Трагедия от грешки

От друга страна, 1.5 млн. души дават две трети от вноските, които изразходва здравната каса. Освен това плащат и данъците, които се разпределят като вноски за осигурените от държавата 4.5 млн. души – пенсионери, деца, държавни служители. Държавата не дава ясна разбивка кого точно осигурява по групи и за колко пари, както и не превежда всеки месец вноски в касата. На практика работещите в частния сектор издържат касата. НЗОК обаче се управлява от държавата, а не от онези, които плащат най-много. Хората в работоспособна възраст са принудени да дават пари втори път за частни прегледи, защото, когато се разболеят, талоните за безплатни прегледи обикновено са изчерпани.

"Здравната каса е банка, в която се събират нашите средства за здравеопазване", коментира Владимир Томов, председател на управителния съвет на конфедерация "Защита на здравето". Според него източването й (което стана популярно като термин през последните години) е равно всъщност на кражба и в такъв случай би трябвало да се намесят държавните институции, а не да се ограничават средствата за здравеопазване.

Освен всичко останало здравната вноска може да се превежда само в НЗОК, независимо дали осигуреният е доволен от услугите или не. За да се осигуряваш в частен здравен фонд, трябва преди това да си платиш задължителните вноски, а след това – да не ги ползваш, поне в доболничната помощ. Около 300 хил. българи имат допълнителни здравни осигуровки в частен фонд. Въпреки предизборното обещание на управляващите засега не се предвижда част от вноската да се превежда във фонд по избор.

А най-големият проблем е, че разпределението на средствата от вноски в размер на 2.6 млрд. лв. не може да се проследи от осигурените. Това би могло лесно да се промени, ако има електронна здравна карта и електронно здравно досие, за които от години се говори, но нищо не се случва.

Обърканият модел на финансиране рефлектира и върху средствата за болниците. Според изчисленията на лекарите лечението там е финансирано от НЗОК средно на 70% от реалните разходи и се налага пациентите да доплащат или болницата да преразпределя средства от по-печеливши дейности (като например избор на екип). От съществуването на здравната каса досега обаче няма точни изчисления колко средства са необходими за конкретното заболяване. Получава се така, че в момента по-изгодни за болницата са леко болните пациенти. Все пак има някаква надежда от следващата година, когато НЗОК ще плаща по т.нар. диагностично свързани групи – ще се плаща не само за основното заболяване, но и за придружаващите и усложненията. Така клиниките ще получават и повече средства за лечение на тежко болните.

Хвани лекаря

Контролът върху медицинската дейност на практика липсва 

Хиляда. Толкова са лекарските грешки всяка година според изчисленията на Пламен Таушанов, председател на Българската асоциация за закрила на пациентите. Той е направил сравнителен анализ на броя лекарски грешки в различните европейски страни. Дава пример с Франция, където на година се подават около 400 хил. иска за обезщетения за грешки в лечението, като около 10 хил. от тях се доказват.

Само че докато в останалите държави контролът върху работата на лекарите, спазването на медицинските стандарти и плащанията са изключително строги, в България това не е така.

Когато пациентът пострада, той може да напише жалба до един куп институции, които обаче няма да могат да установят дали има лекарска грешка. Още по-лошото е, че здравните чиновници не разговарят с пациентите директно в болниците, не ги питат как се лекуват, доволни ли са, не констатират на място пропуски.

За контрола върху лекарите отговаря самото здравно министерство чрез подразделенията си - регионалните здравни инспекции, Изпълнителна агенция "Медицински одит" и Националната здравноосигурителна каса. Общото в работата им е, че се занимават предимно с документи и нито една от тях не проверява детайлно медицинските стандарти и дали пациентът е лекуван правилно. Обикновено заключенията са, че има проблем в административните процедури, вътрешния правилник за работа в болницата и обичайното - грешно попълнени документи. Заради последното или лекарите се превръщат в "писари" (по собственото им определение), или пък болниците се въоръжават с чиновници, които да попълват правилно. Залогът е голям - ако има грешки по документите, здравната каса не изплаща разходите по лечението.

Процесът на доказване на лекарска грешка също не е от най-лесните. Като основен аргумент се приема неизпълнението на медицинските стандарти, които обаче не са особено конкретни. Представляват нещо като алгоритъм какво да се прави при дадено заболяване и се пишат от екип от лекари, в който участват националните консултанти и най-добрите лекари в съответната специалност. След това се одобряват от здравния министър и стават част от клиничните пътеки, по които се плаща за лечение в болница. Стандартите често са заимствани от европейската или американската практика.

Така няколко институции едновременно проверяват дали касата да плати за лечение на пациент, искани ли са му допълнително пари и спазени ли са процедурите. Всяка от тях може да наложи символична глоба и нито една няма разследващи функции. Контрольорите пък в повечето случаи не са специалисти или пък нямат достатъчно стаж по специалността, в която трябва да разследват евентуална лекарска грешка. Заради това проверките не вършат никаква работа за доказване на грешка пред съда, нито обезщетяват по някакъв начин пациента.

