Изгубени в лекарската безгрешност

Проф. Венцеслав Бусарски отбелязва пред "Капитал", че не са му известни случаи, при които в клиниката му са попълвани документи с невярна диагноза, което да цели получаване на средства по клинични пътеки от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и при проверките от контролните органи не са установени подобни случаи. "Разбира се, че не във всички случаи може да се постави точна диагноза, което налага наблюдение и нови изследвания", коментира той. Професорът отбелязва и че не са му известни случаи, в които извършените действия не се описват точно.

Случаят обаче е емблематичен за болестите на здравната система. Според пациентските организации доказването на лекарска грешка е почти невъзможно и моделът, по който се контролира медицинската помощ, не работи. Грешки се допускат всеки ден, пациентите пишат жалби непрекъснато. Законодателството обаче трябва да бъде такова, че те да получават бързо обезщетение, а лекарите да са спокойни, че няма непременно да бъдат наказателно преследвани, ако наистина става въпрос само за грешка. След статията на "Капитал" за модела на работа в българските болници "Мисия Св. Иван Рилски" в редакцията пристигнаха писма и се обадиха читатели, които настояват да се обсъжда как пациентите могат да защитят правата си.

Горчив опит

Страхът да подадеш жалба или сигнал срещу лекар, да заведеш дело и да тръгнеш по дългата процедура за доказване на лекарска грешка е основната пречка здравеопазването да се променя толкова трудно.

"Пациентите се страхуват да търсят справедливост дори на ниво общопрактикуващ лекар, не смеят да кажат, ако са им искали пари за издаден документ, или не са им дали касова бележка или направление. Основните обаждания към пациентските организации са  може ли анонимно да решите въпроса ни, за да нямаме проблеми с този лекар", разказва Пламен Таушанов, председател на Българската асоциация за закрила на пациентите. По думите му анонимно-пасивното пациентско поведение е още по-страшно, когато става въпрос за някой, нарочен за голям специалист в болница. "Създаден е такъв механизъм, че никой не разбира, че понякога има и по-добри специалисти от някой професор или доцент. И да не забравяме – професор е преподавателска титла в университет, тя няма общо с практическите достижения в медицината", допълва Таушанов.

Пациентите обясняват липсата си на реакция със зависимостта от лекарите и със страха, че ако въстанат срещу един, колегите му ще откажат да ги лекуват. Такъв е случаят с Надежда Хаджиева, също оперирана в "Св. Иван Рилски" - тя не може да получи от лекар нито едно писмено становище, че има грешка, и съответно няма как да заведе дело. Преди пет години е оперирана от дискова херния, следват още 7 операции. По думите й става въпрос за операция на съседен прешлен, който обаче е така изрязан, че вече не може да ходи и е на инвалидна количка.  "Не подавам жалби по две причини – зависима съм от лекарите, защото очаквам да ме оперират отново и да ми помогнат. Освен това се консултирах с адвокати. Когато се стигне до това да се установи лекарска грешка и да се повика вещо лице – това трябва да е лекар от същата специалност. Никой не иска да свидетелства и не са длъжни и по закон", коментира Надежда Хаджиева.

По време на дългите си болнични перипетии тя заплашила, че ще съди клиниката и лекарите, и поискала от проф. Бусарски да й върне парите за частен преглед при него. Получила писмо, в което той й обяснява, че ако е "проявила коректно държание" и след съответната молба, не е имало проблеми да й възстанови сумата, но се налага да удържи част от нея за плащане на данъци. "Освен това той написа, че във връзка с моето държание и отправените заплахи, че ще ги съдя за лекарска грешка, не желае да има никакви взаимоотношения в бъдеще с мен. Повечето лекари в България ги е страх да ревизират работата на т.нар. светила, а някои признават в прав текст, че кариерата им в университетската болница зависи от тях", коментира Хаджиева.

Но е важно да не се мълчи

Според представителите на пациентските организации закъснялото оплакване е първият проблем при доказването на лекарската грешка. "България е малка държава, всеки познава всекиго, всеки на някого е приятел и се поражда невъобразима зависимост – някой защитава пациента, друг пази лекаря. Всеки ден получаваме сигнали за смъртни случаи, забавено лечение, искане на пари. Но пациентите са в безизходица, не смеят да се оплачат от страх да не ги изпишат от болницата или да не се обърка нещо в лечебния процес. Оплакванията стават едва след като вече нищо не може да се направи", коментира Станимир Хасърджиев, председател на Националната пациентска организация.

