Академик проф. д-р Иван Миланов: Тежките пристъпи на мигрена увреждат необратимо мозъка

Колко често срещана е мигрената и как протича?

Тежките случаи на мигрена се срещат при 2% от населението, като по-често са разпространени сред жените, отколкото сред мъжете. Пациентите имат средно месечно 4 пристъпа на мигрена, придружени с остра болка в главата, гадене, повръщане и пълна нетрудоспособност. Всеки пристъп води от 2 до 4 дни неработоспособност, което значи средно 8 - 15 дни в месеца. През това време пациентът лежи вкъщи на тихо и тъмно, повръща, което води до дехидратация, защото повръщането не се повлиява почти от нищо и се налага понякога тези пациенти да бъдат хоспитализирани, за да им се вливат течности, да се рехидратират.

Тежката мигрена ти обърква целия живот. Дори не можем да говорим за качество на живот. Ние смятаме 4 дни пълна неработоспособност, но реално става въпрос за много повече дни, в които пациентите не се чувстват комфортно, защото след пристъпа има един период, в който са отпаднали. С превръщането на епизодичната мигрена в хронична главоболието продължава 15 дена в месеца и ако 8 дни са тежки, а останалите - не, главоболието съществува и напълно нарушава ритъма на работа и живот на пациента.

Защо трябва да се лекува мигрената, каква е приликата между нея и епилепсията при влиянието им върху мозъка като цяло?

Всеки пристъп нанася вреда върху мозъка поради влошаването на кръвоснабдяването му. Причината да лекуваме епилепсията не е, че в момента пациентът ще получи един гърч, а заради това, че този гърч ще му увреди мозъка. При мигрената е същото - много хора не си дават сметка, че всеки пристъп на мигрена, особено тежък пристъп на мигрена, води до увреждане на мозъка. Показах на конференцията изследване с магнитен резонанс и едни бели петънца, които се образуват в мозъка. Те са резултат от влошеното му кръвоснабдяване по време на пристъп, който продължава 24 - 48 часа, и представляват невъзвратимо увреждане. Мигрената и епилепсията си приличат по своята патогенеза, защото и в двата случая става дума за нарушение на едни канали, които осъществяват регулиране на електрическата активност на неврона. Само при епилепсията те са разположени в една област на мозъка, при мигрена - в друга област на мозъка.

Трябва да отбележим, че дълготрайната мигрена води след години до превръщане на епизодичната мигрена в хронична, която трудно се подава на лечение.

Как се лекува мигрената?

Лечението на пристъп на мигрена през последните 10 - 15 години се провежда с медикаменти от групата на т.нар. триптани. Те са медикаменти, които действат на серотониновите рецептори, повлияват пристъпа само ако е в резултат от мигрена, те не повлияват друго главоболие и са навлезли в клиничната практика. Повечето от тях са генерици, т.е. не са скъпи медикаменти. Пациентите биха могли да си ги използват. Ключовото е, че за лечение на пристъпи не бива да се използват аналгетици, тъй като е доказано отдавна, че аналгетиците усложняват мигрената и допринасят за превръщането й в хронична. Така че триптаните са класика в жанра.

Преди 5-6 години се установи, че съществува един невромедиатор, наречен калцитонин генно свързан пептид, който се отделя по време на пристъп от мигрена. Това беше откритие и след него започнаха да се създават терапии за лечение на мигренен пристъп и за профилактика на мигрената, които блокират този пептид или пък блокират рецепторите, към които той е насочен. Най-напред се създадоха такива медикаменти за профилактика на мигрената. Те са моноклонални антитела, които се свързват, както казах, или с рецептора, или със самия невромедиатор и по този начин намаляват честотата на пристъпите.

Могат ли да я намалят до нула?