"В България има около две хиляди разследващи полицаи, които се занимават с немарливо изпълняване на служебни задължения. Те обаче нямат на свое разположение свой институт и експерти, не използват и ресурсите на Криминална полиция", коментира Пламен Таушанов. В съда ситуацията е още по-неприятна. Грешка се доказва само в наказателно производство. При смъртен случай това става само с аутопсия. В София с това се занимават 30 лекари, в провинцията са още по-малко. Експертизите пък трябва да се извършват от специалисти, колеги на заподозрения лекар, които имат право да откажат да свидетелстват. В момента на експертиза се плаща около 500 лв., ако докажеш, че си работил поне 30 часа по нея.

Едно от възможните решения на сложните отношения между лекари и пациенти е създаването на независима институция, която да решава извънсъдебно спорове при съмнения за лекарски грешки, както и да следи за нарушаване на правата на пациентите. Подобна идея предложи Националната пациентска организация и дори получи одобрението на Българския лекарски съюз. В новата структура трябва да участват медицински представители, общественици и представители на пациентските организации. Идеята е тя да наложи стандарти за поведение, да гарантира прозрачност и обективност.

Честито, вече си доктор 

Специализантите работят в абсурдни условия без перспектива 

След няколко дни Явор* ще стане един от около 600-те български лекари, които напускат страната всяка година (по данни на Българския лекарски съюз). Той е трета година специализант и вече е напълно убеден, че няма смисъл да остава да учи тук. Целта му е Германия, където базата е по-добра, а заплащането адекватно. "Заминавам заради условията, които предлагат там", разказва Явор.  Той първо е учил шест и половина година в Медицинска академия. След това специализира още пет години, държавна поръчка, при което получава две минимални заплати. След като завърши, го пращат някъде по разпределение  още пет години - там, където държавата намери за добре. И когато преди три години е започнал като специализант, това дори не се е водило за трудов стаж (поне един абсурд, с който държавата се раздели). Досега Явор е получавал около 400 лв. месечно, като перспективата също не е розова - негови колеги с десет години трудов стаж взимат между 600 и 700 лв. В чужбина заплатата му като специализант ще бъде между две и три хиляди евро. След като завърши, има ясно стъпало нагоре. Парите обаче не са единственият мотив на Явор. "Начинът на обучение не ми допадна - не е това, което очаквах", споделя той и обяснява, че българските специализанти са нагърбени по-скоро с административни задачи, отколкото с истинска практическа работа.

Драмата с образованието на медиците скоро заплашва да се превърне в нещо близко на библейския Изход - да напуснат България или професията. Без млада кръв в здравната система обаче тя няма как да се промени. А ако тя влиза демотивирана и озлобена, здравното блато ще стане още по-дълбоко.

"Със сигурност по-лесният вариант е да си тръгнеш", обобщава Ирина, която също е специализант в голяма държавна болница. Избрала е частна поръчка, защото иска да бъде независима и да има избор къде да работи. Плаща на болницата и медицинския университет по 180 лв. на месец, работата й не се води трудов стаж, не й плащат и осигуровки. Това не пречи да има същите задължения като останалите лекари и да носи същата голяма отговорност. Ирина работи на половин ден и в друга болница, където получава малко над 350 лв. Между другото вече почти няма учебник по медицина под сто лева. Ирина смогва с разходите само благодарение на това, че живее при родителите си. За колегите й, които идват от други градове обаче, това не е вариант.

"Оценявам си труда на минимум 1500 лв.", категорична е Ирина и е убедена, че основният проблем са парите на младите лекари - "ситуацията е много демотивираща, една продавачка в мола взима повече". Затова и половината от хората от випуска на Ирина са вече или извън България, или работят във фармацевтични компании. Разликите в заплащането на различните лекари пък водят до отлив на студенти от някои специалности, като например патоанатомия, анестезиология и клинична лаборатория. За разлика от препълнените АГ, ендокринология и кардиология (и въобще тези с хирургична насоченост и които имат пряк досег до пациенти).

"Обучението си е самообучение, всичко зависи от теб." Така Ирина описва дългите години, прекарани с учебниците по медицина. При лекарите важи същият парадокс, както при повечето специалности с много кандидати - входът е ужасно труден, но пък всеки, който влезе в университет, се дипломира без проблем. Какво си научил и какво не, остава твоя отговорност. В някои страни лекарите са длъжни например да обновяват разрешителните си за практикуване на определен период. В България подобна мярка може да влезе в сила от следващата година според председателя на УС на Българския лекарски съюз д-р Цветан Райчинов.

Преглед на оригинала

Абсурдната ситуация със специализациите можеше и да се преглътне, ако поне перспективата след тях даваше повод за надежда. Тя обаче не е никак радостна. Българските лекари са с най-ниски заплати в ЕС (виж графиката), работят често в мизерни условия (само от атмосферата в произволно избрана поликлиника или болница може да ти стане лошо), а и имиджът им в обществото не е от най-завидните.

