Защо липсват лекарства

По данни на Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ) през 2022 г. са били подадени 286 уведомления за спиране на вноса на лекарства временно или постоянно от общо 38 компании. Отделно от това 20 компании са подали 42 уведомления за преустановяване на продажбите в резултат на непредвидени обстоятелства.

През последните седмици най-често споменаваните липси в аптеките бяха на разширяващо бронхите лекарство, кортикостероид за лечение на астма, медикамент за диабет, който се ползва за отслабване, и различни детски разфасовки на антибиотици и температуропонижаващи лекарства (виж карето).

Вместо да бъдат назовани проблемите, които пораждат липсите във всеки конкретен случай, и здравното министерство да предложи начини за решаването им, служебният здравен министър д-р Асен Меджидиев се хвърли да прави лични проверки по аптеките във Видин за наличност на лекарства и да успокоява, че лекарства има. По принцип здравният министър няма такива правомощия и може да го прави по един-единствен начин като всеки гражданин - да моли производителите и дистрибуторите да произведат или внесат извънредно и с "аз само да попитам дали има" в аптеката. Резултатът от това питане беше, че повечето дефицитни лекарства се намираха в аптеките, а фармацевтите бяха леко порицани, че работят само с по един склад за търговия на едро, а не ползват и останалите, където има търсените хапчета.

"ИАЛ е в непрекъснат контакт с Министерството на здравеопазването, като оказва максимално съдействие на представителите на фармацевтичните производители за ускоряване на доставките им и осигуряване от тяхна страна на допълнителни количества в случаите, в които е необходимо. Приоритетно се оценяват и заявления за паралелен внос, както и такива, свързани с разрешението за употреба на лекарствени продукти, при които се наблюдават затруднения в производство и доставки", казват от агенцията.

Около всичко това слоновете в стаята с лекарствени дефицити остават отново незабелязани.

България е равно на икономически неизгоден пазар

Според лекарствения закон от 2007 г. в България цената на ниво производител на лекарства с рецепта трябва да е най-ниска в ЕС. Цените се следят от специален регулатор - Националният съвет по цени и реимбурсиране, и ако здравна каса в която и да е от другите 25 страни в ЕС договори по-ниска цена за милиони опаковки от някое лекарство и цената бъде оповестена, тя автоматично започва да се прилага и в България.

За да стигне до българския пазар, производителят на едно ново лекарство трябва да плати минимум около 100 хил. лв. за такси за регистрация, да отпечатва всички опаковки и листовки на български език при самото производство (също скъпо упражнение, което забавя производството на количества за България), да изчака дълга (и отново скъпа) процедура по разглеждане на документите за покриване от държавата, а след това да предостави задължителна отстъпка от цената от 10% на НЗОК и да се съгласи първата година да подарява лекарството. На втората година фармацевтичната компания трябва да се съгласи и с друго - ако лекарите изпишат например 1000 опаковки, а НЗОК е решила да плаща 500 от това лекарство, производителят трябва да й върне парите за тези 500 опаковки отгоре. В допълнение - да се задължи да й предостави допълнителна отстъпка плюс стартовата от 10%, без да знае колко опаковки ще продаде през годината.

Така, за да влезе едно лекарство на българския пазар, производителят трябва да е готов да не печели от него поне две години, ако то няма аналог. Ако продуктът има аналог, ситуацията е още по-тежка - здравната каса обикновено заплаща тези лекарства частично, например 25% при сърдечно-съдови заболявания, а останалото плаща пациентът. Само че НЗОК покрива 25% от цената на най-евтиния медикамент в групата, като така при най-скъпите понякога пациентите доплащат няколко пъти повече, отколкото им покрива здравната каса.

Лекарствата, които се плащат от НЗОК, болниците и здравното министерство, се вписват в т.нар. Позитивен лекарствен списък, като в него са определени цена и процент, който се покрива и производителите са длъжни да внасят количества в размер на годишното потребление.

Отделно от това съществува и списък на лекарства с рецепта, които не се покриват от здравната каса, но са регистрирани в България. Такива са повечето липсващи детски антибиотици и четири от видовете липсващ доскоро вентолин.

Националният съвет поддържа и регистър на лекарствата без рецепта, каквито са дефицитните през последните седмици суспензии за деца с ибупрофен.

При тези списъци производителите трябва сами да предвидят какви количества да внесат и нямат никакви задължения.

