Държавата не може да гарантира дали на всеки онкоболен се поставя лекарство

От Министерството на здравеопазването не отговориха на въпросите на "Капитал" дали са проверили съмненията за това, че в български болници не са прилагани лекарства на онкоболни, а същите лекарства са изнасяни, установили ли са го чрез проверки на Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ), Изпълнителна агенция "Медицински надзор" (ИАМН) и НЗОК и какво са предприели.

В България лечение на онкологични заболявания се извършва в 40 болници и диспансери. Това става по общоприети в ЕС и САЩ протоколи, но резултатите в България са много по-висока смъртност от рак.

Чудовищни подозрения, но без адресат

В началото на миналия ноември в Министерството на здравеопазването постъпва писмо от тогавашния управител на здравната каса проф. Петко Салчев, че Държавната агенция "Национална сигурност" (ДАНС) е констатирала увеличен ръст на паралелна търговия с лекарства за онкологични и хематологични заболявания и че са констатирани множество случаи на фиктивно отчитане на прицелни терапии, заплащани с публични средства и последващ износ на тези лекарства за страни от Западна Европа. В доклада си ДАНС твърди, че последиците от тези действия са както икономически като източването на обществен ресурс от здравната каса, така и свързани със заплаха за здравето и качеството на живот на пациентите в резултат на компрометирана терапия и ниска ефективност на лечението.

Здравният министър събира всички участници по лекарствената верига на разговор какво да се прави, като мълчанието след този разговор е оглушително. Публични разследвания на случаи, в които не е прилагана терапия на пациенти и е ощетявана НЗОК, също няма. Говори се само как да се промени законът и да се спре легалната паралелна търговия с медикаменти, каквато тези случаи не са. Междувременно във фармацевтичния сектор се смята, че проверката на ДАНС е започнала след сигнал от Интерпол и агенцията не е имало как да не разследва, а след това да предаде доклада на прокуратурата.

През март журналистката Валя Ахчиева излъчи по телевизия "Евроком" разследването си "Търговия със смърт", в което показва, че една опаковка скъпоструващо лекарство за онкологично лечение е верифицирана (проверена дали не е фалшива) в седем търговеца на едро и две болници, като НЗОК е платила и на двете болници, че са я приложили. Преди втората болница опаковката се озовава в чужбина, откъдето я връщат на търговеца, който я изпратил, защото е означена като вече приложена. Повод за разследването е оплакване на човек с онкологично заболяване, който първоначално се лекува в чужбина, а след това продължава тук, но забелязва, че в България не усеща никакви - иначе доста характерни странични ефекти от по документи същото лекарство.

В репортажа се явява служител на здравното министерство, който казва, че ще бъдат безкомпромисни към нарушителите. Нарушителите така и не стават публично ясни, а онкопациенти протестираха пред здравното министерство през миналата седмица. Ахчиева решава да изпрати репортажите си на главния прокурор за сведение и с въпроса дали ще се самосезира по тях. "Говорителят му Сийка Милева ми се обади и каза, че работят по случая и ще ме информира, когато има резултат", казва Ахчиева.

Отново през миналата седмица в казуса се намеси и омбудсманката Диана Ковачева, която също сезира с разследването главния прокурор Иван Гешев, служебния министър на здравеопазването д-р Асен Меджидиев и вр.и.д. управител на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) д-р Йорданка Пенкова. В сигнала си Ковачева отбелязва: "Възможността прилагането на пациент на скъпоструващ лекарствен продукт и заплащането му от НЗОК да бъде отчетено повече от един път, без това да бъде проследено и да последва реакция от контролните органи, създава реални предпоставки лекарствени продукти на практика да не бъдат приложени, с което не просто грубо се нарушават права на гражданите като пациенти и здравно осигурени лица, а и е възможно да се стигне до телесно увреждане или смърт."

Здравната каса, която досега следеше само част от компонентите на верификационния код, обяви, че ще заложи в Националния рамков договор текст, според който ще плаща само за медикамент, който е дезактивиран като приложен.

Кой какво знае за опаковката лекарство

В България от 2019 г. работи система за верификация на лекарствата. Тя е създадена по европейски регламент и свързана с общоевропейска организация, а нейни основатели са пет неправителствени организации - на научноизследователски фармацевтични компании, на генеричните компании, търговците на едро, паралелните търговци с лекарства и фармацевтичният съюз.

Смисълът на тази система е да се проверява на всеки етап от пътя на лекарството дали продуктът не е фалшив и ако това е така, да се карантинира и разследва. Затова върху опаковката на всеки продукт има верификационен код с четири елемента - продуктов код (кое е лекарството), индивидуален номер на опаковката лекарство, партиден номер на лекарството и срок на годност на лекарството. При прилагането на лекарството в болница или при отпускането му в аптеката кодът се дезактивира и така продуктът се означава като приложен.

