Как постковид реалността ще промени болниците

Здравната система трябва да се подготви за евентуални пандемии и лечение на последствията от тях

Самите болници и в момента могат да се преструктурират, за да посрещнат следващи вълни от заразни заболявания

Десислава Николова

Самите болници и в момента могат да се преструктурират, за да посрещнат следващи вълни от заразни заболявания © Надежда Чипева

Темата накратко

Коронавирусът ще продължи да мъчи здравната система дори след края на епидемията в този й вид.
Тя трябва да се подготви и за лечение на повече постковид заболявания, както и за нови епидемии.
Сред най-важните задачи е да се подсилят инфекциозните отделения и да се анализират нуждите от специалисти в регионите.

Когато преди година и половина пандемията започна да покорява света, той гледаше на нея като на временно явление, което все някога ще отмине и животът отново ще е същият. A ваксините засилиха тези надежди. Днес обаче все повече експерти са на мнение, че COVID-19 няма да си тръгне нито скоро, нито изобщо. Той ще стане ендемичен, т.е. ще бъде част от човечеството завинаги, подобно на настинките. Няма да бъде елиминиран, но и няма да променя живота ни повече. Пътят до този момент обаче е предизвикателен - всички хора трябва да са имали вече досег с вируса - чрез ваксина или с преболедуване. Вторият начин е твърде рисков както в личен план, така и в обществен, но за съжаление точно по него върви България. След две мощни вълни, наредили страната ни на първите места в света по смъртност и насред трета, страната е последна в ЕС с 21% ваксинирано пълнолетно население, а неспазването на дори елементарни мерки като носене на маска е национален спорт.

Това означава няколко неща:

В идните месеци, а може би и по-дълго, страната ни ще остане силно уязвима за нови разгаряния на епидемията - локални или национални, а здравната система ще продължи да е под силен натиск. Ниският интерес към ваксините обрича мнозина на тежка първа среща с вируса.
Лошият здравен статус на населението означава и повече от типичните усложнения след заболяването - съдови, сърдечни, белодробни и т.н. Те вече са факт за хиляди хора, които вече преболедуваха в предходните силни вълни.
Масово преболедуване означава и повече случаи на т.нар. дълъг ковид, при който пациенти развиват дълготрайни и дори хронични симптоми, някои от които могат да са и тежки.

Или казано иначе - дори след няколко големи пика дотук COVID-19 ще бъде дълго време значителна тежест за българската здравната система. Тя трябва да се подготви за този сценарий.

"Инфекциозните отделения не могат да съществуват на търговски принцип, както и спешните. Тяхното финансиране трябва да премине изцяло към здравното министерство, за да сме готови да посрещаме първите признаци на епидемия."

д-р Иван Маджаров

председател на Българския лекарски съюз

С поглед в бъдещето

Миналата есен, когато здравната система се препълни с ковид болни, а здравното министерство задължи всяка болница да разкрие ковид отделения, се наложи онколози, ортопеди и офталмолози да лекуват ковид-19. Статистиката не показва какъв е резултатът от това, че необучавани преди специалисти лекуват без единен държавен протокол тежко ново инфекциозно заболяване. Но не е изключено част от високата смъртност от коронавирус в България да е пряко следствие от това.

Пряко последствие от трите вълни са и множеството пациенти с постковид заболявания и симптоми, като например тромбози, сърдечно-съдови проблеми, лесна умора и др., които болниците лекуват по протокол за съответното заболяване, тъй като няма обособени възможности за проследяване на преболедувалите ковид. Така нареченият дълъг ковид е проблем, чиито измерения у нас дори не са ясни - до момента не е известно дори колко хора са засегнати от тази особеност на коронавируса в България. Според някои проучвания всеки трети преболедувал COVID-19 има продължаващи симптоми след двете седмици, които са типично нужни за излекуването на стандартно протичащата инфекция (без сериозни усложнение). Поне около 4-5% от преболедувалите COVID-19 обаче продължават да изпитват различни симптоми осем седмици след излекуването им, а над 2% ги имат и след 12 седмици. При това този феномен се развива без значение дали човек е прекарал вируса по-тежко или съвсем леко.

