Димитър Маринов: Методиката на здравната каса за подпомагане на аптеки е стъпка за по-добър достъп до лекарства

Следващото условие, за да говорим за достъп, е лекарственият продукт да бъде на приемлива за пациента цена, т.е. той да може да си го позволи. И последно - отпускането на лекарствения продукт да бъде извършено със съответната консултация от магистър-фармацевт.

Разрешаването на свободен достъп, както си го представят някои хора - просто да получим опаковката, всъщност е абдикация на държавата от отговорността да осигури терапия или достъп до лечение, такъв какъвто трябва да бъде. Един пример, колкото и гротескно да звучи, означава ли, че ако в някои райони на страната не можем да осигурим сигурност на гражданите, трябва да им разрешим да използват свободно оръжие, за да си я гарантират.

Преди промените през 1989 г. също рядко е имало аптеки по селата и държавата ги е субсидирала.

- В България много широко се спекулира и непрекъснато се вменява на гражданите, че нямат достъп до лечение, защото нямат достъп до аптека. Не е така. Границите са отворени и когато пътуваме из Европа, също виждаме, че и там няма аптека във всяко селце, но ако вендинг машините за лекарства бяха решение, те отдавна щяха да бъдат разрешени в Западна Европа. Там няма такава практика, защото е опасно пациентът да има свободен, безконтролен достъп до лекарствени продукти, било то и за лекарства без рецепта.

Бихте ли дали пример за опасна употреба на лекарство без рецепта?

- Да кажем, че пациент получава главоболие, взима си някакво нестероидно противовъзпалително, което свободно може да си купи от вендинг автомат, и си решава краткосрочно проблема. След това свиква и започва системно да взима огромни количества. Рекламите му обещават как лекарството помага от интензивно главоболие, през остра болка, за болки в кръста, за какво ли не. Ако болкоуспокоителното се отпуска в кварталната аптека, където пациентът живее и ходи редовно, на всеки фармацевт ще му направи впечатление, че този човек много често взима това лекарство, и най-малкото ще му обясни евентуалните последици от безконтролното взимане. И освен това ще го посъветва да отиде на лекар, защото главоболието може да бъде от високо кръвно и така може би ще предотвратим доста инфаркти и инсулти. Има изследвания, които показват, че всяка десета чернодробна недостатъчност в Съединените щати се дължи на парацетамол - лекарство, което в България се взима буквално като бонбонки за свеж дъх. Други проучвания на Световната здравна организация показват, че всеки втори пациент, който е правилно диагностициран, приема неправилно терапията си. Тук говорим за прескрипторни лекарства, при които е правилно поставена диагнозата, правилно са предписани от лекаря, правилно е консултирана терапията, но пациентът не се придържа към нея и компрометира лечението. Представете си какво се случва при лекарствата без рецепта. Свободният и безконтролен достъп до лекарства би донесъл на обществото и на здравната система много по-тежки последици, отколкото контролирания достъп до лекарства.

Каква е рецептата според вас да се изпълнят всички елементи на достъпа?

- Народните представители миналата година направиха първа стъпка с промяна в Закона за здравното осигуряване, в която дефинираха методика аптеките да получават допълнително средства от здравната каса, ако извършват уникална дейност на територията на общината, ако са в отдалечени или в труднодостъпни населени места или са денонощни. В обхвата на методиката за февруари попадат 167 аптеки. Методиката е много добре замислена и като изискванията за попадане в нея са договорени между Националната здравноосигурителна каса и Българския фармацевтичен съюз. Какъв е резултатът? Преди методиката много аптеки не са работили с инсулин и скъпоструващи лекарства, сега с това подпомагане те вече могат да финансират тази дейност и това е пътят за решаване на проблема с достъпа.

Защото говорим за достъпност и като бизнес интерес на аптеките да поддържат пълно портфолио на здравната каса...

- Ние сме на трето място след Кипър и Гърция по брой аптеки на глава от населението, по брой магистър-фармацевти сме малко над средноевропейското ниво. Имаме достатъчно специалисти. Просто аптеките са твърде много и проблемът не е в броя им, а в разпределението. Те са концентрирани около големите медицински центрове и големите болници, защото там има търсене. Това ще бъде така, докато аптеките се издържат основно от марж, отстъпки и обороти. Самият марж от лекарства е твърде малък, за да се издържа една аптека - тя трябва да прави големи обороти, тоест да отпуска много лекарства на пациентите, което е фундаментално грешно като постройка. В европейските държави издръжката на аптеката става на база извършена дейност, т.е. на консултация. Време е управляващите да отдиференцират чисто търговската част на отпускането на лекарство от извършването на на фармацевтичната грижа. Защото в момента аптеката има по-голяма изгода да отпусне повече лекарствени продукти на пациента, а трябва да бъде точно обратното, тя трябва да оптимизира терапията, за да не се стига до свръхконсумация на лекарства. За благото на пациента не би трябвало нито лекарят да е стимулиран да предписва много лекарства, нито аптеката да е стимулирана да отпуска много лекарства.