В България от 2019 г. работи система за верификация на лекарствата, но при работата с нея има пропуски и пробойни Фотограф : Цветелина Белутова

Информация за пътя на всяка опаковка има в Българската организация за верификация на лекарства, Изпълнителната агенция по лекарствата и би трябвало да има още и в НЗОК, но по думите на Илиана Паунова, изпълнителен директор на Българската организация за верификация на лекарствата, до ноември 2022 г. здравната каса не е поискала такъв достъп.

По принцип в момента касата би могла да разполага с името на продукта, партидния номер и срока на годност, но не и с индивидуалния код на опаковката. В същото време НЗОК получава от болничните аптеки индивидуален код, когато болниците отчитат към нея за плащане прилагането на големи опаковки, от които е останало определено количество и то се прилага на няколко пациенти.

Както е ясно, системата е пригодена за проверка на това дали продуктът е фалшив или не, а не за това дали е приложен или отпуснат на пациент, което е изискване на НЗОК, за да плати лекарството. Системата обаче брои за фалшив продукт, който веднъж е отписан като приложен и след пет месеца се появява в друга аптека и се отпуска наново или пък такъв, който е верифициран или отписан в аптека и изведнъж се появява в търговец на едро и започва ново пътешествие.

По закон аптеката няма право да продава на търговец на едро получено лекарство и това е наказуемо и за търговеца, и за аптеката. Това е нарушаване на законния път на лекарството, което автоматично го прави фалшиво. Аптеката има право само да отпуска медикамента на пациента или при изтекъл срок на годност, некачествена партида да върне опаковката на абсолютно същия търговец, от който я е придобила.

Свързването към системата за верификация е задължително и за това има глоби. Въпреки това не всички болнични аптеки и аптеките, от които могат да пазаруват пациентите, са свързани с БОВЛ.

"Над 90% от аптеките са свързани към системата, над 80% работят с нея и верифицират опаковката при влизане, но все още от системата се отписват при отпускане на пациент само 50% от опаковките. Оттам идват и пробойните", коментира Илиана Паунова.

Дали организацията предполага, че има странни движения на опаковки - от производител към търговец, към аптека или болница, а след това - отново към друг търговец или извън България, като по целия път опаковката се верифицира. Отговорът е "да" и това са най-сериозните сигнали за фалшификация.

"Всяка седмица подаваме към ИАЛ около 50 - 100 сигнала за такива движения и нарушения на лекарствената верига с мнение да бъдат извършени проверки", казва Паунова. По думите й БОВЛ е подала за разследване в ИАЛ и двата сигнала, описани в репортажите на Ахчиева. Те са видели транзакциите през октомври 2021 и февруари 2022 и вероятно по тях е било проведено издирване от компетентните органи.

Какво виждат участниците на пазара?

Производителят генерира кодовете върху опаковката и може да види данните, които самият той е генерирал, но не и да види кой е верифицирал и дезактивирал опаковката. Единствената информация, която може да види, е колко опаковки от кой продукт са отписани от системата, тоест са продадени или приложени на пациент.

Аптеките могат да видят всички опаковки, които са верифицирали, дезактивирали и отпуснали и могат да генерират този отчет от системата, включително и към здравната каса, казва Паунова.

Търговците на едро, които получават опаковките директно от производителя, не са длъжни да ги верифицират, ако са убедени по всички други атрибути, че това е пратка от фармацевтичната компания. Когато обаче търговец на едро изнася опаковка извън ЕС, той е длъжен да я дезактивира. Ако опаковката заминава от България към Западна Европа, най-често Холандия и Германия, българският дистрибутор няма задължение да верифицира, това задължения има получателят. Затова най-често сигналите за нарушения във веригата идват от западноевропейските страни, при които опаковки светят като вече приложени в България.

"ИАЛ има достъп до най-различни отчети и може да провери всяко движение, ние рапортуваме проблемите с излизането и влизането обратно във веригата, за да ги проверят, ако вече не са ги забелязали. Нямаме обратна информация от органите дали има престъпления или не, но според мен, за да се предотврати незаконният износ и злоупотребите с лекарства, аптеките трябва да изпълняват задължението си по закон 100% да сканират и да отписват всички опаковки, отпуснати на пациенти. Предстои да се регламентира как да се рапортуват в НЗОК дезактивираните опаковки", смята Паунова.

Какво може да се случи в болниците?

Хипотезите за това какво се случва с един продукт, който влезе в болницата, са няколко. Той се верифицира в болничната аптека, не се дезактивира кодът му, но въпреки това е приложен и документите за това са изпратени към здравната каса, която го плаща.

Съществува и същата хипотеза, при която кодът на опаковката не се дезактивира, продуктът не се прилага на пациент и поема път към търговец на едро. В този случай НЗОК също може да плати на болницата.

Има възможност, при която лекарството се отпуска от аптеката на отделение в болницата, където то трябва да бъде разтворено и приложено. Според източник на "Капитал" от ИАМН в една голяма болница при проверка е била намерена стая, пълна с неприложени медикаменти в оригиналните им опаковки.