Точно неовладяемите вълни на коронавирус поставят въпроса дали сегашните структури в здравеопазването са готови да посрещнат не само COVID-19, но и евентуални бъдещи пандемии и как трябва да изглеждат болниците на бъдещето.

"В следващите няколко години световните здравни системи ще се готвят за бъдещи пандемии чрез увеличаване на капацитета си в инфраструктурен и човешки план. Голяма вероятност има подобна промяна да не подмине и България."

Аркади Шарков

икономист от ЕКИП

В стратегията на Европейския център за контрол и превенция на заболяванията се обръща специално внимание на повишаването на фокуса на националните здравни системи върху превенцията на заразните заболявания.

В България също отдавна се дискутира отделяне на специални болници за лечение на COVID-19, за укрепване на инфекциозните отделения, които основно се грижат за заразените пациенти и за специални отделения или поне клинични пътеки за постковид диагностика и лечение. До момента това не е факт, но промяната едва ли ще бъде избегната.

"В следващите няколко години ще бъдем свидетели на преустройство на световните здравни системи, които ще се готвят за бъдещи пандемии чрез увеличаване на капацитета си в инфраструктурен и човешки план. Голяма вероятност има подобна промяна да не подмине и България, като стимулите за лечебните заведения, които се заемат с преустройство, е много вероятно да са под формата на европейски средства", смята Аркади Шарков, икономист от ЕКИП.

До момента държавата е отделила 130 млн. евро по европрограми за преструктуриране на болниците и обособяване на изолирани структури за лечение на ковид-19, оборудване на структури, като по тези програми проекти са подали общо 122 болници.

Отделно от това здравното министерство подготвя проект за подпомагане на диагностично-консултативните центрове (бившите поликлиники) с апаратура и строителни работи за диагностика и лечение на коронавирусна инфекция и облекчаване на натовареността на болниците.

В дългосрочен план обаче остават за решаване основни въпроси като това кой точно ще лекува ковид-19, ако ваксините и лекарствата не успеят напълно да се справят с вируса, как точно да работят и да се финансират инфекциозните отделения и основно - кой ще лекува коронавирус, тъй като специалистите са дефицитни.

Забравените инфекциозни отделения

Първите клиники, които поеха ковид вълните, бяха инфекциозните отделения, тъй като става въпрос за тежко вирусно инфекциозно заболяване.

През миналата година от анализ на работата на инфекционистите в България стана ясно, че в страната има 97 структури за лечение на инфекциозни болести, като в това число влизат 10 клиники, 42 отделения към многопрофилните болници и 45 консултативни кабинета. За сравнение - през 2019 г. в болница от инфекциозни болести са се лекували малко над 36 хил. души, като по линия на здравната каса са лекувани чревни инфекции, паразитози, вирусен хепатит, остро протичащи вирусни и бактериални инфекции, покривни инфекции - тетанус, ухапвания и одрасквания от животни, газова гангрена. От своя страна здравното министерство покрива лечението в инфекциозни отделения на пациенти с ХИВ/СПИН.

На фона на близо 2.5 млн. хоспитализации в България годишно инфекциозните болести са по-скоро екзотика, отколкото всекидневие в болниците.

В края на 2019 г. лекарите инфекционисти в цяла България са общо едва 210, като 186 от тях работят в болници, а 70% са на възраст между 55 и 64 години.

Броят на леглата за лечение за инфекциозни болести е бил 831 за страната, като през миналата година заради коронавируса са разкрити още толкова. Само за сравнение за липсата на акцент върху тази специалност е общият брой на болничните легла в България, който надхвърля 54 хил. към края на 2020 г. по данни на НСИ.

Съвсем до неотдавна лечението на инфекциозните болести беше приоритет на държавата и такова получаваха не само здравно осигурените, но и пациентите без осигуровки. В момента обаче ситуацията е различна и болните, които преминават през тези структури, са предимно здравно осигурени. Здравната каса пое и лечението на коранавирусните инфекции, като здравното министерство плащаше само за здравно неосигурените.

Има ли нужда от специални ковид структури?

Експертите в сектора не са категорични дали в болниците трябва постоянно да функционират специални отделения за диагностика, лечение и наблюдение на заразени с коронавирус пациенти. Те по-скоро смятат, че трябва да се разшири броят на специализиращите инфекциозни болести лекари и държавата да поеме пряко финансирането на ковид дейностите.

