Д-р Асен Келчев: Съхраняването на аортната клапа чрез аортна пластика е моя отдавнашна мечта

Как се открива това състояние?

С рутинна ехокардиография, при която се обръща внимание върху аортната клапа, нейната морфология, дали има стеснение, дали има отклонение на кръвотока през нея, или има инсуфициенция, т.е. тя не се затваря добре и кръвта се връща в сърцето.

Как се чувства един такъв пациент?

Пациентите с аортна клапна болест изявяват симптоми на сърдечна недостатъчност, като в началния стадий, особено при аортна инсуфициенция, могат да имат сърцебиене. Водещ симптом е сърдечната недостатъчност, лесната уморяемост, ограничаването на физическия капацитет. Ако става въпрос за чисто аортна инсуфициенция, т.е. недобро затваряне на аортната клапа, и пациентът е подходящ за реконструктивна операция на аортната клапа, според световните препоръки такива пациенти трябва да се насочват към център, в който тези операции се извършват рутинно. За съжаление в момента в България няма такъв център. Ние започнахме програма, която стартира миналия септември. Събираме по 4-5 пациенти не само с бикуспидна аортна клапа, с аортна инсуфициенция, а и такива с аневризма на корена на аортата и съхранена аортна клапа, подходящи за извършване на операцията на Тайрън Дейвид. Проф. Де Паулис ще гостува в България отново през декември, двамата заедно извършваме тези операции. Бидейки толкова сложна, оперативната интервенция има редици специфики, които доста трудно се овладяват, и с колегите се обучаваме на курсовете за реконструктивна операция, които се предлагат от Европейската асоциация по кардиоторакална хирургия. До октомври проф. Де Паулис беше президент на асоциацията. Ние сме изключително отговорни към здравето на пациенти и избрахме да го поканим като един от стожерите на аортната клапна реконструктивна хирургия в Европа. Благодарение на неговия опит ние осигуряваме адекватна оперативна интервенция с резултат, съобразен с европейските стандарти.

Какво е предимството да се използва собствената клапа пред изкуствената?

Предимствата са много. Най-важното от тях е, че става въпрос за млади хора, на възраст под 50 години, при бикуспидната аорта, дори в третата декада от живота. Механичната клапна протеза изисква доживотен прием на антикоагулант. Това е лекарство, което разрежда кръвта и тя се съсирва между 2.5-3.5 пъти по-бавно, отколкото на неприемащ такова лекарство индивид. Приемът на това лекарство всекидневно припомня на пациентите, че нещо в тях е различно и че все пак са болни. Освен това на пациенти с изкуствена клапа не се препоръчва активен спорт, да карат ски, колело и др., за да не паднат, да получат травма и кръвоизлив. От тази гледна точка собствената клапа на пациента му осигурява едно добро качество на живот, абсолютно същото като на всеки човек на тази възраст.

Другото предимство е, че непоставянето на изкуствена клапа намалява риска от т.нар. протезен ендокардит, който е едно от най-тежките усложнения на клапната хирургия.

Третото предимство е липсата на възможност за образуване на микроскопични тромби около клапата, които, отнесени от кръвотока, попадат на различни места, често и в мозъка. Има проучвания, които доказват, че механичната клапна протеза е свързана с микроемболии в мозъка, понижен когнитивен статус и с времето когнитивен дефицит (на памет, реч, внимание).

Затова в нашия център се съсредоточаваме върху реконструктивната клапна хирургия не само на аортната клапа, но и на митралната клапа. Използваме съвременни, модерни техники с имплантиране на нови хорди, с различни резекционни методики по отношение на засегнатия сегмент от митралната клапа. Смея да кажа, че през последната година процентът на митрални клапни пластики доближава средния европейски, като нашата цел е да достигнем максималния публикуван в литературата процент на запазени митрални клапи. Благодарение на това ние със сигурност ще можем да се наречем модерен, прогресивен и задоволяващ съвременните медицински изисквания клапен център не само в България, но и на Балканския полуостров.

Може ли да направите сравнение между класическата кардиохирургия и миниинвазивните методи или всеки си има своето предимство при различен проблем?

Точно така, всеки метод има своето място в кардиохирургичната практика. Всеки пациент има нужда от различна операция и рискът от нея е индивидуален. Нашата цел е да оперираме пациента по възможно най-добрия начин, той да има възможно най-ниския риск от усложнения, свързани с процедурата, в това число и смъртност, като дадем на пациента отлична дългосрочна прогноза, съобразена с всички съвременни изисквания на кардиохирургичната помощ. И ако това нещо може да стане през минимален разрез, ние го правим. Но подлагането на риск на живота на пациента заради малкия разрез е в разрез в моите разбирания за медицина.

