Болниците леко оздравяват

Откъде идват милионите

Основните приходи на болниците са от работа по клинични пътеки по договор със здравната каса. Дори и да искат да приемат повече пациенти от лекуваните при тях обаче, те са ограничени с лимит, наложен от НЗОК. Самите клинични пътеки в по-голямата си част не са увеличавани от повече от 10 години и не отразяват нито необходимите консумативи и лекарства за пациентите, нито сложността на операцията или боледуването, нито пък заплатите на медицинския екип и разходите на болницата.

Приходите от НЗОК формират средно 80% от приходите на всяка болница – държавна или частна. Най-голяма сума приходи извън касата има "Аджибадем Сити клиник болница Токуда", която отчита 25 млн. лв. допълнителни постъпления. Но все още повечето болници, особено по-малките провинциални клиники, са напълно зависими от здравната каса, тъй като почти нямат доплащания. Клиниките имат плащания и от здравното министерство за преглед и лечение на спешни пациенти.

Голямо перо от приходите на болниците, които предлагат химиотерапия, с което те попадат в топ 30, са онкомедикаментите, които касата заплаща и директно се прилагат на пациентите. През миналата година здравната каса е платила 416 млн. лв. за онколекарства на 41 лечебни заведения. Има болници, при които приходите от здравната каса от лекарства са два пъти по-големи от тези от клинични пътеки – например една трета от приходите на втората по големина болница в България – варненската "Св. Марина" представляват онкомедикаментите. Комплексният онкологичен център – Пловдив пък е получил 15.3 млн. лв. по клинични пътеки и 36 млн. лв. за лекарства, а частната "Сердика" в София е с 10 млн. лв. от касата за работа по клинични пътеки и 20.7 млн. лв. за онкомедикаменти.

Другите два източника на приходи за болниците са доплащанията от пациенти лично в брой или чрез застрахователни фондове. Плащанията за избор на екип и на лекуващ лекар са ограничени от наредба на здравното министерство и те могат да са най-много 900 лв. за екип и 500 лв. за лекар. Отделно от това болниците могат да събират допълнително средства за услуги и консумативи, които не се покриват от здравната каса.

Всички болници имат ценоразписи, като според тях те могат да искат от пациентите доплащане за най-различни услуги - единична стая, пране и смяна на чаршафи, сестрински пост, санитарни грижи, съхранение на багаж, допълнителни изследвания, храна, почти задължително за раждане, дори включително и за това болницата да подготви документ за дължимата сума от пациента. От тази година клиниките са длъжни да публикуват ценоразписа си на сайтовете си, в самата болница и в регистър в здравното министерство, за да могат пациентите да се ориентират. Тези доплащания в по-голямата си част са в брой и по-рядко от допълнителни доброволни здравни застраховки. Плащанията към болници от застрахователи са под 100 млн. лв. през миналата година, което на фона на приходите им от над 1.5 млрд. лв. е много малка сума. Отделни разбивка по приходи от плащания, здравната каса, здравното министерство и дарения за топ 30 липсва.

През миналата година инвестициите на фармацевтичните компании в клинични изпитвания в България са били около 150 млн. лв., като част от тях са за заплащане на болницата за самото провеждане и изследванията на пациентите, както и за хонорари на медицинските екипи.

В приходите на болниците много малко на брой са чисто частните пациенти – български или чужди граждани, както и неосигурените, които плащат в брой за лечението си. Лекуваните чужденци като цяло са малко на брой, особено в държавните болници - например "Пирогов" има само 85 чуждестранни пациенти според отчета му, но пък те са донесли приход от близо 370 хил. лв.

Кои са най-големите

По традиция най-голямата като капацитет и заплатена дейност единична болница е "Св. Георги" в Пловдив, следвана от варненската "Св. Марина". В класацията на 30-те най-големи болници има девет частни, като с най-големи приходи е едната софийска болница от групата "Аджибадем Сити клиник" - "Токуда", следвана от "Адижибадем", която обединява две болници в София – кардиологична и онкологична. На пето място е първата по приходи държавна болница в София - "Пирогов".

Ако се пресметнат приходите на болниците, чийто мажоритарен собственик не е държавата, на първо място по приходи с четири болници и медицински центъра би се класирала групата "Аджибадем", която е основно собственост на едноименния турски холдинг, чийто мажоритарен акционер е малайзийският държавен инвестиционен фонд Khazanah Nasional Berhad чрез две свои компании. Механично събраните приходи на българските болници и поликлиники под шапката на групата са 225.7 млн. лв.

