Проф. д-р Христо Хинков: "Министерство на здравето, не Министерство на болестите"
Министърът на здравеопазването ще предложи мандатност на директорите на държавни болници
Вечерни новини
Всяка делнична вечер получавате трите най-четени статии от деня, заедно с още три, препоръчани от редакторите на "Капитал"
Визитка
Проф. д-р Христо Хинков е министър на здравеопазването в правителството на ГЕРБ-СДС и ПП-ДБ. Той е психиатър по специалност, започнал е трудовия си път като участъков лекар в Ботевград, работи в психиатричната болница в Нови Искър, където придобива специалност, бил е научен сътрудник в първа психиатрична клиника на Медицинска академия и консултант психиатър в Институт за спешна помощ "Пирогов".През 1997-1999 г. е назначен в Министерството на здравеопазването като началник отдел проекти, а от 1999-2001 заема поста на заместник-директор на здравната каса. От 2001 г. работи в Националния център по обществено здраве и анализи и е назначен за негов директор през 2014 г. Специализирал е в Белгия, Нидерландия, Дания, Япония, САЩ.
Вие сте един от бащите на здравната реформа, участник в екипа на д-р Илко Семерджиев, който я започна през 1999 г. Тогава смятахте да изградите тристълбов модел - такъв, какъвто е в пенсионната система. В момента мислите ли за необходимост от демонополизация и конкуренция на здравната каса, или имате други приоритети?
След като започнах работа в министерството, установих вече в детайли, че нещата са отишли твърде напред в цялостната концепция за здравноосигурителния модел. Подозирал съм и преди това, че до голяма степен здравната каса е одържавена и се е превърнала в нещо като данъчна институция, което е различно от първоначалната идея за обществена институция. Разсъждавайки прагматично от висотата на моите 70 години, си давам сметка, че едва ли ще ми стигне времето - лично на мен, пък и на някой друг, да върнем този модел към корените му. Принципният, прагматичният подход би трябвало да следва това, което вече е създадено, да заработи по-добре. Полезното в този модел се наблюдава в случаи на налично читаво ръководство на Министерството на здравеопазването, което може да постига много добри резултати в управлението на обществените средства чрез Надзорния съвет на НЗОК, в който участват представители на държавата. Идеалният модел е здравното министерство да стои като арбитър в договорния процес между касата и лекарския съюз, което беше първоначалната идея. Оказа се, че тя не е много в интерес на самите потребители, на самите пациенти, защото те невинаги са бенефициенти на това, което се договаря. Ангажиментът на министерството като държавна институция е да защитава интересите на всички граждани на страната. Това е чисто теоретично, в стратегически план си мисля, че министерството трябва да поеме в много по-голяма степен своята роля на гарант за общественото здраве. И така крилатият израз, който ми хрумна преди години: "Министерство на здравето, не Министерство на болестите", придобива смисъл. Министерство на болестите за мен означава министерство, което се ангажира с цялата лечебна дейност, с управлението на болниците, с клиничните пътеки, с остойностяването на медицинския труд и така нататък...Все неща, за които бих Ви попитала кога ги виждате във времето?
Едва ли министерството има пълния ресурс да се справи с всички тези проблеми. Двете институции - Българският лекарски съюз и Националната здравноосигурителна каса, би трябвало да поемат много повече своята роля в този процес и да оставят поле на министерството да се обърне повече към проблемите на общественото здраве. Например да извършат остойностяването на труда на медиците.Когато излезем от сферата на лечебната медицина и отидем в общественото здраве, там трябва ясно да си даваме сметка, че отговорни за здравето на една нация са различни фактори. Има усреднени изследвания за целия свят, които показват, че около 10% от отговорността за състоянието на общественото здраве се пада на съответната здравна система, 40% - на личното поведение към собственото здраве, и останалите са икономически фактори: състоянието на страната, околна среда, наследственост и други фактори. Така излиза, че над 80% от здравето пряко зависят от икономическото състояние на страната и личното отношение на хората към тяхното собствено здраве. А се чудим защо всяка година наливаме все повече пари в здравната система, но общественото здраве не се подобрява.
Само 38% от гражданите посещават профилактичен преглед, като голяма част от тях са деца.
Да, а на втория етаж в парламента не се вижда от тютюнев дим. Народните избраници са репрезентативна извадка за състоянието на обществото и това е само за тютюнопушенето. Като прибавите и храненето, застоялия живот, липсата на всякакъв вид спорт при голяма част от населението, прибавите стреса, кристализира въпросът как се лекуват последствията на обществено ниво. Представяте ли си, ако има един дежурен инспектор от РЗИ за няколко месеца в Народно събрание, какви успехи ще се постигне?Как го виждате със сравнително скромния бюджет на здравното министерство?
