"Пирогов" е болен от епидемията в здравната система

разпределението на средствата от здравни вноски е в превес на болничната помощ

средствата в самите болници се разпределят несправедливо

контролът върху харченето на здравни вноски, който държавата трябва да упражнява, се случваше на избирателен принцип и не се проверяваха държавни болници.

Има ли направления в кабинета?

В момента един болен човек може да разбере какво точно е неговото състояние в рамките на един-два дни на едно място, без да плаща много, само като бъде приет в болница.

Това е много по-лесно, отколкото да извърви дългия път от липса на направления за кръвни изследвания, невъзможност да се направи скъпо образно изследване със скенер или ядрено-магнитен резонанс и консултация с пет различни лекари специалисти, всеки с различно работно време и най-вече компетенции.

Какво е склонен да направи пациентът, за да влезе "за изследвания" в болница, защото не може да ги получи бързо и лесно извън нея? Да подпише документи, че има оплаквания, каквито няма или поне не са толкова тежки, защото в болница се приемат сериозно болни.

Така липсващите, неработещите и основно - недофинансираните места в здравната система се компенсират от най-скъпото и последното й ниво - болниците. На места, където администрацията е по-опитна - напълно законно, на други - пробойните личат и здравната каса ги санкционира. Затова и натаманяването, дописването или фалшифицирането на медицинска документация, изглежда като благородна лъжа към безадресната и виновна за всичко здравна каса, за да може болният да получи помощ, а лекарят, който може, да му я окаже.

Българската здравна система поставя акцент не върху предотвратяването на болестите, а върху тяхното лечение. За това говорят само две числа - през тази година здравната каса ще плати на личните лекари общо 266 млн. лв. за диагностика и лечение на техните около 7 млн. пациенти и 2.645 млрд. лв. за болнична помощ на около 2.4 млн. пациенти.

Личните лекари имат лимити за направления за прегледи при специалисти и кръвни изследвания и здравната каса и ако ги надвишат плащат от джоба си изследванията на пациенти. На езика на касата това се нарича неправомерно усвоени суми.

"Аз, например, имам три специалности - вътрешни болести с ехографска диагностика, обща медицина и здравен мениджмънт, но нямам право да направя ехографско изследване на пациента си, трябва да му дам талон за отделно изследване", коментира д-р Николай Брънзалов, заместник-председател на лекарския съюз по извънболничната помощ и личен лекар.

Част от процедурите в болниците могат да се извършват и в извънболничната помощ според Националния рамков договор между лекарите и здравната каса.

"Цените в извънболничната помощ, обаче, са толкова ниски, че никой не иска да ги извършва. За да се разтоварят болниците трябва да се провери пътека по пътека коя може да се извършва в извън болницата. Явно, че пътеки кома или раждане не могат да се извършват, но много диагностични процедури могат. Всички очакваме да видим проектобюджета за следващата година, който ще покаже дали ще има промяна", смята д-р Брънзалов.

Проблемът с липсата на направления е познат на всеки болен и неговото семейство. Оттам нататък започва или плащането за прегледи, или търсенето на друг начин пациентът да бъде диагностициран. Най-прекият път за това е болницата.

Как работи болницата?

Освен лечението на тежки и остри случаи болниците в България са принудени да изпълняват функциите и на две липсващи звена в системата - диагностични структури и болници за долекуване на хронично болни пациенти, които имат нужда от непрекъсната медицинска грижа.

Лекарите се съгласяват да приемат леки пациенти за диагностика и болни хора, за които няма кой да се грижи професионално у дома по две причини - първата е съпричастността към техните пациенти, а втората - че болницата има план за приходи, за да може да поддържа готовност за лекуване и да плаща заплатите на персонала. Освен това има и лимит от здравната каса, който служи за своеобразно приравняване на болниците - когато най-търсените клиники свършат лимита, пациентите или трябва да си плащат, или да търсят друга болница, която не си е изпълнила лимита.

Здравната каса плаща лечението в болница по т.нар. клинични пътеки, въведени преди повече от 21 години. "Пътеките" са написани от лекари и представляват минимума изследвания, манипулации и операции за съответната диагноза. НЗОК плаща по-скъпо по-тежките случаи, но само по една диагноза, без да се взима предвид, че в болницата се лекуват и останалите придружаващи заболявания. Освен това независимо от тежестта цените на клиничните пътеки в различните специалности не са образувани на базата на калкулация колко реално струва лечението, а на база на това колко пари има в касата и коя специалност се е преборила за по-скъпа пътека. Приема се, че цените на пътеките покриват средно 70% от себестойността на лечението на пациента. Така болницата компенсира недостига чрез доплащане от пациента или чрез прием на повече леки пациенти, които да финансират лечението на тежко болните. Отделно от това според различни изчисления на НЗОК около 20% от пациентите годишно влизат в болницата по-скоро за изследвания, уточняване на диагнозата, промяна на лечението и продължително лечение, отколкото за операция или разрешаване на спешен случай.

Ето тук започва заобикалянето и нарушаването на Закона за здравното осигуряване.

