Как се лекува COVID-19? Всяка болница със свой протокол

Това е особено важно сега, когато случаите в България отново се увеличават. В предишните две вълни на епидемията имаше възможност да се научи много и време направените грешки да се поправят. Дали обаче това се случи?

Единен протокол от държавата как се лекува ковид в болница беше разпратен до клиниките едва на 5 ноември 2020 г. - в пика на втората вълна. Той е 16-страничен, с анонимни автори, на места с много остаряла информация и вече неизползвана терапия и оттогава не е актуализиран. От интервютата със завеждащите клиниките, лекували хиляди болни пациенти, става ясно, че тяхното мнение не е търсено от никого нито за съставяне на протокол, нито за обучение на колегите им, нито пък за реорганизиране на болниците за лечение на пациенти с коронавирус (виж интервютата с доц. Петър Атанасов и д-р Диана Лекова). Няма и единна система, чрез която лекарите да бъдат уведомявани за новостите в лечението на инфекцията по света, за клиничните проучвания, за протоколите на големи световни университетски болници и научни институти.

Така в началото на третата вълна лекарите разчитат на информация от своите собствени социални групи, на личния си опит, консултация с колеги и на прочетената информация, ако знаят чужд език. Всеки лекар и болница лекуват по свой собствен протокол.

В България за излекуван се смята всеки заразен пациент, преминал 14-дневна карантина, като това, че е здрав, по никакъв начин не се удостоверява с медицински изследвания, нито пък съществува какъвто и да било централизиран протокол за проследяване на пациентите с COVID-19, независимо от тежестта, с която прекарват инфекцията. Няколко прогресивни лекари се опитват да направят програма за това, но това се случва само в една болница - "Пирогов".

Какво представляват протоколите

В Закона за здравето е посочено, че лечението на пациенти се осъществява чрез утвърдени от науката и практиката методи, но законът мълчи за повече детайли - как се утвърждават тези методи, кой ги утвърждава и т.н. Протоколите за поведение при COVID-19, а и при каквото и да било заболяване, са препоръчителни, а не задължителни за спазване документи по закон.

"При липсата на яснота в закона е логично под утвърдени методи да разбираме методите, основани на научни доказателства, т.е. прилагане на медицина, базирана на доказателства. Така, ако в протокол за лечение на COVID-19 е включено лечение, за което няма достатъчно научни данни, че е безопасно или ефикасно, неприлагането му не може да се приеме за нарушение. И обратното, ако в протокола, издаден било то от РЗИ или от Медицинския експертен съвет, липсват методи, за които има достатъчно доказателства, че са ефикасни, неприлагането им може да се приеме за нарушение", коментира адвокат Мария Шаркова, специалист по медицинско право и основател на адвокатско съдружие "Шаркова и партньори".

Тя посочва, че в много държави в Европа ръководствата се приемат от престижни професионални организации. В САЩ Националният институт по здравеопазване (NIH) има разработен уебсайт, в който се публикуват различни ръководства и се обновяват. В Англия такъв орган е NICE (вижте подробности кой и как създава протоколи в останалите държави в карето в края на текста).

В България първите протоколи за лечение на коронавирусната инфекция бяха създадени от просъществувалия от 22 март до 3 април Медицински съвет към Министерския съвет. Той получи от премиера задача да напише ръководство за диагностика и лечение на коронавирусната инфекция. Съветът подготви над 400 страници препоръки за всички специалности, които публикува във фейсбук група за медицински специалисти с около 20 хил. членове.

"Ние в Медицинския експертен съвет си свършихме работата и сме предоставили препоръките на Министерството на здравеопазването. Резултатът е на разположение на колегите, по документа работиха повече от 60 колеги от различни специалности. Той е качен във фейсбук и е използван от стотици лекари, като периодично се актуализира. Това, че от Националния оперативен щаб не искат да го популяризират или препоръчват, си е тяхна работа, явно така им е политически удобно", казва председателят на съвета проф. д-р Коста Костов.