Как ви се виждат цените, гледано от това колко лекарства напускат България. Как се отразява спирането върху дейността на аптеките, като говорим за това лекарството да е налично?

- Цените на лекарствата в България явно са много ниски. Ние имаме един от трите най-високи данъци добавена стойност в Европа за лекарства. Ако има някакъв смисъл да бъде намаляван ДДС за определени стоки, то това са лекарствата, защото крайната цена на лекарствените продукти е регулирана, а при нерегулираните стоки и услуги намаляването означава дотация за тези бизнеси, при които няма сила, която да ги накара да си променят крайната цена. При лекарствата не е така и въпреки високия ДДС цените на лекарствата ни са едни от най-ниските в Европа. Иначе нямаше да има такъв износ - легален и негален, който трудно може да се следи от СЕСПА. В обхвата на тази система за проследяване и анализ на наличностите попадат само лекарствени продукти от Позитивния лекарствен списък, т.е. автоматично всички антибиотици, лекарства извън ПЛС и лекарства без рецепта, които липсват, не могат да попаднат в забранителния за износ, защото не са в обхвата на СЕСПА. Време е да поговорим дали не трябва да се разшири обхватът й и вътре да влизат всички лекарствени продукти по лекарско предписание. Но бих искал да кажа - точното измерване на недостига може да стане само през електронната рецепта. Когато знаем броя на издадените електронни рецепти и от тях извадим броя на изпълнените, остават неизпълнените - лекарствена терапия, която пациентът не е намерил в аптеките и няма достъп до нея. За такива лекарства трябва да се търси механизъм за ограничаване на износа и стимул за вноса им.

Трябва да има механизъм пациентът да си получава лекарствата със сигурност. Как го виждаме ние? В момента с случва следното - влиза пациентът в аптеката с електронно предписана рецепта по здравна каса с протокол и фармацевтът му казва, че това лекарство не може да го намери. Той влиза в тази аптека, защото е наблизо, познава фармацевта и му вярва, цената е достъпна, но сега е принуден да отиде в другия край на града или понякога даже в съседно населено място, защото само там намира предписаната терапия. Това е несправедливо и предлагаме възможен вариант, при който когато отидете в аптеката, фармацевтът да може да поръча лекарството не директно от склада, а през рецептата в Националната здравноинформационна система (НЗИС). Тя пуска справка към притежателя на разрешение за употреба, като при поръчката фармацевтът посочва от кой склад иска да го получи. На някакъв период от време НЗИС генерира справки към притежателя на разрешение за употреба, като му казва колко опаковки към кой склад да достави, защото така са поръчали аптеките. Притежателят на разрешение за употреба не вижда аптеките, нито вижда пациентите. Той вижда само поръчките към склада. Складът съответно получава справка, че ще получи съответно количество опаковки, които трябва да разпредели към съответните аптеки. Така доставката е гарантирана.

Говорим за реални предписания, когато трябва да се задоволи нуждата на българския пациент. Не бива да поставяме фармацевта в ситуация той да решава кой да получи терапия, защото има две опаковки, а е заявил 20. През последните месеци периодично преглеждам забранителния списък на СЕСПА. Вътре не съм виждал да има инсулин, а непрекъснато медиите говорят за инсулин. Това означава, че инсулинът е в страната.

За съжаление, се превърна в политическа дъвка, ако имаше недостиг, това щеше да напълни спешните отделения с диабетици в тежко състояние.

- Точно така. Според нас има инсулин в България. В момента здравната каса реимбурсира огромно количество продукти и не може да се очаква във всяка аптека непрекъснато да има заредено количество от всички над 2000 лекарства, това е сложна логистика.

Как върви изпълнението на електронните рецепти?

- Така наречената бяла рецепта винаги е можела да бъде изпълнявана частично - едната позиция в едната аптека, другата позиция - в другата аптека, или пациентът да си вземе само една опаковка, за да започне терапия, а другите - когато вземе заплата или пенсия. По здравна каса навремето хартиените рецепти се задържаха в аптеката, за да се отчетат, и се налагаше на пациентите да обикалят аптеките, докато намерят цялата си терапия на едно място. Така ограничението лекарствата да бъдат изпълнени изцяло в една аптека е останало от времето на хартията. Сега дигиталната технология позволява това ограничение да отпадне.