Следва веригата от шест болници и медицински центрове в национален мащаб "Булфарма", собственост на д-р Михаил Тиков, която през миналата година има общо приходи от здравни услуги в размер на 194.5 млн. лв. С най-голям оборот и брой пациенти в групата са болниците "Софиямед" и "Пълмед", като пловдивското дружество отчита и най-висок марж на печалбата в топ 30.

Най-големи са загубите, натрупани от частната "Уни хоспитал" в Панагюрище - над 15 млн. лв., като причината според болницата е, че НЗОК не е възстановила напълно разходите за лечение на пациентите им.

Въпреки че е намалила тройно загубата си от предишни години, софийската "Пирогов" е нагледен пример как в здравния сектор се трупат минуси въпреки усилията на болничния мениджмънт. Министерството на здравеопазването е заплащало средно 33 лв. на преминал пациент в спешните отделения и през миналата година Пирогов е получил сумата от 4 млн. лв. за всички над 185 хил. преминали пациенти. Себестойността на процедурите им само по диагностика, без в това да бъде включен лекарският труд, е около 65 лв. Само тежките случаи от линейките, които са средно 20 всеки ден от годината, многократно надхвърлят тази сума. Въпреки това директорът проф. д-р Асен Балтов е доволен, че субсидията за спешните случаи е увеличена от здравното министерство и разликата между себестойността и плащането намалява. Проблемът е, че същата сума получава всяко спешно отделение във всяка болница в страната, макар там да не се извършват толкова високоспециализирани изследвания, както в Пирогов.

Какво става в най-големите болници

УМБАЛ "Св. Георги" - Пловдив

През 2018 г. лечебното заведение, което обслужва цяла Южна България, има почти 80 хил. хоспитализации, като този обем е сходен с предходната година.

"Трудно е да се говори за увеличаване на обема на дейността поради простата причина, че УМБАЛ "Свети Георги" разполага с фиксиран от НЗОК бюджет за болнична помощ, който няма как да бъде надхвърлен. Но и при тези условия сме създали необходимата организация за оптимално разпределение на бюджета ни по звена, формира се лист за планов прием и т.н.", коментира проф. д-р Карен Джамбазов, изпълнителен директор на болницата.

Сегашното ръководство заварва клиниката през 2010 г. в много тежко финансово състояние. Оттогава то успява да стопи минусите и да инвестира 72 млн. лв. в обновяване на инфраструктурата и апаратурата на болницата, като 40 млн. от тях са собствени средства на болницата. Останалите са спечелени проекти по оперативни и донорски програми, като през последните две години вече няма програми, по които болницата да кандидатства.

През миналата година в болницата за първи път е извършено лечение с кибернож на пациенти с онокологични заболявания в подвижни органи (черен и бял дроб, простата и др.). Заработва и първи за Южна България мозъчносъдов център за лечение на инсулти. На територията на болницата започва работа и осемместна барокамера.

Проф. д-р Карен Джамбазов, изпълнителен директор на УМБАЛ "Св. Георги Пловдив":

Пазарът все още не определя кой е по-добър

В публичното пространство преобладава мнението, че сега действащият модел има недостатъци, неслучайно и Министерството на здравеопазването предложи варианти на нови модели. Слабостите на настоящия модел са очевидни. Първата е типовото заплащане, т.е. независимо от тежестта на заболяването и положените за пациента грижи се заплаща една и съща сума. Това автоматично прави по-тежките случаи икономически неефективни, а по-леките – по-желани. Вторият слаб момент е, че ние на практика не работим в свободен пазар, в който по-добрите болници, които оказват по-качествена медицинска грижа, да имат по-голям брой пациенти и по-добри финансови резултати. Ние работим в условия на бюджетиране. Системата е тромава, затова не пазарът определя кой е по-добър. Трябва да се въведе диференцирано заплащане за различните типове пациенти. Винаги ще има по-тежки и по-леки случаи, но ако за тях се заплаща по различен начин, би имало икономически смисъл да се лекуват пациенти в по-тежко състояние. Тогава няма да се стига до прехвърлянето на такива пациенти към големите държавни болници като УМБАЛ "Свети Георги", а и би имало удовлетворение от поемането на тежки случаи.

УМБАЛ "Света Марина" - Варна

"Света Марина" е най-големият университетски болничен комплекс в Източна България, разполага с 1480 легла. През последните години пациентите й непрекъснато се увеличават, като през 2018 г. са 56 хил., което в сравнение с 2017 г. е с 2778 повече. В поликлиничното й звено са прегледани 74 671 души, което е ръст от близо 10% в сравнение с предишната година. В "Св. Марина" работят 2030 лекари, медицински сестри и др. Средната брутна работна заплата на лекар в болницата е 3224 лв., на специалист по здравни грижи - 1529 лв., а на здравен асистент - 998 лв.