Лекарите търсят начин да помогнат на болните си пациенти и затова приемат по най-близката до заболяването или до свободното легло диагноза. Когато става въпрос за изследване, се вписва диагноза, която го изисква. Например нуждаещите се от скенер на главата често влизат с диагноза комоцио, без да са се ударили наистина. Вписването на водещата диагноза обикновено става по настояване или поне със съгласието на пациента, че не е вярна и че влиза в болница, за да го изследват и да му помогнат.

"Здравите" болни например не искат да лежат минимум три дни в болница, каквито са правилата на НЗОК, и често заедно с лекарите търсят начин след изследванията да се приберат у дома. Ако здравната каса открие, че те не са в отделението, обаче не плаща на болницата по тяхната пътека. Освен това НЗОК не плаща и ако не са спазени всички минимални изисквания по пътеката - например приложени лекарства, проба за антибиотик, рентгеново изследване.

Оттук нататък зависи от опитността на болничната администрация, която да провери дали всички изисквания на касата да плати са изпълнени. По думите на управителя на НЗОК проф. Петко Салчев пред "⅞ тв" за половин година Военномедицинска академия - София, е преминала през 21 проверки от касата, но там не е открито нито едно нарушение.

Най-редки са случаите на директно фалшиви пациенти, какъвто беше случаят с епидемията от надписани тромбози на пациенти, с чиито лични данни от профилактични прегледи беше злоупотребено в болница "Лозенец". В този случай пациентите изобщо не са лежали в болницата и не са подписвали никакви документи. Всекидневие обаче са случаите, в които са оформени наглед достоверно различни от реалните диагнози, за да се помогне на пациента или просто за да се напълни болницата.

Лекарите обикновено казват, че здравната каса се източва не с черпак, а с лъжичка, с ето такива дребни компромиси и нарушения с риск болницата да не получи парите по съответната клинична пътека. Това обаче им помага да лекуват реално нуждаещите се и да получават заплащане за труда си. Това обаче е закононарушение - фалшификация на документи и злоупотреба с обществените средства от здравни вноски, за които всички знаят и са съгласни, след като не си правят труд да променят системата.

Кой контролира

По закон здравната каса контролира болниците за начина на изпълнение на клиничните пътеки, а агенцията по медицински надзор към здравното министерство - за качеството и своевременността на лечението. НЗОК е директно онлайн свързана с болниците и прави извънредни и планови проверки, като извънредните проверки се правят, когато тя забележи нехарактерна епидемия от пациенти по определена клинична пътека - например цяло село с инфаркт и поставени по спешност стентове. Касата има право да не плати при първо нарушение, случаят да бъде разгледан от арбитраж между лекари и експерти от НЗОК или пък да бъде препратен към съда. При поредица от нарушения касата може да прекрати договора си с болницата за съответната клинична пътека или за цялата й дейност. В момента законодателството й дава това право и инспекторите й следят стриктно за всички възможни нарушения.

Цялата фалшификация на болничната документация независимо от причината да бъде направена обаче изкривява не само здравната статистика на България и поставя всяка институция пред въпроса колко реално болни има. Тя натоварва и администрацията на болниците, която пише документите, и самото медицинско досие на пациентите. Така това, че "системата" е такава, вреди на всички.

"Крайно време е да се разбере, че тези практики поставят в риск както лекарите, така и пациентите. Натрупването на некоректна медицинска информация в резултат на тези аномалии води до проблеми при последващо лечение и може дълги години да "преследва" пациента. Лекарите са поставени в риск, защото в практиката им често се случва при съдебни спорове да се обяснява, че дадена информация в медицинската документация е била написана, за да изпълни изискванията на клиничната пътека, невярна е, но тя се оказва ключова по дадено дело", коментира адвокат Мария Шаркова, управляващ съдружник в "Шаркова и партньори".

"Пробойните, които пандемията изведе на преден план, станаха още по-видими след последните събития, свързани с проверките на лечебни заведения. Това, което виждаме в "Пирогов", може да се репликира почти за всяко лечебно заведение в България поради редица фактори - липса на ясна верификация за преминал пациент, хронично недофинансиране по клиничните пътеки и не на последно място липсата на електронна система, която да осигурява прозрачност. По отношение на заплащането - от самото начало лечебните заведения сигнализираха за това, че средната стойност за лечение на пациент с ковид е между 3000 и 4000 лв., което е 3 пъти повече, отколкото НЗОК заплаща за клиничните пътеки, свързани със заболяването. Този недостиг може и ще накара някои лечебни заведения да "надписват" пациенти, за да покрият загубите си. Ето защо новите представители на властта трябва да приоритизират запушването на т.нар. течове, съпътствано със справедливо и пазарно заплащане на стойността за лечение на преминал пациент", смята Аркади Шарков, икономист от ЕКИП.

Така следващите управляващи ще бъдат изправени пред цялата стена от благодарни за лечението си пациенти, талантливи лекари, чийто екип по принуда подправя документи, за да може да лекува, институции, които си вършат работата по действащите правила, и желанието на всички това да се промени.