"Инфекциозните отделения в болниците не могат да съществуват на търговски принцип, както и спешните отделения. Тяхното финансиране трябва да премине изцяло към Министерството на здравеопазването, за да сме готови да посрещнем първите признаци на епидемия", смята д-р Иван Маджаров, председател на Българския лекарски съюз. Според него обаче при голяма вълна от инфекциозно заболяване необходимостта от включване на други лечебни заведения винаги ще стои.

Заместник-министърът на здравеопазването д-р Димитър Петров е напълно съгласен, че държавата трябва да плаща базисната издръжка на инфекциозните отделения, за да поддържат готовност за лечение при пандемии. "В голямата част от годината тези отделения са полупразни. Те не могат да се издържат на пазарен принцип. Освен това трябва в болниците да има готови оборудвани структури с изолатори извън инфекциозните отделения, които също да бъдат финансирани от държавата. Във време без пандемия те могат да се използват за еднодневен престой, а по време на вълна - да работят по основното си предназначение", смята д-р Петров.

По думите му в следващите месеци е важно да се разработи стратегия за поддържане на готовност за евентуална следваща вълна, а здравната каса да промени алгоритъма на пътеките за рехабилитация и продължително лечение и наблюдение на постковидни пациенти, като за тях не се създават допълнителни структури.

"Важно е да се осигурят на функционален принцип обособени зони в болниците, защото става въпрос за инфекциозно заболяване и пациентите трябва да бъдат изолирани. Но не е добре да се създават нарочни звена за лечение на едно конкретно заболяване, нито пък отделни клинични пътеки. Здравословните проблеми в тези случаи са разнообразни и могат да се лекуват в различни звена според локализацията и нуждите на пациента", смята адвокат Мария Шаркова, специалист по медицинско право и управляващ съдружник в "Шаркова и партньори".

Аркади Шарков коментира, че болниците с принципал държавата и общините могат да бъдат преструктурирани за лечение на инфекциозни заболявания, но е важно това да се случи през стимули, а не командно, на което сме свидетели от началото на пандемията.

"Друг фактор, който е ключов, са човешките ресурси - недостигът им ясно бе изсветлен и сега е работа на държавата да създаде стимули за повече специализации в дефицитните специалности, както и за задържане на завършилите кадри", казва Шарков.

Д-р Венелина Милева, изпълнителен директор на "Аджибадем Сити клиник Болница Токуда", отбелязва, че трябва да има единна стратегия за грижата за ковид пациентите.

"Пациентите трябва да се централизират в специализирани COVID болници. Отделянето на по 50 легла и лечението във всяка болница е неефективно използване на ресурса от здравни вноски, защото от това страдат останалите пациентите. Затваряме хирургията и я правим COVID отделение например. Проблемът са човешкият ресурс, който трябва да се събере на едно място, и апаратурата. Не може например една инфекциозна болница в София да няма скенер", отбелязва д-р Милева. По думите й няма как държавата да помогне на частните болници да се преструктурират за лечение на ковид, защото те и без това го правят със собствения си ресурс и извършват тази дейност, защото хората искат да се лекуват при тях. Според нея също държавата трябва да плаща за лечение на ковид, а не това да става за сметка на здравните вноски и общата заболеваемост.

Според д-р Александър Симидчиев, депутат от "Демократична България и лекар, лекувал коронавирус на първа линия, не би трябвало да обсъждаме създаването на постоянни структури. "Какво ще стане, като създадем постоянни COVID структури и COVID изчезне? Трябва да имаме ясен план за действие, какъвто здравното министерство до голяма степен създаде, и реакция на болниците. След толкова вълни вече трябва да сме наясно с какви ресурси разполагаме, с какво натоварване, да се види какво се е случило и на базата на това да се планира напред", отбелязва д-р Симидчиев.

Какви точно промени са нужни на системата след най-активния период на епидемията е въпрос на дебат, който министерството е редно да инициира и проведе с всички засегнати и експертни страни. Той обаче трябва да започне сега, за да бъдат болниците по-подготвени поне за постковид реалността.