Проф. д-р Асен Дудов, дмн: Скринингът трябва да бъде първата стъпка от имплементирането на Европейския антираков план в България

Множество колеги в страната работят по отношение на визуалната диагностика на рака на млечната жлеза. Те са наистина с голям брой изследвания. Така че вероятно нашата първа стъпка ще бъде те да бъдат участници в началото на този проект и вече в зависимост от броя на жените, които трябва да минат през такъв скрининг, ще се прецени дали има нужда от допълнителни специалисти и колко да бъдат те. В този сегмент също имаме квалифицирани специалисти и съответната техника. Разбира се, техниката не работи сама, изисква се да има организация, за да може да започне да се извършва скрининг не стихийно, както досега.

В Европейския план са много ясни препоръките за възрастовите групи за скрининг, които трябва да се спазват, а в България също имаме различни интерпретации. Естествено, когато един лекар е решил, че трябва да се извърши извънредно изследване на някоя от пациентките му или има процес в организма, който го безпокои, той трябва да иска изследването преди сроковете, които са настъпили, за поголовно пресяване, или скрининг, както го наричаме. Това е преценка, която зависи от индивидуалния клиницист. Но когато говорим наистина за скрининг, който да обхваща цялата популация, този огромен брой хора изисква една адекватна логистика, която да обхване населението.

В Европейския антираков план локализациите за масов скрининг са три - маточна шийка, млечна жлеза и дебело черво. По-нататък идеята е да бъде увеличен обемът на скринираните хора и с изследване на стомаха, една много бурно развиващата се локализация и скрининг за рак на белия дроб, което изисква провеждане на нискодозов скенер. За щастие ние сме страна, в която вече имаме сертифицирано такова устройство, това е скенерът в нашето лечебно заведение. Много време ни отне да получим тези лицензии, което звучи малко нелогично, тъй като това е една от най-честите форми на разпространение на рак и много хора желаят да си направят адекватно изследване. Само провеждането на рентгенова снимка не е достатъчно за откриване на рак на белия дроб или на нея се вижда процес в една напреднала фаза за съжаление. Докато провеждането на нискодозова компютърна томография, или скенер, както популярно се нарича сред хората, е една наистина уникална възможност процесът да се хване съвсем рано, преди да е дал симптоматика, и както другите локализации на рака, да позволи едно наистина ранно и успешно лечение.

На следващ етап, разбира се, ще е необходимо поне на още две места в страната да се лицензират подобни устройства. Апаратура има, разбира се, тук вече работата е на колегите - медицински физици, които трябва да направят такива дозиметрични планове и такова дозиметрично замерване на съответните апарати, че те да бъдат лицензирани за работа с тази ниска доза радиация, която, от една страна, дава достатъчна информационна достоверност, а от друга страна, здравите хора, които ще бъдат скринирани, няма да получават лъчево натоварване, което по някакъв начин да ги застрашава.

Всички си спомняме, че в далечното минало имаше подвижни рентгенови установки, наречени флуорографи, с които се правеше задължителна диагностика. При тях лъчевото натоварване беше огромно, докато в момента при един нискодозов скенер на гръдния кош то е по-малко от една рентгенова снимка. Преди тези установки бяха задължителни и бяха насочени към ранното откриване на туберкулоза. За щастие туберкулозата дълги години беше под значителен контрол в страната, а и тогава, макар и на цената на едно значително облъчване, бяха открити много ранни белодробни карциноми. Идеята ни е сега да се правят такива много по-информативни изследвания, но с лъчева доза, която да не обременява организма.

Многократно сте отбелязвали, че се нуждаете от дигитална инфраструктура за онкологичната мрежа, например от регистри, които да работят в реално време. Ще има ли възможност тя да се структурира в първите години?