Тоест не виждате бъдещето в миниинвазивните кардиохирургични техники?

Напротив, и имайки предвид, че в новия бюджет на НЗОК е залегнала една нова клапа, която е в основата на минимално инвазивното аортно клапно протезиране, т.нар. безшевна клапа. Тя ще намали времето, през което сърцето трябва да бъде спряно, ще понижи риска и ще даде възможност повече пациентите да бъдат оперирани с по-малък разрез. Което ще допринесе за по-бързото им възстановяване и връщане към нормален начин на живот. Мисля, че догодина навлиза тази клапа, която ще помогне още повече да намалим разрезите и да сме по-бързи в операционната. По отношение на механичната циркулаторна подкрепа нещата не стоят така, по отношение на трансплантациите също не стоят така, т.е. ние не отговаряме на европейските стандарти. Има много голям брой пациенти, нуждаещи се от изкуствени сърца.

Но категорично минимално инвазивните кардиохирургични техники ще бъдат водещият начин, по който пациентите ще бъдат оперирани и биват оперирани с едно-единствено уточнение и то е - ако потърсят навреме медицинска помощ. Пациентите в България отиват много късно на лекар, съответно техният риск при оперативна интервенция е завишен в сравнение с пациентите в нормалната европейска популация. Точно това е причина ние да се въздържаме от минимални инвазивни техники, а да подбираме внимателно пациентите, за да можем да осигурим най-безрискова процедура. Напоследък се забелязва тенденция към подобряване на общото състояние на пациентите, особено в нашата болница, и все повече и повече пациенти биват лекувани с минимално инвазивни достъпи. Целта ни е да заложим на минималните инвазивни техники за лечение не само на аортната, а и на митралната и на трикуспидалната клапа и в рамките на 1-2 години да го превърнем в златен стандарт за достъп. Но пак казвам, ние ползваме тези техники само при пациенти, при които те не повишават оперативния риск, защото ако един пациент е с много лошо сърце, много лоша помпена функция на лявата камера или има сериозно белодробно заболяване, тогава за нас има значение да сме възможно най-бързи в оперативната интервенция. При българските пациенти, отново се връщам на тяхната комплексност, рядко се случва изолирана клапна патология и често оперираме пациенти със засягане на повече от две клапи, като това е операция, която не може да стане през минимален достъп. Напоследък заедно с проф. Иво Петров използваме хибридни подходи при пациенти, които са със засягане на аортна клапа или със стеснение, запушване на коронарните артерии. Като един месец преди операцията проф. Петров поставя стентове в засегнатите артерии, след един месец ние извършваме аортно клапно протезиране с минимален достъп с цел да ускорим възстановяването на пациента. Сега имаме точно такъв пациент и беше по изрично негово желание да получи малък разрез. И тази медицина, наречена в западния свят "медицина, водена от пациентите", започва да набира популярност и у нас. Все по-чести са разговорите с пациенти, които искат да им бъде съхранена клапата, които не искат да получават механични клапни протези, които искат по-малък разрез, които искат по-малка оперативна травма.

Къде виждате бъдещето на вашата специалност?

Аз смятам, че кардиохирургията има светло бъдеще, въпреки че в момента инвазивната кардиология "взима" доста от нашите процедури. Бъдещето в кардиохирургията и в трансплантационната хирургия е на изкуствените сърца, на колаборацията с интервенционалните кардиолози, за да можем да осигурим възможно най-добрата процедура за даден пациент и той най-скоро да си бъде вкъщи.

Обикновено в здравния сектор се смята, че кардиохирургията е галената специалност на здравната каса, най-добре остойностената... Какво не достига на специалността да се развива по-добре?

Кардиохирургията е най-реално остойностената специалност в България, което дава възможност тя да се развива и да постига европейски резултати, дава възможност за създаване на екипи, дава възможност за изграждане на центрове и за предоставяне на адекватно лечение на пациентите, независимо от тяхната финансова обезпеченост. Нека дам няколко примера – в Германия оперират двама пациенти на стойността на пациентите, които ние оперираме цяла седмица. В Румъния доплащанията за кардиохирургия са между 4000 и 10 000 евро от пациент, в Гърция варират в същите граници. Аз не смятам, че ние сме надценени, може би сме добре оценени.

Въпреки че клиничните пътеки в кардиохирургията са сравнително добре оценени, те все още не покриват изцяло лечението на тежките случаи, за които се използва огромен ресурс от консумативи, лекарства и медицински грижи. Лечението на един пациент може да надвиши 50 000 лв. при продължителен престой в реанимация.

Интервюто взе Десислава Николова