"Не зная докога ще се боря. Надявам се нещата да се оправят някак си, но ако всички избягат, няма кой да ги оправи", обобщава за финал Ирина. И е тъжно права.

Гласът на болния 

Пациентските организации искат държавно финансиране, но единствените им спонсори са фармацевтичните компании 

Български червен кръст, Национален съюз на трудово-производителните кооперации, Българска асоциация "Диабет", Съюз на ветераните от войните, Българска асоциация за невро-мускулни заболявания, Национален алианс за социална отговорност, Съюз на народните читалища, Рилският манастир, Български институт за стандартизация... Общото между тези и още 19 подобни организации е, че през 2012 г. ще си разпределят 10 милиона лева държавни средства по линия на субсидиите за юридически лица с нестопанска цел. Много от тях получават сигурна сума от бюджета всяка година (неясно по какви критерии), без да се контролира за какво се използват средствата.

За разлика от тези 28 четирите национално представителни пациентски организации не получават държавни средства. Издържат се основно от финансиране от фармацевтични компании и тук-там по проекти. В същото време държавата им делегира важни функции, които би трябвало да са в нейните задължения - участия в девет комисии към здравното министерство и в надзора на НЗОК, информиране на пациентите, поддържане на диалог между тях и лекарите, консултации по различни случаи. Задължени са също да имат областни структури и офиси, както и приемно време.

През лятото тaзи година национално представителните пациентски организации молят министъра на финансите Симеон Дянков и заместника му Владислав Горанов за среща по въпроса за държавното им финансиране. Досега нямат отговор на молбата.

"Искахме да кандидатстваме по програми, но никъде няма форма за кандидатстване за това финансиране", коментира Пламен Таушанов, председател на УС на Българската асоциация за закрила на пациентите. Председателят на Българския пациентски форум Теодора Захариева допълва, че според нея част от финансираните от държавата неправителствени организации не са известни с никаква обществено полезна дейност. "На нас здравните закони ни вменяват участия в девет много тежки комисии, за които ние би трябвало да ползваме експертна помощ. Не можем да кажем на хората си "стойте гладни и работете", коментира тя.

"Източниците на финансиране за пациентските организации са два - държавата и фармацевтичните компании", признава Владимир Томов, председател на УС на конфедерация "Защита на здравето". И допълва: "Когато първия го няма, остава само вторият." По думите средствата на неговата организация все пак идват основно от проекти, като на година приходите й са около 5-6 хил. евро.

Станимир Хасърджиев, председател на Националната пациентска организация и представител на пациентите в надзора на здравната каса, е единственият, който представя детайлна справка за финансирането си. От нея личи, че основни спонсори са фармацевтични компании, като "стремежът е никога по даден проект да не е само една, за да сме сигурни, че става въпрос за дейности, които подпомагат широк кръг пациенти".

Теодора Захариева също споделя, че Българският пациентски форум е получил 19 хил. лв. през тази година от Асоциацията на научноизследователските фармацевтични компании за обучение на координаторите на форума по области. Оттам нататък с финансирането си всяка организация член се справя сама, като основните спонсори са фармацевтични компании. "Изобщо не се притеснявам, че могат да ни обвинят в конфликт на интереси и че прокарваме интереси на фармацевтична компания. За мен важно е лекарството, което пациентът получава и от което има нужда", коментира Захариева.

Пламен Таушанов не разкри детайли около финансирането на неговата организация и посочи единствено, че се финансира основно по европейски проекти. "Срещаме затруднения да вършим дейности по информиране пациентите за техните права, което е задължение на Министерството на здравеопазването и НЗОК, а не го изпълняват", казва Таушанов.

Георги Ангелов, старши икономист в институт "Отворено общество", е на по-различно мнение по въпроса с финансирането на пациентските организации. Той смята, че те не би трябвало да получават нито държавна субсидия, нито дарения от фармацевтичните компании, защото е конфликт на интереси. "По подобие на синдикатите те трябва да се издържат от членски внос – някой има нужда от тях и плаща за техните услуги. В противен случай би било странно как ще реагират в ситуация, в която пациент иска да съди здравното министерство или здравната каса и някой от правителството им се обади да спрат делото, тъй като са с бюджетна субсидия", отбелязва Ангелов.

Алтернативен начин на финансиране са и даренията, които в България обаче не работят както трябва. Обикновено са само кампанийни или пък през връзки в компании. В крайна сметка никой няма интерес да спонсорира трайно пациентските организации. А пък отделните дарителски кампании за болни деца са най-яркият и ужасен пример за нефункциониращата ни здравна система. В държава, в която по вестници и телевизии се събират пари за лечение на деца в чужбина, очевидно има нещо много сбъркано. 

*Имената са сменени