Според последните данни рецептите по здравна каса, които са само електронни, реимбурсират се, т.е. пациентът плаща по-малко, се изпълняват 80%, а при електронните бели рецепти, при които пациентът изцяло заплаща лекарството, то е на моменти дори над 84%. Дотук с тезата, че електронните рецепти не работят. Единственият проблем е, когато лекарят предпише нещо, което не е налично на пазара. Няма как да се отпусне продукт, които не е наличен в аптеките, без значение дали е предписан електронно или на хартия. Това не зависи от формата на рецептата. Електронната рецепта показва всъщност истинските кривици на нашето лекарствоснабдяване.

Какво е вашето отношение към последния акт на касата за безплатна базова терапия за сърдечно-съдови заболявания?

- Положително, много пъти сме дискутирали с касата да бъде премахната реимбурсацията от 25%, защото тя отказва пациентите да ходят на лекар и не показва ангажимент на касата към тези болни. Касата постъпи още по-смело в полза на пациентите. Сега анализите ще покажат и колко пациенти са се придържали към терапията, колко са си я купували сами, без да минават през здравната каса. Но - което е по-важно - ще има напълно безплатна базова терапия, а тези, които сега доплащат 75% над цената на най-евтиното, ще доплащат над цената на напълно платеното лекарство и при всяко положение това ще бъде по-малко, отколкото досега. Това не са скъпи лекарства, но засягат най-голямата група пациенти - 650 хиляди души, и резултатът ще бъде много добър за тях.

Предполагам, че ще дойде и момент, в който всички лекарства от ПЛС ще бъдат напълно реимбурсирани от здравната каса. Ако всички лекарствени продукти се изписват на електронни рецепти, ще има яснота какво се потребява в страната, могат да се правят точни анализи и да се изчисли има ли възможност да бъде променен процентът и на останалите лекарства.

Какви са проблемите на болничните фармацевти? Около репортажа на Валя Ахчиева стана ясно, че част от болничните аптеки нямат системи за централизирано разтваряне на онколекарства и че част от лекарствата не се прилагат на болните, а пътуват из страната и чужбина. Как да се справим със съмнението, че пациентът не получава терапията си наистина?

- Това е нарушение на всички добри практики и на нормативната уредба, защото има изискване всяка болнична аптека, извършваща съответната дейност, да има такава система. Има подозрения, че в някои болници централизираното разтваряне е на хартия. Всички го виждат и го знаят. Но това е въпрос на контрол, БФС не извършва такава контролна дейност. Болничните фармацевти са доста регулирани, добре обучени и по-тесни специалисти. Тяхната работа е по-особена - те трябва тясно да работят с лекарите, за да оптимизират зареждането и наличностите, докато в откритите аптеки фармацевтът работи директно с пациентите.

Нашите колеги в болниците полагат всички усилия и се оплакват, че дейността им е недооценена, включително финансово. Но ние сме съсловие, което просто иска пари. Когато настояваме за финансиране, доказваме защо го искаме и предлагаме система за оценка на резултата и начин на контрол. Ние искаме дейност, която да бъде измерена, остойностена и да може да бъде платена.

Кои са акцентите на предстоящите фармацевтични дни?

- Новите хоризонти. Ние се движим през образование към нови възможности. Смятаме, че в България твърде малко неща се извършват в аптеката, за разлика от това, което се случва в западните аптеки. В проектозакона е записано, че ще можем да извършваме дейности, свързани с промоция на здравето - дейности по скринингови програми за някои заболявания, наблюдение на лекарствена терапия, отчитане на действието на лекарства. Не че в момента фармацевтите няма да ви измерят кръвно примерно, но идеята е да бъде регламентирано какво се случва след това, подават ли се резултатите в здравноинформационната система, за да може лекарят да ги види. Смятаме, че фармацевтите могат да допринесат много повече за събирането на обективни данни. Може се прави анализ на общата терапия на пациента, защото всеки отива при един медицински специалист, той предписва някаква терапия. Пациентът обаче има пет диагнози, той ходи при пет различни лекари, всеки предписва, а дали си говорят помежду си? В момента те нямат и достъп да видят какво е предписал другият. Но пациентът рядко ходи в пет аптеки, не и ако намира лекарствата си в една и терапията може да бъде видяна и оценена от фармацевта. Въпросът е искаме ли да използваме пълния потенциал на магистър-фармацевтите или ще ги приемаме за продавачи в бели престилки. Но за да развържем ръцете на фармацевта, той преди всичко трябва да има равен достъп до лекарствени продукти.