Изпълнителната агенция по лекарствата има задължение по закон да съставя забранителен списък за износ на медикаменти от Позитивния списък, при които се очаква наличностите да паднат под 65% от месечните нужди. В списъка в момента са 63 лекарства, между които медикаменти за лечение на диабет, онкозаболявания и др. Забранителният списък обаче не включва лекарства извън позитивния списък и без рецепта. Другата черта на списъка е, че той включва и лекарства, които имат аналози, които обаче са с друго търговско наименование. Така на пазара може да липсва определен продукт, но пък той да има няколко заместителя, които са лесно намираеми. Проблемът обаче е, че в протоколите за получаване на лекарства от НЗОК са записани конкретни търговски наименования и лекарствата не могат да се сменят.

Заради непрекъснатия ценови натиск всяка година средно 150 лекарства напускат Позитивния списък, който е от около 2000 позиции. Някои от тях напускат и България завинаги и няма как да бъдат спрени. В страната вече не работят директно и два от най-големите световни концерна - "ГлаксоСмитКлайн" и "Санофи", което също доведе до периодични дефицити на някои от произвежданите от тях лекарства.

Въпросът с дефицитите може да се реши с паралелен внос от други европейски страни, стига в тях лекарствата да не са в забранителен списък, какъвто до скоро беше случаят с лекарството при бронхоспазъм и част от антибиотиците. Освен това процедурата по уведомяване и разрешаване за паралелен внос от европейски държави е бавна и понякога продължава месеци.

Европейската лекарствена агенция също има списък с лекарства, които са дефицитни, и в част от позициите той съвпада с българския забранителен списък. Дефицитите на общоевропейско ниво са резултат от нарушената верига на доставки на субстанции за лекарства от Китай и Индия. Затова ЕК взе решение да насърчи производството на субстанции на Стария континент. То почти не съществува в ЕС, защото е тежко и мръсно. През последните години се правят проучвания дали може да се възстанови и в България.

Другата причина за дефицит е назованата от здравния министър за виновна верига за доставки. Част от аптеките предпочитат да пазаруват само от един дистрибутор, който невинаги разполага с конкретното лекарство и не сключват договори за доставки с други търговци на едро. Така един медикамент може да бъде намерен в една аптека в един град, а в друга - не, и всъщност да се създаде усещане за недостиг. Аптеките нямат никакво задължение по закон да поддържат налични лекарства, които се плащат от НЗОК.

Дежурна причина за липса на лекарства и преди пандемията са производствените и маркетинговите проблеми. Машините за производство на лекарства понякога търпят технически неизправности, което забавя темповете на производство, и могат да се появят дефицити, които първо се решават за онези пазари, за които има твърди договори с големи неустойки, а българският не е такъв.

Често се получава така, че заради огромно търсене и недостатъчни поръчки от определени държави фармацевтичните компании трудно наваксват с увеличеното производство, каквито са случаите с вентолина и продукта за астма. През миналата година заради ковид например имаше бум в потреблението на азитромицин и противосъсирващи продукти, които не достигаха до всички нуждаещи се.

Най-лесното обяснение за дефицити, което на пазара винаги изтъкват при проблем, е паралелният износ на лекарства. Това може и да важи за нишови скъпи продукти, само че паралелна търговия с антибиотици и вентолин няма, по-скоро има паралелен внос. Няма и глобени производители за това, че не са внесли достатъчни количества за нуждите на българския пазар.

Как да се преодолее недостигът

На общоевропейско ниво през последните месеци имаше множество коментари точно за цените и как основните производители и вносители да се справят. Един от заводите на компания, произвеждаща антибиотици, е в Австрия и тя е изправена пред няколко предизвикателства - цената на газа се е увеличила, цената на активните субстанции за производство - също, и тя не се регулира, увеличават се инфлацията и заплатите на служителите и така се стига до ситуация, в която производствените разходи започват да превишават регистрираните цени и компанията започват да продават под себестойност. Единственият фактор, на който могат да повлияят, е да освободят служителите, което пък води до производствени затруднения, защото се намалява капацитетът.

"В допълнение пандемията роди проблеми, които преди това никога не е имало. Нарушени са веригите на доставка и липсват например стъклени шишета за сиропи, малтитол за подсладяване на лекарства, дори картонени опаковки. Всичко това също води до дефицити", казва Николай Костов, председател на Асоциацията на собствениците на аптеки.

Тъй като ЕК все още не е решила въпроса с възраждането на масовото производство на субстанции на континента, единственото работещо движение изглежда свързано с увеличаване на потиснатите цени на лекарствата.