- Разбира се, това е абсолютно необходимо, и то не само под формата на регистри, а и под формата на цели софтуерни пакети, свързани със съответните изследвания. Тук също искам да подчертая, че не би трябвало да има "национални" различия, тъй като страните - членки на ЕС, трябва да могат да обменят и непрекъснато да следят взаимно информацията, която се натрупва, защото това е в интерес на пациентите от няколко гледни точки. Първо, в реално време, и то за милисекунди, човек може да разбере колко от нуждаещите се пациенти са преминали през скринингова програма, колко от тях са сигнализирани като подозрителни за онкологично заболяване, колко онкологични заболявания са наистина уточнени, какъв е техният стадий и, разбира се, какъв е планът за лечение. Това е нещо, за което ние само сме си мечтаели дълго време. И тези софтуерни пакети, които, пак повтарям, трябва да бъдат еднакви за отделните страни членки по препоръки на еврокомисията, ще бъдат използвани в нашата страна. Разбира се, проблемът в България е в това, че много години само се говореше за електронно здравеопазване, това не се случи, не се случи и дигиталната среда в редица други сфери на нашия живот.

Тя се е случила във вашата болница, но само на локално ниво.

- Да, на локално ниво тя е изключително удобство. Когато човек е работил в такава среда, му се струва невъзможно да работи по друг начин. Но реалността е такава за съжаление, дигиталното здравеопазване не е осъществено в страната, остана си една мечта, но в края на краищата може би сме нация от индивидуалисти и понякога трябва нещата да стават и с размахан пръст, защото ако това не се случи, ние няма как да си партнираме, т.е. нашата здравеопазна система няма как да си "говори", образно казано, със здравеопазните системи на ЕС.

Става дума да се унифицира софтуерът, което не е проста работа, но не е и чак толкова висш пилотаж, а е въпрос до голяма степен и на организационен потенциал и, разбира се, признаването му от държавната администрация, мисля, че тогава нещата биха вървели по различен начин. Като казвам "признаване от държавната администрация", време е да се разбере, че мокрият печат, подписът са неща, които на много места, не само в ЕС, но и в Северна Америка, в страни, които са много, много далеч географски и икономически от нашето развитие, вече не означават нищо. В 2021 г., когато всеки документ би могъл да се подпише електронно, да се използва неговият електронен вариант, да се говори за оригинали, които да са на хартия, е в голяма степен безумие.

Ние между другото го изпитваме на гърба си. Мога да ви дам един конкретен пример - в нашата болница извършваме високотехнологични иновативни диагностични изследвания при пациентите, каквито са хибридните - ПЕТ-скен, с радиоактивна захар, с калий при рака на простатата. Ние използваме наистина върха на иновативното диагностициране и в същото време здравната каса ни кара да пишем на хартия, на вече доста забравените зелените талончета, заявка за това изследване. Така ние прилагаме най-високата технология и в същото време пишем на ръка тези документи, което като оставим, че отнема време, мултиплицира вероятността да се получи човешка грешка, ако това писане се извършва в края на деня, когато лекарят се е срещнал с много пациенти и е уморен. Грешка, която в електронния всемир не би могла да бъде допусната. Да не говорим за губенето на време, за това, че се трупат едни планини хартия, които, освен че се проверяват електронно, се проверяват и ръчно - дали ги има, дали са разписани, дали са изпратени по пощата, за да се разгледат в касата и да се получи разрешение за изследването.

Не смятате ли, че това е една от формите, по които здравната каса ограничава достъпа до иновативна диагностика и лечение, наред с други методи на контрол като броенето на използваните флакони с лекарства за химиотерапия?

- Контролът наистина не може да бъде да се броят разни флакони. Минахме през всякакви чудеса. Даже наскоро имаше издадена заповед, за щастие отменена още в същия ден, от една регионална здравна инспекция - да се броят използваните флакони от ремдесивир в ковид отделенията. И ние се чудихме каква организация да направим, как да изнесем тези флакони, вкарани веднъж вътре в средата и използвани на заразни пациенти, за да могат да бъдат проверявани от съответните служители на РЗИ.