Много рядко, но има такива случаи, разбира се. Но като говорим за до нула, възможно е в един месец пристъпите да са нула, но в следващия да има. В общи линии не можем да кажем, че пациентът напълно ще се излекува, но неговите пристъпи ще намалеят по честота и ще намалеят по сила. Много е важно и колко е силен пристъпът. Има много тежки пристъпи, придружени с повръщане, заради които пациентите влизат в болница, защото се дехидратират. Има, разбира се, по-леки пристъпи. Тези медикаменти навлязоха в клиничната практика в Европа през последните две години, като първоначално тяхното приложение беше само за хроничната мигрена. Сега вече разшириха показанията им и за профилактика на епизодичната мигрена. Едното от тях беше регистрирано в България за кратко, само че лечението с него се оказа скъпо и то отпадна от пазара, тъй като курсът струваше 1300 лева месечно - става въпрос за инжекция, която се поставя един път месечно. Доколкото знам, наши пациенти пътуват до Сърбия и си го купуват оттам.

За пръв път през миналата година беше създаден още по-нов клас медикаменти, наречени гепанти, които всъщност са малки молекули, действащи по същия начин върху калцитонин генно свързания пептид. Тъй като те са т.нар. малки молекули, те вече могат да се взимат през устата. В момента в България има такъв медикамент. Той е много интересен, защото е първият медикамент, който може да се използва както за лечение на пристъп, така и за профилактика. Получава се така - пациентът го пие през ден, което означава 15 дни от месеца по една таблетчица. Ако получи пристъп в ден, в който не му се пада да пие медикамента, има право да си вземе допълнително таблетчица. Предварителните данни от пациентите са изключително добри. Казвам предварителните, защото не много пациенти си позволяват да го ползват.

Това се получава, защото здравната каса не покрива лечението на тежка мигрена. По време на конференцията оттам споменаха, че трябва да се промени наредбата за заболяванията, които НЗОК покрива, за да могат да обсъждат критерии кои пациенти трябва да го получат. Какво може да се направи, за да престане страданието на толкова много хора?

От касата са прави в това си искане. От дружеството им написахме писмо по въпроса и те ни отговориха, че наредбата включва един критерий и той е, че заболяването трябва да води до смъртен изход, и както споменаха - това е едно много остаряло изискване и ако реимбурсираме само медикаменти за заболявания, които водят до смъртен изход, някак не ми изглежда много прилично даже да го кажем. А какво правим с останалите пациенти, които страдат и не стигат непосредствено до смъртен изход? Ние трябва да ги лекуваме.

Как би могла да се направи диференциация кои типове мигрена да бъдат лекувани?

По време на конференцията се върнах назад във времето, когато започнах своята кариера като общопрактикуващ лекар. Не е работа на общопрактикуващия лекар да познае какъв вид е главоболието. Аз знам какво съм знаел за главоболието тогава - нищо. Всеки си има домейна, в който работи. Дори не всички невролози са компетентни. Преди години бяхме качили на сайта на дружеството една карта, на която бяхме указали кабинети, които работят с главоболие в държавни или частни болници. Дружеството непрекъснато провежда обучение на невролози по темата. Имаме много опитни колеги, но не всеки невролог се занимава с главоболие. Ако се стигне до реимбурсация на медикаменти за мигрена, те няма да могат да бъдат изписвани от всеки невролог, както и досега скъпите медикаменти ще се изписват от комисии в няколко болници в страната, в които работят компетентни специалисти. Това е пътят, както имаме центрове за лечение на множествена склероза, центрове за Паркинсонова болест и т.н. В тези центрове работят много отговорни лекари, които никога не биха си позволили да изписват лекарства, без да са сигурни какво е главоболието. Още повече че тези пациенти обикновено се наблюдават и хоспитализират в същите тези центрове. Няма място за злоупотреби при такава организация.

За съжаление, ние не можем в момента да изчислим точно колко хоспитализации има поради тежка мигрена, защото няма такава клинична пътека и болните се хоспитализират с други диагнози. Години наред сме предлагали да има пътека за тежко главоболие и сега сме без ясна статистика колко пациенти постъпват поради тежки пристъпи на мигрена.