Не са нужни много пари. Трябва да се въведе това, за което говорим отдавна - здравно образование в училищата. Обаче като устойчив предмет, не като разхвърляни теми в различни предмети. Има сравнителни доклади по различните възрастови групи и критерии на Световната здравна организация, които не са в полза на България и никой не реагира на това. Ето това са част от проблемите, които според мен трябва да стоят пред едно Министерство на здравето. Преди няколко дни един лекар спомена, че с колегите му казват, че времето за лечение е равно на времето за чакане да се стигне до лечение.Но когато се стигне до лечение, веднага изниква въпросът, че пациентите плащат здравни вноски, а когато се разболеят, трябва и да доплащат от джоба си, как ще решите този проблем?
Вече разглеждаме структурата на доплащанията. Те идват от простичкия факт, че себестойността на медицинските услуги непрекъснато нараства при запазени постъпления в здравната каса. Някой трябва да доплати разликата - доплаща я населението. Най-простият отговор на това е увеличаване на вноската от 8 на 12%, колкото е, да кажем, средно в европейските страни. Само че този въпрос е дискутиран многократно и общото мнение, с което съм напълно съгласен, е, че преди да се оптимизира системата с наличните ресурси, не може да се говори за увеличаване на вноската. Въпросът с доплащането означава, че нашата система от гледна точка на стандартите на Световната банка е система тип "нерегламентиран копеймънт". Същото е и с листите на чакащите. И това са все неща, които министерството може да решава. Ние работим по анализ на доплащането и идеи как да бъде намалено. Въпросът е с какво време разполагаме, за да ги решим, и дали следващият на това място ще възприеме тези идеи. Когато приех тази длъжност, си обещах, че всички проекти, които са започнати, ще ги довършвам. Разбира се, не безкритично.Служебният здравен министър взе решението Националната детска болница да бъде в Горна баня, без да го съгласува с никого.
Когато встъпих в длъжност, се запознах с развитието на този проект и реших, че има някаква възможност да се преосмисли отново локацията му. Разговарях с различни експерти, които да поканя да участват в обществения съвет за болницата, който ще създам със заповед тези дни. Разбрах, че няма аргументация защо болницата трябва да бъде точно в Горна баня. След една среща с ръководството решихме да направим преоценка на всичко и да проверим какви са възможностите. Нещо като SWOT анализ на силните и слабите страни. Резултатът от него, той е съвсем пресен, е, че всъщност нещата далеч не са толкова розови, което във всички случаи ще удължи проекта. А точно това аз искам да не се случи. Мислех, че той ще се ускори, ако изследвам възможността да намерим място сегашната педиатрична болница да се помести в сградата на "Лозенец" например. Това проучване как да се ускори строежът и да имаме по-скоро Национална детска болница беше интерпретирано по най-различен начин, включително и от хора, които не познавам, а съобщават, че "министърът е решил да смени локацията на детската болница". Категорично заявявам, че е взето окончателно решение, че болницата ще се строи в Горна баня с всички плюсове и минуси. Същото ще бъде и с хеликоптерите, въздушната спешна помощ, където се оказа, че намеренията да имаме спешна помощ по въздуха веднага са виртуални. Оказа се, че нямаме договор, имаме добри намерения и в този смисъл нещата трябва да се коригират.С остойностяването на труда на медиците ще продължите ли?
Остойностяването на труда на медиците е тема от 2000 г. и стои в задачите на Българския лекарски и Българския зъболекарски съюз. Те са хората, които трябва да кажат "толкова струва нашият труд". Ако не могат да го кажат, медицинският труд ще се явява процент или съотношение в рамките на цената на една клинична пътека. Понеже говорим за клинични пътеки, да отворя и тази тема. Клиничните пътеки са един много ригиден инструмент за финансиране. От 1992-1993 г. досега има три-четири сериозни провалили се опита да се въведе системата на диагностично свързаните групи в болничната помощ и точковата система. Като съчетание от много фактори имаме тази система на болнично финансиране, основана на диагнози.Според мен това, което трябва да се направи, е тези клинични пътеки да бъдат снабдени с коефициенти за тежест и коморбидност и към клиничните пътеки да изработим коефициенти за тежко протичане. Една нозологична единица дава усложнение в рамките на боледуването, което налага повече средства, а цената на клиничната пътека в момента е една и съща и болниците са принудени да правят преразпределение на средства от по-леко протекли случаи по дадена клинична пътека към други, които изискват повече ресурс. С въвеждане на такива коефициенти и с контрол, разбира се, ще може да се изсветли този процес и да се създаде някакъв регламент.