Така че има много недомислици. Аз мисля, че тези архаични методи на контрол би следвало да отпаднат. Има достатъчно възможности това да става по електронен път. В страната вече е задължително това, което ние правим от години - централизирано разтваряне на лекарствените продукти, използвани за лечение на онкологични заболявания, имаме роботизирана система, която автоматично утилизира празния флакон или ампула, запечатва ги в торбички, за да няма токсичност от аерозолите, които отделят. Да ги разкъсваме ли, за да се броят на ръка, при положение че в паметта на системата има абсолютно всичко - от баркода на лекарството на конкретния флакон, ампула до това колко милиграма е изтеглила машината и при кой пациент са отишли? Нещо повече, тъй като ние сме акредитирани по JCI, организация, която сертифицира за най-добра клинична практика, отпечатваме и хартиени гривни на пациентите от плътна устойчива ламинирана хартия, на която има баркод, на който са описани не само данните на пациента и диагнозата му, но и лекарствата, които му се вливат, и редица други подробности от неговия статус, като например риск от падане.

Разполагате и с пациентско досие на всеки от вашите пациенти, преминали през болницата...

- Ние имаме всичко в електронен вид, във вариант, който директно би могъл да се включи във всяко изискване за унификация с най-съвременните системи навсякъде по света.

През последната година пред "Капитал" споменахте, че пациентите са се отдръпнали от диагностиката и лечението на онкологичните заболявания и по време на третата вълна вече сте били свидетели на закъснели случаи. Възвърна ли се обръщаемостта към системата, нормализира ли се търсенето на помощ?

- За съжаление не достатъчно, но това, което ме безпокои още повече, е, че заради затварянето на клиники и превръщането им в ковид отделения навсякъде в здравеопазната система пациентите нямат достъп до лечение на елементарни хронични заболявания. Имаме хора с комплициран диабет, които не могат да го коригират с месеци поради това, че звената са затворени. Сега е затворен и плановият прием. Често пъти при една планова операция нещо, което изглежда безобидно, всъщност се оказва онкологично заболяване. Биопсирането, което не означава, че ние непременно сме изправени пред онкологично заболяване, също намалявайки, дава възможност ракът да ни изпреварва там, където това е предотвратимо много по-навреме. Диагностицирането на белодробните карциноми отново е пълна катастрофа, защото и специалистите пулмолози са изпратени в ковид отделенията, и възможностите за бронхоскопски изследвания са на практика почти сведени до нула. От друга страна, другите най-често срещани локализации се откриват чрез гастроскопии и колоноскопии, инструментални изследвания на горния и долния отдел на храносмилателния тракт, които също са спрени в планов порядък и се приемат само пациенти с остри състояния, което води до забавяне на диагностиката. Освен пациенти с напреднало онкологично заболяване аз очаквам огромен брой пациенти, които ще засипят здравеопазната система и с напреднали други хронични заболявания. Така както се случи в малкия прозорец по време на нашето безметежно лято през юли и август, когато всички бързаха да се срещнат на едно или друго място, забравяйки за маските и дезинфекцията. За ваксинацията е толкова болен въпрос, че не искам и да го повдигам.

Дали успяхте да мотивирате поне своите пациенти?

- Опитвам се, опитвам се ежедневно да го направя, някои разбират. Наистина се получава, когато се обясни достатъчно дълго, достатъчно подробно, човек да има търпение да изслуша всички конспиративни теории и теории, свързани с най-причудливи опасения. Лекарите знаят, че хората са различни, и просто трябва да имат търпението, но невинаги имат времето. Но дори и да трябва по 1 час да си говорим с човек, той най-накрая разбира, че е много по-добре да се ваксинира, отколкото да заболее от COVID-19, да го изкара тежко, да се прекъсва лечението и да загине от онкологично заболяване. А често пъти хората не са болни само от рак. Хората имат сърдечно-съдови заболявания, имат мозъчно-съдови заболявания, имат редица други усложнени заболявания, които прогресират в хода на COVID-19, който има своите специфични характеристики и не е само пневмония, а води до усложнения в бъбречната функция, в периферните съдове, до макар и леки тромбофлебити, които на фона на химиотерапия след това дават предпоставка за развитие на тежки форми, които водят и до спиране на лечението. Аз отправям своите апели непрекъснато, дано да има кой да ме чуе, че на един онкологичен пациент, дори лечението да е завършило по най-благоприятния начин, не му трябва да боледува от COVID-19. Или ако се разболее, по-добре да е ваксиниран и да го изкара по-леко, отколкото по-тежко.