През последната година болницата е купила специален генератор за диагностика на рак, въвела е система за диагностика на карцином на просатата, купила е последно поколение оборудване за кардиологични интервенции и най-новия вид мамограф. В клиниката по ушни, носни и гърлени болести е въведен щадящ ултразвуков скалпел, който е единствен в България.

Отделно от това Варненският медицински университет, който е собственик и на болницата, е инвестирал общо 11 млн. лв. във варненските клиники през 2018 г., като 7 млн. от тях са в "Св. Марина".

Проф. д-р Валентин Игнатов, изпълнителен директор на УМБАЛ "Св. Марина": Трябва да има по-голям ресурс за големите болници

Реформата в здравеопазването налага прилагане на дейности, които позволяват намаляване на разходите на лечебното заведение и поддържане на добра възвращаемост на инвестираните средства. Необходимо е въвеждане на по-голям финансов ресурс за университетските болници, респективно и за "големите" болници, обслужващи най-тежките случаи, при които са необходими провеждане на високотехнологични методи за диагностика и лечение. Независимо дали медицинските дейности ще се финансират от държавната каса или от частни здравни фондове, би трябвало да бъде осигурено качество и безопасност на медицинската дейност.

МБАЛ "Аджибадем Сити клиник болница Токуда" - София

През 2018 г. през медицинския център на болницата са преминали над 318 хил. пациенти, което е ръст с 8% в сравнение с 2017 г., а в болницата увеличението е с 12% до 43 хил. Най-големи ръстове има в областта на майчиното и детското здраве – ръст от 44% в преминалите през АГ отделение, 31% ръст в ражданията и 22% повече в отделението по неонатология, 61% е ръстът при лечението на онкологични заболявания. От миналата година болницата е единствената в страната, която прилага роботизирана хирургия за възможно най-прецизни операции с робота DaVinci в четири направления на медицината – гръдна хирургия, коремна хирургия, урология и гинекология. През 2018 г. болницата е инвестирала 2.5 млн. лв. в нова лаборатория за диагностика и лечение на сърцето.

Групата "Аджибадем Сити клиник" можеше и да има нов собственик след опит за продажба миналата година, но акционерите се отказаха и обявиха тригодишен план за поетапното й обновяване.

Д-р Венелина Милева, изпълнителен директор на "Аджибадем Сити клиник Болница Токуда": Тристълбов модел като при пенсионното осигуряване би работил най-добре

Моделът, предложен неотдавна от здравното министерство, остави много повече въпроси, отколкото отговори. Беше предложен здравен модел с реално отпадане на социалната му същност – това, което и до момента беше заложено като идея за реформа. И се лансира някак си изненадващо впускане в напълно конкурентен модел. Преди година касата запазваше сегашния си статут, а другите застрахователи просто надграждаха модела. Сега НЗОК следва да бъде на равни начала с останалите дружества, но пък ако някой е недоволен от дружеството си, може да се върне към държавната каса. Не стана ясно дали НЗОК остава като стожер в социалния модел, а другите дружества ще бъдат превърнати в осигурители, или напротив – всички стартират наравно.

Ще съумеят ли застрахователите да се лицензират и да избират с кого да сключат договори - като пациенти и като лечебни заведения? Дали един пациент, застрахован/осигурен в дадено дружество, ще може да избира само от лечебните заведения, с които това дружество е в договорни отношения? Това означава, че свободата на избор, която в настоящия модел е гарантирана, с тази идея вече е компрометирана.

Смятаме, че тристълбов модел, изграден по подобен начин като при пенсионно осигуряване, би бил най-работещ на този етап.

УМБАЛ "Аджибадем Сити клиник"

През 2018 г. през болниците са преминали 120 хил. пациенти - 63 хил. в Сърдечно-съдовия център и 57 хил. в Онкологичния. Ръстът им е 5.7% спрямо 2017 г.

"Ние сме ограничени от пространствени възможности и рестрикции от страна на НЗОК, за да увеличаваме дейността. Една болница като Сърдечно-съдов център, която е изключителна търсена от пациентите - поради административни уредби и стандарти, не се развива. И може би това е необходимо на някого, за да може да останат пациенти и за други лечебни заведения. Най-високата смъртност в България в момента е вследствие на сърдечно-съдови заболявания, на второ място се нареждат пациентите с онкологични заболявания.