Другият важен момент е коефициентът за коморбидност, или за съпътстващи заболявания. Много често болните влизат в болницата със съпътстващи хронични заболявания, които също изискват лечение. Те обаче не са предвидени за заплащане в клиничната пътека и така болницата се затруднява, като лекува тежко болни. Организираме работна група, която да започне да работи по тези въпроси заедно със здравната каса, здравни икономисти и финансисти. За мен това е първият начин да се постигне някаква гъвкавост на клиничните пътеки.
Според изчисленията на министерството 20-30% от клиничните пътеки са свързани с диагностика, при която пациентите пролежават поне 3 дни по каса, за да им направят скенер, ядрено-магнитен резонанс или колоноскопия. Как ще решите този въпрос?
Всичко това води до изкривяване на философията на клиничните пътеки. Защото клиничната пътека би трябвало да бъде процедура за диагностика и лечение, и да включва в това и необходимите ресурси, които трябва да притежават болниците.
Имаме дебат по този въпрос с колегите. Установено е, че много голяма част от плановите диагностични процедури, които сега се правят в болнични условия, би трябвало да се правят в извънболнична помощ. В Западна Европа е така и затова и болниците са по-малко, защото там се съсредоточават тежката диагностична техника и оперативно лечение, но на високо ниво. В Холандия, има големи лабораторни центрове, които обслужват цели райони от общопрактикуващи лекари и специалисти от извънболнична помощ и хората не влизат въобще в болниците, за да си правят изследвания.Затова се създават тези процедури, които да плащат пак на болниците за тази диагностична дейност. Трябва да има пътеки за извънболнична помощ, да го наречем така. Освен това няма пътеки за палиативни грижи. Има пътеки за долекуване, обаче са много слабо остойностени. И тук въпросът е за следващата година, за следващия бюджет да се мисли именно за тях. Да може да се направи една по-добра пропорция и да се ангажират болници, които имат претенцията, че са за активно лечение, а фактически не извършват никакви такива дейности, особено малките общински болници.
То и без това точно това правят - продължително лекуване, долекуване, палиативни грижи.
Да, обаче не получават достатъчно пари и някои от тях едва издържат. Общините не ги финансират достатъчноДобре. За заплатите казахте, че остойностяването е задача на БЛС.
Като казахме заплатите, има нещо, което искам да кажа. Случаят "Иван Костов", не е онзи Иван Костов, а този, съвременният Иван Костов.Директорът на Майчин дом ли?
На "Майчин дом" Иван Костов, което стана вече нарицателно за съжаление, защото той е един много добър специалист, но излезе информация, че доходът му е твърде висок за няколко години. Ако във всички държавни болници се въведе методика за разпределение на ДМС (допълнително материално стимулиране), приходи от различни дейности в болницата, включително тези от ДКЦ-то там, където има като дъщерно дружество, тогава нещата може би ще придобият малко по-справедлив вид.Аз реших да изчакам всички проверки, ще прочета всичко и ще си взема решение, но въз основа на всичко, което съм видял, ако този човек няма доказуеми злоупотреби, истински закононарушения, аз няма да имам основания да го махна. Това, което ми се иска да променя е стилът на работа, защото финансовото състояние на болницата е добро и там конфликтът е междуличностен.
Поне за случая "Майчин дом" аз смятам това да му го предложа и очаквам, че ще има такава методика. Ако това стане норма за всички болници с държавно участие и национални центрове, тези, които също са на наше подчинение, ще бъде добре. Между другото, в парламента непрекъснато има атаки за това, че болниците не са стигнали нивата на заплати по колективния трудов договор.
Когато говорим за частните болници, ние знаем ли колко са заплатите в частните болници? Досещаме се само, защото те изсмукват човешкия ресурс от държавните болници. Там, където се появи частна болница, лекарите отиват да работят в нея. Какво значи това? Че вероятно заплатите са по-високи, вероятно частният предприемач може да се справи по-добре с мениджмънта на болниците. Очевидно е така. Няма нито една фалирала частна болница.
Има директори-емблеми на едно явление, което в "Капитал" наричаме здравен феодализъм - управлявали десетки години, без никакъв контрол, хора, които са по-силни от всеки екип на министерството, лекарския съюз, здравната каса и ИАМН, защото така им е било позволено от политиците. И последно стигнахме до там да им диктуват кой управител на НЗОК да изберат. Как ще се справите с това, защото тези директори са в основата на това медиците да получават по-малко от касиерка в хипермаркет, а заплатите и ДМС да се разпределят безпринципно?