В първоначалния си вариант протоколите включваха преводни статии, предимно за лечението в Китай, както и препоръки на международни дружества по специалностите и български "изобретения". В ръководството за лъчетерапия например на първо място беше написано, че пациентите и лекарите трябва да "спазват пълния обем противоепидемични мерки, наложени със заповед на директорите на болници", а при химиотерапевтите - където е възможно, персоналът да носи предпазни облекла и маски, а иначе - да си мие ръцете преди всеки пациент. В лекарствената терапия например беше отбелязано, че няма доказано действие на кортикостероидите при лечение начело на схеми на терапия, при които основно се прилагат точно кортикостероиди.

След публикуването на насоките проф. Костов обяви, че са приключили своята работа, а насоките ще се обновяват онлайн периодично при нужда.

От здравното министерство посочват, че "медицинската общност в България е изготвила няколко разработки, предназначени за медиците, ангажирани с лечението на COVID-19, като те съдържат препоръки и насоки за лечение и нямат характер на общовалиден нормативен или административен акт".

"Насоките имат препоръчителен характер и не трябва да заместват или ограничават медиците в тяхната професионална преценка за диагностика и лечение. Те бяха актуализирани няколко пъти по повод публикувана в медицински списания информация за заболяването, диагностиката и лечението на пациентите. Версия на насоките е изпратена на МЗ за пръв път на 21.04.2020 г., като впоследствие бяха получени и всички останали актуализации. Насоките винаги са предоставяни своевременно на съсловните организации и на експертните съвети по отделните медицински специалности", казват от ведомството.

Те отбелязват, че отделно от това екип от водещи специалисти от лечебни заведения в страната, в които са лекувани голям брой болни с COVID-19, е изготвил протокол за "лечение на пациент с доказана COVID-19 инфекция, с клинични и лабораторни данни, налагащи хоспитализация", който е предоставен за информация на лечебните заведения чрез РЗИ и в него са описани основните моменти и клиничното поведение при лечение на пациенти, заразени с COVID-19.

Протоколът, за който става дума, е одобрен едва на 5 ноември, а според завеждащите корона клиниките в две от водещите болници, които лекуват инфекцията - "Пирогов" и "Аджибадем сити клиник болница Токуда", техните екипи не са участвали в съставянето му. Самият протокол не е подписан и от здравното министерство не оповестяват кои са водещите специалисти, които са го съставили. Той не е публично достъпен за пациенти (което е нормално), но и намирането му от медицинските специалисти е изключително трудно.

Във варианта му от 5 ноември в терапията например се препоръчва употребата на хидроксихлороквин, който вече е отречен като възможност за лечение в много държави по света (заради доказана вреда), и откровено немедицинско творчество от типа как в лечението не трябва да се използват "антибиотични лекарства, особено в комбинация с широкоспектърни антибиотици".

Така отговорността на здравните институции за крайния ефект от медицинската намеса по време на пандемия излиза оставена на мантрата, че няма дефинитивно лечение на COVID-19, всеки случай е индивидуален, няма общовалидни и задължителни препоръки и съответно - на конкретните възможности и познания на болницата и лекарите и чистия късмет на пациента кой, къде и как ще го лекува.

Със самото съставяне на българския протокол и неразпространените масово препоръки на медицинския съвет здравното министерство на практика си измива ръцете, че лекарите имат схема, по която да лекуват, без да ги е обучило предварително, както става във всички останали държави (вижте интервюто с д-р Лекова).

Медиците без досег с коронавируса до есента са могли да разчитат единствено на контактите си със свои колеги, лекуващи заболяването, и на добрата организация на практиката си. Както споменава доц. Атанасов обаче, има огромна разлика във възможностите за организация на голям екип и възможностите за лечение в големите университетски болници и малките клиники в провинцията, в които буквално един лекар отговаряше за цялото отделение и с месеци не напускаше поста си.