Неразбираемо е това намесване в желанието на пациентите да потърсят помощ в две от най-добрите болници за лечение на тези заболявания, които са и единствените, акредитирани по JCI (американски стандарт за качество на болничното лечение - бел.авт.) и сертифицирани с най-високо качество на медицинската услуга", коментира Андрей Марков, управител на болницата. Той отбелязва, че през миналата година нововъведенията в болницата са свързавни с бекръвните практики в кардиологията, ново образно изследване за рак на простата, което от три години е наложено като златен стандарт в Европа, нови методи на лечение на рак и др.

Андрей Марков, управител на УМБАЛ "Аджибадем Сити клиник": Не е нормално държавата да решава къде да се лекуват хората

Задължително трябва се промени системата. Ние не можем да продължаваме повече да работим в ситуация, в която е нарушен основно солидарният модел на българските пациенти. В момента се налага да плащат онези, които са тежко болни и не могат да работят. Поради това, че не могат да рсботят, нямат високи доходи, а се налага да доплащат значително за скъпи импланти и медицински изделия, за които НЗОК осигурява средства и често са животоспасяващи. Това не бива да продължава. От която и да е гледна точка промяната в модела е задължителна. И колкото по-скоро, токова по-добре за българските граждани. Митът, че, видите ли, ще се налага да се отделят повече средства, не е верен. В момента пациенти, които не са застраховани, често са поставени в ситуация на кешови доплащания, без да могат да си ги позволят. Това е нещо, което се налага постоянно и не е добре.

Средата не е достатъчно конкурентна поради намесата на държавата. Не е нормално държавата да се намесва в решенето на пациентите къде и как да бъдат лекувани. Правото на пациента е да избира своето лечебно заведение и парите да следват пациента. В момента чиновниците в държавата се опитват да преразпределят публичните средства и да ги насочват там, където имат интерес по неясни субективни критерии.

УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов"

Миналата година през болницата са преминали 185 хил. пациенти, като над 136 хил. от тях са спешни. В числото на прегледаните влизат и 10 500 неосигурени за здраве и 53 хил. деца. Според статистиката на спешната болница средно на денонощие в спешния кабинет минават на преглед поне 100 деца. В самата болница са лекувани 48 300 души, като от тях 9 хил. са деца.

"Пирогов" успява да пречупи тенденцията приходите й да намаляват и се превръща в една от най-бързорастящите болници с ръст на приходите около 10% и спад на просрочените задължения. Причината за това са големите инвестиции в обновяване на болницата, които предприе сегашното ръководство. "Пирогов е болница, която е комплекс от 10 сгради, а не с един висок корпус. Категорично мога да кажа, че вече предлагаме условията, които и останалите болници – били те частни или държавни. Макар че ние не търсим конкуренция с тях, тъй като обслужваме т.нар. модул на спешните пациенти, 85% от хоспитализираните при нас са именно спешни пациенти. Ние сме изключително силни в травматологията, неврохирургията, спешната хирургия, детските отделения, детската урология, токсикология, изгарянията са клиники без алтернатива не само в София, но и в България", казва проф. д-р Асен Балтов, изпълнителен директор на дружеството. И допълва, че увеличената дейност в резултат на преструктурирането на болницата през миналата година е довела логично до по-голям брой преминали пациенти, повече приходи и по-високи възнаграждения.

"Кешовите плащания са се увеличи – ако през 2017 г. сме получавали месечно по 200 хил. лв. за избор на екип, избор на лекар, консултации и ВИП-стаи, през 2018 г. това число нараства на 400 хил. лв.", отбелязва проф. Балтов.

Заради поддъжането на 13 екипа за спешни случаи и 24-часово дежурство Пирогов е болницата с втория по численост персонал в топ 30 след пловдивската "Св. Георги". Само в спешното отделение работят 440 души, което по принцип е екип за цяла отделна болница.

Проф. д-р Асен Балтов, изпълнителен директор на УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов": 8% здравна вноска е недостатъчна

Оценявам като много положително търсенето на възможност да влязат повече пари в системата, което здравното министерство предлага в новия модел. Вярвам, че това е правилната посока и намирам като задължително условие остойностяването и на медицинския труд. За мен 8% здравна вноска е недостатъчна, дори в Германия не могат да си позволят по-ниска осигуровка от 14.6%.

Мораториумът за откриване на нови лечебни заведения за мен е правилен, тъй като трябва да намалее броят на болниците, които не могат да осигурят комплексно лечение на пациентите, но пък спомагат за разпиляването на публичния ресурс на здравната каса.