Страхът от лекарите има съвсем реални измерения. Системата за доказване на пропуски е изключително бавна и тромава – минава се през наказателно производство, което се точи години. Основният проблем е, че кръгът е затворен – разследващите полицаи и прокурори не са специализирани в темата и задават на уличения лекар и колегите му общи въпроси – дали операцията е извършена правилно, спазени ли са процедурите, добре написана ли е документацията. След това съдът назначава експертиза, а като вещи лица се призовават колеги на уличения лекар от същата специалност. Те обаче не са длъжни да свидетелстват и могат да откажат. Повечето го правят със суеверието, че утре и на тях може да се случи.

Механизъм, по който проблемът лекар-пациент да избегне наказателното производство в момента все още няма, коментират от пациентските организации.

Пострадалият подсъдим

Понякога се получава така, че жалещият се пациент става подсъдим. Съпругата на Кремен Георгиев почива на 45 години на операционната маса, след операции за мозъчна аневризма в два поредни дни. Лекарите дават документите за смъртта й на приятеля на сестра й, който се отказва от аутопсия. Аутопсията пък е ключово необходима при всяко дело за лекарска грешка. Георгиев подава жалба до здравното министерство, която разпространява и из болницата, в която иска проверка и наказание за екипа на проф. Бусарски за смъртта на съпругата си. Комисията не установява пропуски или грешки.

Проф. Бусарски и другият опериращ от екипа завеждат наказателно дело за клевета срещу Георгиев с претенции за нематериални щети за общо 25 хил. лв., защото е разпространил позорни обстоятелства за тяхната работа, приписал им е престъпление – причиняване на смърт при професионална непредпазливост, а те за продължителен период от време са се чувствали емоционално дисбалансирани и не са могли пълноценно да упражняват професията си.

"Тъжно и обидно е, когато лекарите, направили опити да спасят пациентката с две гигантски аневризми и намаляване на зрението с опасност от мозъчен инсулт, са обвинени в убийство... Има случаи, когато и най-компетентният екип не може да помогне. Съпругата на д-р Николай Мирчев бе бременна по това време и много тежко изживя обвинението. Това бе и причината да заведем дело за обида", коментира проф. Бусарски.

На първа инстанция съпругът е признат за виновен заради текста на жалбата и е осъден да плати административна глоба от 500 лв. и разноските по делото. Съдията по случая Веселин Иванов на практика забранява на пациентите да се жалят - по неговата логика в молбите им не трябва да има съждения по отношение на работата на лекарите. Преди месец той беше назначен за съдия в специализирания съд. За щастие решението на съдия Иванов е изолиран случай. На втора инстанция и във Върховния касационен съд магистратите напълно оправдават Георгиев. Мотивите на второинстанционния съд са, че няма изискване пред подателите на жалби да ги подават само тогава, когато са абсолютно уверени и е налице пълна обективна вярност на изнесеното. Ако присъдата остане в сила, "предполага, преди да сезират органите, граждани да провеждат собствени разследвания и експертизи, каквото изискване законът не поставя".

"Оттук нататък трябва да е ясно, че всеки пациент или близък има право да се жали до министъра, без да бъде наказателно преследван, да иска проверки, та дори и по-емоционално като пострадал, да употребява по-свободно изрази", коментира Пламен Таушанов.

Какво обаче се случва с жалбата

Институцията, която трябва да отговаря за пациентските жалби, да контролира медицинските стандарти, структурата и управлението на лечебните заведения и изразходването на средствата в тях е изпълнителна агенция "Медицински одит" към здравното министерство. От началото на годината до 30 октомври в нея са подадени 504 жалби от пациенти и юридически лица и в резултат на тях са извършени 305 проверки. Агенцията се самосезира и проверява всички 12 сигнала за смъртни случаи, които нашумяха през годината – на мъртвото бебе в Горна Оряховица, на починалото дете в ИСУЛ, на случаите с починали родилки. В 60% от случаите граждани и институции се оплакват за съмнения за допуснати медицински грешки, неудовлетвореност от качеството на медицинските услуги, затруднен достъп до медицинска помощ, нерегламентирани плащания.