"Ролята на държава не е само да ограничи износа на дефицитни лекарства, а да намали ценовата свръхрегулация чрез един балансиран подход, който да не доведе до увеличение на това, което пациентите плащат от джоба си", смята Деян Денев, изпълнителен директор на Асоциацията на научноизследователските фармацевтични компании.

Решението на задачата с дефицитите според компаниите е лекарственият закон да се промени така, че в България цената на ниво производител да бъде средноаритметично от трите най-ниски цени в ЕС. Това обаче е непопулярно политически решение, защото ще доведе до макар и малко увеличение на цените на медикаментите и на частта, която пациентите доплащат. И в момента пациентите в България доплащат за лекарства най-много в ЕС - НЗОК покрива лекарства на стойност 1.4 млрд. лв., а фармацевтичният пазар е на стойност около 5 млрд. лв.

Другата също непопулярна мярка за бюджета на държавата, която компаниите предлагат от години, е да се намали ДДС върху лекарствата, на първо време на тези, плащани от НЗОК. България заедно с Германия и Дания е сред трите държави в ЕС, в които няма диференцирана или нулева ставка за лекарства, и се случва така, че всяка година около 300 млн. лв. от здравните вноски отиват за ДДС върху медикаменти, вместо да се ползват за покупка на още продукти.

Според Денев е нормално да има увеличено потребление заради сезонността, презапасяването и безразборната употреба на антибиотици в България. Проблемът е, че отново заради ниските цени липсва механизъм, по който държавата да повлияе много върху лекарствата, които са извън Позитивния списък.

Боряна Маринкова, изпълнителен директор на Българската асоциация за развитие на паралелната търговия, допълва, че е имало и логистични проблеми заради празниците.

"Важно е да се каже, че огромни липси и остър недостиг на лекарства в дистрибуторите, болниците и аптеките няма", казва тя. Тя допълва, че от началото на студените месеци паралелните вносители активно са работили по най-търсените продукти и вече са доставили вентолин, като очакват и голямо количество антибиотици.

Съществува обаче огромен проблем, който засяга инсулините за диабетици, които също липсваха, и може да се реши с промени в наредба. Случаят е такъв - производителят и паралелен търговец внасят един и същ лекарствен продукт, но те имат различен код по НЗОК. Този код служи само за отчитане в касата, но е част от рецептата. Така, дори и да има съвсем същото лекарство, но с различен код, фармацевтът не може да го отпусне, защото вносителят му е друг.

"Намираме за напълно нецелесъобразно на пациентите в страната да бъде отказвано отпускането на налично лекарство поради чисто административни причини, изразяващи се в невъзможността в точката на продажба - аптеката, да се замени кодът. Предлагаме минимална промяна, при която да бъде предвидено допълнително поле в рецептите, което да бъде попълвано от фармацевтите, когато разполагат с търсеното лекарство", казва Боряна Маринкова.

Лекарите и свръхпотреблението

Първият проблем, който специалистите на пазара смятат, че спешно трябва да се реши, е да се намалят свръхпотреблението и самолечението.

Доц. д-р Йорданка Узунова, началник на Клиниката по педиатрия в УМБАЛ "Лозенец", коментира пред "Капитал", че в момента има много болни деца, но не толкова тежко, че да им е нужен вентолин или пулмикорт.

"Вентолинът е бронходилататор, той действа само при бронхоспазъм и деца с астма, това не е сироп за кашлица. Пулмикортът е инхалаторен кортикостероид, който заедно с флексотид, който е златен стандарт в гайдлайните, се ползват за лечение на астма. Пулмикортът се приема с електрически инхалатор, с който вече всяко семейство разполага. Наистина не мога да си обясня защо той придоби такава масова употреба, защо се изписва на всяко леко болно дете заедно с антибиотик. Има изключително неправилно употреба", казва тя.

Още по-трагично е потреблението на детски антибиотици и презапасяването с тях, заради което те липсват от аптеките през последните седмици. Стигна се дотам д-р Гергана Николова, общопрактикуващ лекар и член на управителния съвет на лекарския съюз, да обяснява обширно по медиите на родителите, че антибиотиците не са температуропонижаващи средства, и да ги моли да не лекуват децата си, без да са посетили лекар.

"По-голямата част от инфекциите, които върлуват в момента, са вирусни - грип и ковид. Те не бива да се лекуват от антибиотици, те няма да им въздействат. Само доказаните бактериални усложнения се лекуват с антибиотици", допълва доц. Узунова.