Така през първата и втората вълна лекарите бяха изправени пред алтернативата да търсят сами начин да реорганизират клиниките си и начини как да лекуват пациентите. Да разчиташ, че ще намериш по всяко време на деня на линия колега с повече опит във времето, в което той също лекува стотици тежко болни пациенти, обаче е непростима ситуация, в която държавата постави много лекари.

А какво правят личните лекари

"В болниците има протоколи за лечение, базирани на добре контролирани клинични проучвания. Но при хоспитализирани пациенти е по-лесно и удобно да се провеждат проучвания, тъй като контролът върху изпълнението от страна на пациента е 100% ефективен. Има и възможност за бърза реакция при нежелани събития. В условията на извънболнична помощ провеждането на такива рандомизирани, добре контролирани проучвания е изключително трудно. Ние имаме групи в социалните мрежи и форуми на сайта на сдружението, където обсъждаме помежду си казусите с пациенти с COVID-19 и правим изводи на база на личния си опит", разказва доц. д-р Любомир Киров, председател на Националното сдружение на общопрактикуващите лекари в България. Той допълва, че сдружението е направило през декември проучване сред общопрактикуващите лекари кои са най-честите симптоми, с които идват при тях или ги търсят от разстояние пациентите, колко продължават и кой с какво лекува. "Например кой или кои са най-честите първи симптоми, в какви граници се поддържа най-често повишената температура и колко време продължава, кога най-често възникват усложнения или най-общо някакво влошаване и в какво се изразява, както и кой с какво лекува. То например сочи, че над 85% от колегите не включват веднага антибиотик, както се говори, а на по-късен етап, ако е необходимо", казва доц. Киров. Той казва още, че сдружението публикува непрекъснато в електронната си академия за продължаващо медицинско обучение преводна актуална информация, свързана с COVID-19, която е достъпна за лекари от всички специалности, а също и за студенти по медицина, фармацевти и медицински сестри.

По думите му основният проблем през двете вълни е бил комуникационен.

"Виждаме, че правителството избра като основна стратегия да информира пациентите по телевизията, но можеше и не е късно много по-структурирано, кратко и ясно да се представят нещата - да се ползват всички възможни комуникационни канали и да се обясни на всички пациенти къде да идат, на кого да се обадят, какво да правят при симптоми", смята доц. Киров.

По думите му в неговата практика повечето пациентите с коронавирус са идвали в кабинета му на преглед (преди да бъдат карантинирани), други, но по-рядко, са се обаждали по телефон.

"Вероятно има и колеги, които не са отговаряли на обаждания, но това не са преобладаващата част. Иначе едва ли сред нас щеше да има толкова много преболедували, боледуващи и в момента, както и за съжаление починали колеги. Правилата кое и как да се случи трябваше и трябва много по-активно в кратка и разбираема форма да бъдат сведени до знанието на всеки, който следва да ги спазва", отбелязва доц. Киров.

"Много неща не знаехме как стават, ние се учихме в движение - и аз се учих, в живота не съм виждал такива големи мултифокални пневмонии при перфектно състояние на пациент с нормална сатурация. Сега само през мен са преминали на преглед 200 - 300 пациенти, общопрактикуващите лекари си направихме протоколи още в началото, обновяваме ги непрекъснато, имаме форум да се консултираме с колегите, извоювахме възможността за безплатни тестове и диагностика и никой не изпитва неудобството да се бори с непозната болест като в началото", казва д-р Николай Брънзалов, заместник-председател на Българския лекарски съюз по извънболничната помощ.

Според лекарите вероятно всеки пациент е очаквал да му бъде публикувано какво да пие веднага, за да се предпази от коронавирусната инфекция.