Специално в онкологията от 2016 г. болниците, които лекуват онкологични и онкохематологични заболявания, са задължени да имат лиценз за работа с централизирана система за разтваряне на онколекарства в аптеката, преди да ги приложат на пациентите, за да се използва напълно цялото количество скъпо лекарство и така да се спести обществен ресурс на НЗОК. По принцип става въпрос за медикаменти, които имат отражение върху здравето на този, който работи с тях, затова персоналът в аптеките е оборудван със защитно облекло.

"Всички болници имат такива лицензи, но поне в 10-15% от тях все още няма осигурено оборудване за централизирано разтваряне и лекарствата се качват в отделението и се разтварят в манипулационната от медицинските сестри, а по закон това трябва да става от фармацевти и централизирано в аптеките. Освен че не се пести ресурс, персоналът е изложен на вредното влияние на цитостатиците, без да ползва защитно облекло, а към болниците се прилага двоен аршин, тъй като нарушителите не се наказват", коментира Велина Григорова, заместник-председател на Българския фармацевтичен съюз и председател на професионалната организация на болничните фармацевти.

Според нея, ако се говори за злоупотреба с неприлагането на лекарства и плащането им от здравната каса, това трябва първо да бъде доказано. По думите й, когато лекарството се разтвори в аптеката, то трябва да се приложи до 24 часа.

Дали едно лекарство се прилага на пациента и излъгана ли е здравната каса, може да се докаже от прокуратурата, МВР и стройна група от всички представители на здравните институции, обяснява източник на "Капитал", който предпочита името му да не се споменава.

ИАЛ може да провери пътя на опаковката през верификационната система, но когато има данни за престъпление, трябва да ги предаде на МВР, ДАНС и прокуратурата. Лекарствената агенция може да провери на място договорите за доставки на болницата, обществените й поръчки за лекарства, дали болницата е верифицирала опаковката и къде се намира тя физически, както и какво е заприходено и след това напуснало аптеката.

Дали болницата наистина е купила и след това продала една опаковка и на кого може да се разбере от счетоводната й документация, което пък се проверява от НАП.

Ако има кражба на лекарство, тя може да стане не само в аптеката, но и в отделението. Да проверява отделения и клиники, както и дали едно лекарство е приложено на конкретния пациент има право само Изпълнителната агенция "Медицински надзор".

НЗОК пък не би трябвало да плаща, ако едно лекарство не е приложено, но в момента тя няма механизъм да провери дали това е така.

Няма орган, който да спре незаконното излизане на опаковка от болницата и пътя й към друга болница, аптека или търговец на едро.

Самите проверки за това дали едно лекарство наистина е приложено и кой е направил така, че то да бъде отчетено към НЗОК и опаковката в ненарушен вид да се озове в друга болница, какъвто е случаят в репортажа на Ахчиева, би трябвало да бъдат комплексни - с всички здравни институции, прокуратурата и МВР.

Такава проверка обаче според източника на "Капитал", никога не е правена, дори и в момента, когато прокуратурата задължи институциите да проверят сигнал за неправомерно движение на лекарство, всяка от тях прави проверка в рамките на своите правомощия и по документи излиза, че всичко е наред.

Така първо не се знае къде и дали има нелегален канал, при който лекарствата не се прилагат или се прилагат в недостатъчни дози на пациентите, а останалото неверифицирано количество се изнася, дали в схемата участват фармацевти, сестри, лекари и директори на болница. Данните от проверките в момента финишират в ДАНС, а дали и как агенцията е обработила един бус със счетоводна и медицинска документация, което представлява онколечението за половин година в една болница, остава въпрос без отговор.

Публично подведени под отговорност медицински лица засега няма, което означава, че институциите не са доказали нелегални канали и геноцид върху пациенти с неприлагане на лечение, без което те биха загинали от рак много бързо.

Запушването на пробойните

По принцип производителите връщат на НЗОК средствата за лекарствата им, които са изписани в повече от годишния лимит и би трябвало да нямат интерес техните медикаменти да бъдат плащани от касата два пъти и след това да трябва да връщат пари.

Легалният начин за паралелен експорт е производителят да продаде стока на паралелен търговец и тя въобще да не стига до болнична или открита аптека (това са аптеките, достъпни за граждани). Ситуацията, в която търговец на едро събира опаковки от аптеките, а здравната каса ги плаща, не нанася само щети на обществения фонд, но поражда основателни съмнения, че има хора, лишени от животоспасяващо лечение в името на съществуването на нелегален канал.

Ако проверяващите институции са наясно, че това е така, то би трябвало да запушат пробойните с неверифициране и дезактивиране на всяка опаковка, с разтварянето в отделенията, с търсенето на отговорност от фармацевти, лекари и директори защо една опаковка е напуснала аптеката, а здравната каса да започне да плаща за опаковки, които са отписани от системата и доказано са приложени. В противен случай държавата се превръща в съучастник в ограбването не само на здравни вноски, но и в разрушаването на доверието между пациенти и лекари с подозрението, че се ограбва живот.