Директорът на агенцията доц. Златица Петрова отбелязва, че за първата пълна година от съществуването си ведомството й е помогнало на много лечебни заведения да структурират по-добре дейността си. Проблемите, които виждат в системата, са огромни. "Липсва връзка между извънболничната и болничната помощ, както и връзка между самите отделения в болниците, работата не е екипна. Неглижира се информираното съгласие на пациентите – то се подписва формално, информацията не е достатъчна и те не са напълно наясно с процедурата и медицинския риск. Попълва се и се дописва здравна документация, за да се получат средства от здравната каса", коментира Златица Петрова.

На място отиват двама инспектори, които обаче проверяват само медицинската документация и по нея трябва да разгадаят дали е извършено или не нарушение. Агенцията дава консултации, предписва процедури, подава сигнали до здравното министерство и прокуратурата. Проблемът обаче е, че тя може да каже, че има организационни проблеми, които са довели до проблем, но не може категорично да окачестви лекарска грешка, защото няма провомощията на вещо лице. Отделно, че когато има нередности в документацията, лекарите имат възможност да ги коригират и преди да дойде проверката.

Глобите са ниски и 5000 лв. за смъртта на починал пациент наистина звучи като подигравка с паметта му. Освен това част от актовете падат. До голяма степен лекарите са настроени зле към работата на инспекторите точно както и към жалващите се пациенти. Последната сянка върху обективността на работата на агенцията хвърли проверката на болница "Св. Иван Рилски", при която записите от видеонаблюдението на операциите и кадрите, че пациенти плащат за един екип, а ги оперира друг, не са били взети предвид.

Министърът на здравеопазването обясни, че започва проверка. "Тази агенция е да дава съвети, да показва слабостите и да налага санкции, а не води собствени политики и да решава кое да прикрие и кое не", коментира Стефан Константинов.

"Ние работим много добре с медицинския одит, но техните правомощия се простират до налагане на административни глоби и констатиране на нарушения. Или трябва да се смени моделът, или да им се дадат повече правомощия. Нека да може да отнема веднага права на лекари, нека да се дават заключения дали дадено увреждане е настъпило в резултат на действие или бездействие от страна на лекаря, за да може да се търси обезщетение", коментира Станимир Хасърджиев от Националната пациентска организация.

Рецепта за доволни пациенти

В момента нито лекарите, нито пациентите имат механизъм да се предпазят един от друг.

"Ако някой иска да бъде предпочетен и избран като лекар или лекарски екип, да бъде така добър да огласи в сайта на болницата, клиниката, кабинета си колко операции е извършил по вид, сложност, колко пациенти е излекувал и колко са получили усложнения. Чак тогава може пациентите да го изберат, защото той има 5000 операции, 2 смъртни инцидента и висок процент успеваемост", смята Таушанов.

"За съжаление всички грешки остават голи твърдения на пациента, освен ако не е очевидно и фрапиращо. Ние не срещаме никаква подкрепа от лекарите, тъй като същите тези лекари ще трябва да бъдат преизбирани след няколко години в Българския лекарски съюз от колегите, срещу които застанат. А всеки може да допусне лекарска грешка, независимо колко е добър. Фаталното е, че не ги признаваме, не обезщетяваме пациентите и създаваме впечатление за безнаказаност у лекарите. Пациентът има право да разбере какво се е случило и да получи обезщетение", категоричен е Хасърджиев. Той допълва, че за това трябва да бъде променен моделът. "Десетки пъти сме сезирали етичната комисия и те отговарят, че чакат съдът да се произнесе за вина на лекаря и да вземат мерки", посочва Хасъдрждиев и отбелязва възможностите - във Великобритания например има независима институция, която се занимава само с лекарските грешки и уврежданията на пациентите. В срок от няколко седмици тя се произнася по всеки конкретен случай и пациентът получава обезщетение от специален фонд.

В Германия в етичните комисии присъстват пациенти и играят ролята на арбитраж. Във Франция има национална комисия по медицинските инциденти, която постига извънсъдебни споразумения и пациентът получава обезщетение веднага. Когато няма доказана вина, плаща специален фонд, а когато има – застрахователят на лекаря.

Досега, включително и в новия проектозакон за правата на пациентите, въпросът с обезщетенията не е разглеждан. Лекарите имат застраховки на минимални суми – до 20 хил. лв. и повечето от тях оставят лекарската небрежност без последствие.

Лекарите ще кажат, че грешките не са най-големият проблем на системата, която се пръска от неефективност, липса на признание, взаимно неразбиране... Но докато материалното положение на медиците се подобри, макар и не достатъчно, за пациентите само се влошава.