В големите национални центрове това се наблюдава навсякъде и това е наистина грозна картина. Вижте, този феодализъм е рожба на балкански манталитет, на балканска култура на забогатяване, която прескача всякакви морални граници. Просто нямат вътрешни задръжки тези хора и примери колкото искате в това отношение. Аз не искам да влизам в конкретика и няма нужда да споменаваме имена. Защото, когато някой застане на висок пост в държавната служба, той със своята в десетки пъти по-малка заплата в сравнение с един такъв здравен феодал, се очаква да го контролира. И ако той каже "дай да се разберем, има начин", и се разбират. Това е мое предположение, само предполагам, не го твърдя. Но за да съществува тази постройка, очевидно става така на всякакви нива в институциите. Ако ти имаш властта, която ти е дадена, то би трябвало да можеш да я употребиш в интерес на обществото. И още нещо наблюдавам - системата е структурирана така, че дори и да дойде човек, който би искал да си упражни на 100% властта, трябва да премине през множество законодателни пречки. Ето сега имаме конкретен казус, където трябва да се махне човека, от стотици места имаме сигнали срещу него и не можем поради законови пречки, които трябва да преодолеем.Това би било сигнал към системата, защото се създава усещането за пълната липса на държава.
Да, точно така.Мислите ли, че е аргумент, че болниците са самостоятелни търговски дружества, а принципалът няма роля. В енергетиката също са самостоятелни, но изпълняват държавна политика?
Много хубав аргумент. Управлението не е проблем на търговското право, на търговското дружество. Защо в частните болници това не се получава? Много просто, защото собственикът на болницата знае, че все пак може да фалира. Държавна болница фалирала няма. Най-зле да е, някой ще я подкрепи. И аз това ще правя. Аз пак ще ги подкрепям. Защо? Защото има структуроопределящи болници, които действително са гръбнакът на здравеопазването, не, защото предлагат най-добри медицински услуги, а са поставени в инфраструктурата, обслужват здравни райони, имат отношение към достъпа, към населението. Локацията също им е такава, че наистина продължават да бъдат структуроопределящи. Там работят специалисти, които са градили през годините.И сега какво трябва да се направи?
За частната болница нищо не мога да направя, освен примерно да спра разрешението й, ако, да кажем, прави нарушения. Но това, което мисля и което може би трябва да го изговорим и с колегите, е да направим едни публично-частни партньорства, защото очевидно само наливането на пари и смяната на ръководството не са достатъчни. Нещо трябва да се направи така, че някои болници да съществуват като конгломерати от частни, държавни, общински болници, защото от гледна точка на финансовия орган, на касата, те са еднакви и няма никакво значение каква е собствеността, защото цените на клиничните пътеки са едни и същи. И не е вярно това, което отляво говори опозицията, че частните болници си избирали клинични пътеки. Нищо не си избират, просто отварят пазара колкото може повече, сключват договори за колкото може повече бройки клинични пътеки, работят, печелят и т. н. Ето една от болниците разкрива и спешна помощ. Защо спешна помощ, която не се плаща? Защото така се борят за пациенти.Казахте, че ще подготвите методика за по-справедливо заплащане на медиците. Мислите ли за мандатност на директорите на болници? Ще правите ли промени в управлението и контрола на държавната собственост?
Хубаво е да се помисли за мандатност на директорите, след като президентът има два мандата, защо не се помисли и за мандатите на директорите. Логично е. В крайна сметка ръководството на министерството трябва да каже ще правим ли промени, какви, ще въвеждаме ли такива методики, или не.По-големите проблеми в средния ешелон са свързани с това, че явно не си вършат работата достатъчно добре. Значи, да вземем медицинския надзор. Аз имам впечатление, че е доста беззъб. Това е една от многото ми първи задачи. Ръководството ми се представи, сега ще говорим конкретно как работят, какви са им критериите, защо дават на всички, които поискат, разрешение за медицинска дейност, въз основа на каква здравна карта, на какъв брой болници. Защото сега съм принуден да разписвам нови и нови медицински дейности, с които договорни партньори на здравната каса искат да разширяват дейността си. И си давам сметка, че ако не ги разписвам, ще ме осъдят, защото законът е така направен, че да трябва да подпиша и всичко върви в посока на това да се уголемява болничната помощ.
Интервюто взе Десислава Николова
Все още няма коментари
Нов коментар
За да публикувате коментари,
трябва да сте регистриран потребител.