Министърът и златната каса

Всяка добра идея обаче може да бъде опорочена в зависимост от начина, по който се реализира на практика. В съкратената изтекла версия на новата реформа дяволът също изглежда да се крие в детайлите.

На изпит без домашно

Да започнем оттам, че преди да се предложи какъвто и да е нов модел на финансиране в здравния сектор, са нужни няколко базови параметри - колко са хората, които ползват здравни услуги, какви пари са нужни и как да бъдат събирани те. И тук е един от основните проблеми - за 20 години работа на здравната каса здравните услуги не са реално остойностени, а част от тях са с цените си от далечната 1999 г. Ето и пример - НЗОК плаща еднакво за лечение на сърдечна недостатъчност, независимо дали пациентът е с подобрение или не, дали е лекуван от професор или просто е постоял в една болница и след това е препратен в друга, както и независимо дали пациентът има придружаващи заболявания или не.

Така в момента цените на медицинските услуги са на стойност, която се определя от монополната здравна каса в зависимост от събраните здравни вноски или от това дали лобито на съответната специалност е по-мощно.

Този модел влачи след себе си куп проблеми: тъй като клиничните пътеки за лечение в болница по правило не покриват истинските разходи на клиниката, болниците са мотивирани да приемат повече пациенти с по-леки диагнози, които няма причина да бъдат хоспитализирани, за да могат да покрият терапията на тежките случаи. Това изкривява крайните данни, които получава НЗОК. Отчетите за клинични пътеки, които получава, не представят реалното състояние на лекуваните пациенти, нито дават яснота дали те са наистина излекувани.

Ето защо въпреки огромните си инвестиции в информационни системи през годините държавата и до момента няма коректни данни колко са болните българи, какви придружаващи заболявания имат и от какво лечение се нуждаят, за да прогнозира поне приблизително реалните нужди от медицински услуги.

Моделът на Ананиев обаче не говори за реално остойностяване и реални регистри, което обрича в зародиш идеята. Без тях никой не би рискувал да създаде частен здравен фонд, който със събраните средства е задължен да предоставя услуги, чиято истинска стойност е неизвестна.

Кой ще плаща

Вторият въпрос е как ще се осигури равнопоставеност между различните осигурени. Реално здравни вноски внасят 1.7 млн. души, работещи в частния сектор и самоосигуряващи се, а към това число се добавят и около 200 хил. държавни служители, армията, полицията, съдебната система, чиито вноски покрива държавата.

Отделно от това държавата плаща непълни здравни вноски на двете групи, които потребяват най-много здравни услуги – 2.6 млн. пенсионери и 1.3 млн. деца. Тя покрива и здравните вноски на още 330 хил. души – майки, студенти и безработни. Отделно от всичко това 1.3 млн. души в България са без здравни осигуровки и за 800 хил. от тях няма данни дали са в чужбина и защо не се осигуряват.

Вероятно заради факта, че в момента парите за здраве се използват на солидарен принцип - образно казано, от вноските на здравите и работещи се финансира лечението на пенсионерите и децата, се предлага вноските да продължат да се събират, както и в момента, от Националната агенция за приходите. След това те ще се разпределят към частните и държавния фонд по формула, определена от КФН. Според формулата фондовете ще получават осреднена вноска за всеки, записан при тях. От първоначалния текст не е ясно дали тя ще се изчислява за всеки фонд, или ще е за цялата система. Но първият вариант е по-вероятният, тъй като пък фондовете трябва да формират гаранционен и резервен фонд.

Тъй като държавата внася доста по-малко от реално дължимите от нея вноски за 4.5 млн. души, тази средна сума също няма как да е реалистична. Проектът на Ананиев не говори и за този проблем, но загатва, че ще бъде оптимизиран основният пакет медицински услуги, които държавната и частните здравни каси ще покриват. Намаляването на основния пакет ще бъде непопулярно политическо решение, от което здравното министерство всякак се опитва да избяга. Преди време ведомството беше изчислило, че здравната каса може да поеме плащането само на най-евтините здравни услуги, а оттам нататък всяко лечение се поема от частни фондове срещу минимална допълнителна месечна вноска от 12 лв. Това се прие като абдикация на държавата от лечението на най-тежко болните пациенти и срещна съпротива от всички страни. Сега отново няма отговор на въпроса как да бъде намалено или премахнато доплащането за здраве от джоба при същата здравна вноска, както и кой ще плаща за най-тежко болните.

И малко монопол за разкош

Двустълбов здравен модел е възможен на практика. Пример е Холандия – европейската държава, в която традиционно жителите са най-доволни от медицинските услуги, които получават. Разликата с България обаче е, че там всички фондове и лечебни заведения са частна собственост и няма привилегировани държавна здравна каса и държавни болници.

Тук в модела на Ананиев частните осигурители няма да имат право да притежават лечебни заведения, докато за държавата няма такова ограничение. В същото време те ще трябва да осигурят здравна услуга за всеки, който се е записал при тях. Така в някои части на страната частният фонд ще изпадне в ситуация да трябва да сключи договор с местния регионален монополист – държавната болница. Тя обаче е собственост на здравното министерство, управителят й се назначава от здравния министър и клиниките се управляват по единен финансов стандарт, разписан от същия този министър.

Краткият текст, че фондовете трябва да имат национално покритие, се тълкува от анализаторите в сектора като задължение за договор с болница в съответния район. Това обаче ще е ограничаващо: ако на частния фонд не му харесват цените и условията в болницата в Търговище например, той няма да има право да измисли алтернатива - например да изгради собствена клиника или да регистрира частна спешна помощ с 10 линейки и да кара пациентите в съседните Варна или Шумен.

Това ще продължи да поддържа на системи огромната и рушаща се медицинска инфраструктура, вместо да позволи конкуренцията да я оздрави.

Добра идея, но не по този начин

Калоян Стайков, икономист в Института за пазарна икономика

Демонополизацията на здравната каса е принципно добра идея, въпросът е как се прави. Ако бъде направена по начина, по който се предлага в момента, монополът на здравната каса няма да бъде разрушен. Здравната каса в момента е в привилегировано положение, а според проекта, ако не си изберат частен фонд, пациентите ще бъдат служебно разпределени в НЗОК. Повечето хора не са активни в избора си и ще се получи служебно разпределение, както при пенсионните фондове. Това ще промени принципа на конкуренция, тъй като частните фондове няма да имат достъп до клиенти.

Според проекта, когато частният фонд изпитва финансови затруднения, той трябва да се справя сам, а когато здравната каса има дефицит, зад нея ще бъде държавният бюджет. По същия начин, по който сега държавата не допуска болниците да фалират, можем да си представим какво ще стане, ако бъде заплашена касата.

Предвидено е всеки фонд сам да договаря количество, качество и обем на здравноосигурените. Ако държавната здравна каса остане най-големият фонд, логично, държавата ще получи по-добри условия за държавните болници, защото се договаря сама със себе си, а това автоматично ще изкриви процеса на договаряне и конкуренцията.