се е стеснил поради някаква причина, независимо дали става дума за холестеролова плака или за недобър контрол на артериално налягане, резултатът е един и същ – до мозъка не достига достатъчно кислород и глюкоза. Мозъкът не се храни, а той няма депа, няма резерви. Когато намалее необходимото му количество кислород и глюкоза, в мозъка бавно и постепенно настъпват необратими промени. В началото започват да загиват нервни клетки на различни места, променя се кръвотокът, намалява оросяването. Чак 7-10 г. след това се появяват промените, които ще видим на ядрено-магнитния резонанс – загинали групи нервни клетки.

Не бива да забравяме обаче, че най-големият рисков фактор за мозъчно-съдово стареене е възрастта. След 60-годишна възраст гореизброените страдания стават изключително актуални. Дори човек да няма никаква симптоматика преди това, ние, невролозите, сме разработили скала, която показва колко нараства рискът за намаление на интелектуалния капацитет с всеки един от тези фактори – артериално налягане, холестерол, висок индекс на телесната маса, намалена физическа активност и възраст.

Какви са възможностите за превенция на стареенето на мозъка? Кои са протективните фактори и как да се предпазим?

- Видяхме едно проучване от 2016 г., според което хората, които стриктно контролират рисковите фактори и имат висок образователен ценз, са с много по-нисък риск да развият деменция. Ние изключително се доверяваме на препоръките на кардиолозите. Инфарктът и инсултът са събития, след които е късно да се започва лечение. Затова заедно с кардиолозите заставаме на позиция, че не бива да чакаме това да се случи, за да предприемем мерки. В момента, в който освен възрастта има и втори рисков фактор, който не се поддава лесно на контрол, трябва да прибегнем към използването на всички механизми, които ще подпомогнат оросяването на мозъка. Ако стриктно следваме гайдлайните на кардиолозите за рисковите фактори, имаме шанса да спрем развитието на процеса. Но така или иначе, ако съществуват рисковите фактори за мозъчно стареене - възраст 60+, високо артериално налягане и т.н., имаме много лесен начин да проверим дали се случва нещо в мозъка с помощта на невропсихологията и с един кратък тест от една минута. Често се оказва, че много хора започват с превенцията и лечението късничко. Българинът не тича при кардиолога при първото повишаване на кръвното. Той дълго време чака да му мине от само себе си. Затова често профилактиката на мозъчното стареене започва едва когато промените са сериозни, а резултатът от едноминутния тест е извън нормата. Това е контингентът, при който трябва да започне профилактика с някои от известните средства, с медикаментозна добавка към контрола на рисковите фактори. Това е и фазата, в която има смисъл да се намесим, а не да чакаме човек да получи инсулт.

Мит ли е дълголетието?

- Животът през последните 50 години се удължава непрекъснато. Или казано по друг начин, родените днес имат всички шансове да празнуват 100-ния си рожден ден. Кога? Когато на първо място държат под стриктен контрол рисковите фактори. Виждаме, че с удължаването на живота намалява броят на фаталните сърдечни събития, инсултите, онкологичните заболявания, но се увеличава броят на хората с деменция и когнитивни смущения, което означава, че мозъкът е най-ранимата структура и най-трудно намираме път за удължаване на живота му. Ясно е, че трябва да контролираме рисковите фактори; необходими са малко повече разходки, социални контакти; препоръчителни са още средиземноморска диета, както и всички форми на когнитивна стимулация - четене, креативни дейности от рода на рисуване, учене на чужди езици, свирене на инструмент, участване в театрални трупи. Всяка една креативност е протективна за мозъка.

Д-р Николай Брънзалов, заместник-председател на Българския лекарски съюз за доболничната помощ

Д-р Николай Брънзалов, заместник-председател на Българския лекарски съюз за доболничната помощ

При нарушения на паметта стареенето на мозъка е започнало

Кои са първите признаци на съдовото мозъчно стареене?

- Първите признаци са много трудно доловими. Когато пациентът или близките вече са установили, че има паметово нарушение, вече е късно. Много важно е от този момент да се следи артериалното налягане, където действително мога да кажа, че напоследък контролът е доста по-добър. За съжаление при дислипидемията и статистиките в световен мащаб показват, че не повече от 33%, една трета от пациентите, достигат таргетните нива. Изключително важно е пациентите да спазват хранително-двигателния режим, който предписваме. Специално аз ще настоявам моите колеги общопрактикуващи лекари да преминат допълнително обучение във връзка с психоневрологичния тест, който спомена акад. Трайков, имаме пълната му подкрепа, както и на неговия екип. Ние познаваме нашите пациенти от 20 години, наблюдаваме ги и сме първите, които могат да уловят изменения. Става въпрос за изключително достъпно изследване за откриване на пациенти със стареене на мозъка, което, ако бъде уловено навреме, ще икономиса на здравната каса много пари.

Превенцията е основната дейност на общопрактикуващите лекари, ние ще се притечем с радост при всеки проблем. В стратегически план България трябва да обмисли тази дума, да не я споменаваме като голяма цел, а да се предприемат реални стъпки в тази насока. Ето, при гласуването на бюджета на здравната каса всички говорят за превенция, но отново гласуват същите пропорции за извънболнична помощ.

Споменахте, че контролът на артериалното налягане е добър, така ли?

- Изследването му е част от профилактичния преглед, както и електрокардиограмата. Ние активно търсим рисковите пациенти, снемаме фамилна анамнеза, наясно сме с допълнителните рискови фактори. Самото измерване на артериалното налягане не изисква особени умения. Хората си имат апарати. Дори не говорим за пациенти с по-висока здравна култура, повечето пациенти се самодиагностицират с високо кръвно налягане и идват на лекар.

Спазват ли си след това терапията, или като се почувстват добре, спират лекарствата?

- Да, наистина, придържането към терапията е много голям проблем. Изключително важно е пациентите да спазват предписаното лечение, да не го спират на своя глава, а да търсят помощ и съвет от лекар. Част от лекарствата изискват стриктен контрол при спирането им и не могат да бъдат спрени изведнъж. Пациентите си дават сметка, че при артериалната хипертония става въпрос за масово хронично незаразно заболяване, което рефлектира и уврежда всички органи и може в следващите години да причини сърдечни и мозъчни инциденти. На конференцията намесихме и съхраняването на интелекта. И е важно пациентите да знаят, че контролът на кръвното налягане и холестерола е ключов за неговото съхраняване. В крайна сметка всички хора много добре разбират, че не е важно само да си жив, а и какво ще бъде качеството на този живот, колко ще бъдеш пълноценен.