"Протоколът за лечение е в зависимост от състоянието на всеки пациент. Очакванията на обществото са, че някой ще им разкаже на две страници верни неща как да не се задълбочи заболяването, но в медицината 2 и 2 невинаги прави 4. Искам да призова гражданите да си спомнят, че преди откриването на този вирус тези медикаменти са регистрирани за лечение на съвсем други заболявания, всичко е в полето на подозренията и надеждите, няма рандомизирани проучвания. Ние не препоръчвахме в пристъп на паника да се злоупотребява с лекарства", казва д-р Иван Маджаров, председател на Българския лекарски съюз.

Самите лекари обаче признават, че част от тях са се водили в препоръките си по протокола за лечение на коронавирус на EVMS Group, САЩ, от юни с автор проф. д-р Пол Марик, завеждащ пулмологията на Eastern Virginia Medical School, Norfolk, в който е описано по дни състоянието на пациентите и каква терапия да се прилага.

Какво става в болниците

В момента здравната каса плаща 1300 лв. клинична пътека за лечение на коронавирусна инфекция в болниците за леките случаи, а при тежките състояния се изплащат по 780 лева за лечение дневно за всеки пациент, като държавата осигурява централизирано на всички клиники ремдисивир, за който има данни, че подпомага оздравяването.

Здравната каса и лекарският съюз договориха плащането на лечение в болница да става по алгоритми, които поставят основни изисквания, за да се плати на болницата, като например инфекцията да е доказана с PCR и кръвни изследвания, както и със задължителна рентгенова или компютърна томографска снимка на белия дроб.

"Тези алгоритми обаче касаят самите клинични пътеки, но не и лечението на самото заболяване и служат за проверка дали са изпълнени всички административни изисквания. Те са един минимум, който обаче не може да служи като критерий дали лечението на пациента е било достатъчно и качествено, нито пък като протокол за лечение", отбелязва адвокат Мария Шаркова.

От изявленията на лекарите става ясно, че от самото начало на кризата те са се запознали с всички възможни протоколи, излезли от Китай, Италия, Испания, научни издания, да създадат множество групи в социалните мрежи, в които директно се дискутират случаи, разменят се рентгенови снимки и изследвания и лекари търсят помощ или второ мнение от колеги в България и в чужбина.

От здравното министерство допълват, че диагностично-лечебни препоръки по отделните медицински специалности са публикувани и на интернет страниците на научните медицински дружества, и на съсловни организации, което осигурява достъп на медицинските специалисти. Всяко дружество си има сайт, на който има портали за пациенти и лекари, и там си публикуват в повечето случаи недостъпни за пациентите статии.

Всичко това, разбира се, не заменя липсващото обучение на лекарите, които бяха хвърлени без предварителна подготовка в корона отделенията, включително и несвършената работа по тези възможни обучения от министерството и дружествата по специалности.

Така всяка от болниците, лекуващи коронавирус, си създаде собствени алгоритми и протоколи на базата на опита си.

Вероятно здравното министерство засега не смята, че може да се довери на лекарите на първа линия, които заедно с научните институти в здравната сфера (например държавните Център за заразни и паразитни болести или Националния център за опазване на общественото здраве и анализи) или с медицинските университети да подготвят и актуализират протоколи за диагностика и лечение при пациенти с коронавирус в частта им за пациенти и лекари.

Няма и опит да бъдат преведени най-актуалните чуждестранни протоколи, одобрени от научни институти, нито пък се е чуло за организирано задължително обучение на всички лекари за поведение при коронавирусна инфекция, и то от наистина срещнали се с хиляди пациенти лекари.

Това обаче създава истинска истерия сред пациентите и техните близки, които оказват огромен натиск върху лекарите да бъдат приети веднага в болница или да им бъде изписан един или друг медикамент, да се прелее кръвна плазма и върху аптеките да им отпуснат определен антибиотик.

В навечерието на третата вълна българската здравна система изглежда така, както при края на втората - последните месеци не бяха използвани за особено активна подготовка. Точно същото се случи и при втората - глътката въздух преди това беше пропиляна. Лекарите се научиха от опита и грешките си. Системата, изглежда, изостава.