Споменахте, че сме нация от индивидуалисти, но пък в онкологичната сфера вие постигнахте обединение...

- Да, Българското онкологично дружество обедини отделните онкологични структури в страната - Академията по онкология, която традиционно се води от проф. Галина Куртева и има образователен характер, и Българската асоциация по медицинска онкология, и новосъздаденото сдружение за имуноонкология. Ние се обединихме, асоциирахме се, стиснахме си ръцете, както се казва, за да можем да бъдем партньори и да влезем наистина в Европейския противораков план успешно, без да оставим капка съмнение. На този фон всяко желание някой да води бащина дружина, особено когато няма достатъчната възможност и капацитет да го направи, всяко такова действие би било нередно. Наистина заедно можем повече.

Да, наистина ние сме нация от индивидуалисти, но това, че, да кажем, при нас като лечебно заведение нещата могат да се получат, както и в някои други лечебни заведения, показва, че това е възможно, възможно е технически, възможно е благодарение на високата квалификация на колегите лекари, фармацевти, имаме фантастични медицински сестри, които също са изключително запознати, дори повече от колеги, наскоро получили специалност по медицинска онкология. Така или иначе в западния свят не се изисква от всички такова ниво на квалификация. Там всеки има своето ниво на знания и умения, тук сме натоварени с малко повече функции просто защото понякога животът ни слага в най-различни части на пъзела, свързан с лечението на пациентите. Иначе нашият индивидуализъм избива и по отношение на Европейския противораков план, в един момент се появяват субекти, които искат да направят нещо, което да водят, контролират, да го пречупват през собствената си призма на възприятия, което за съжаление може да ни изиграе много лоша шега. Време е най-после да разберем, че както лечението на един пациент с онкологично заболяване се извършва от един екип, от един отбор, от един тим, така и здравеопазването в страната и в Европа трябва да бъде дело на един екип, работещ в синхрон, без така характерните за нашата нация солови акции. През последните дни започва да се развива активност, колеги предложиха някаква платформа, която според техните виждания може да бъде доразвита на принципа на т.нар. свързани онкологични мрежи, или както в Америка от дълги години работи подобна система, наречена NCCN или National Comprehensive Cancer Network. Това са доста аматьорски желания. Просто понякога, как да го кажем по-меко, планината е доста по-висока, отколкото изглежда, и всъщност на някои им изглежда като седлото на кон, на който могат да се метнат, но тя си е планина. Повярвайте ми, Европа няма да ни чака да си играем на разрояване, а ще върви по пътя си. В Европейския антираков план топлата вода е измислена и ако ние отново се покажем недостатъчно разумни, недостатъчно узрели, за да се боричкаме и да правим солови недомислени акции, ще изпуснем този влак, който има своето разписание във времето. И след това ще се окаже, че не само икономически, не само по брой ваксинирани, а и за съжаление в сферата на онкологията, ще си останем на едно от последните места. Лично мен ме боли дори само при мисълта за такава перспектива, защото през целия си съзнателен живот не съм искал да работя друго освен медицинска онкология, това е 32-ата година, в която работя само с онкологични пациенти, и съм много обезпокоен сега, когато има възможност с чужда помощ, с готови разписани алгоритми и осигурено финансиране да катастрофираме, като не се включим в инициатива, подготвена по най-добрия начин.

С вас се консултират множество политически партии. Наблюдавате ли политическа воля Европейският антираков план да бъде имплементиран в България скоро?

- Трудно ми е да бъда категоричен, защото политиците в момента са на вълна избори. Аз желая на всеки в това състезание, в което се е включил, да успее да намери своето място, защото по време на състезанието обещанията са повече, отколкото следващите реални дела. Затова ми се иска състезанието по-бързо да свършва, да се постигне съставяне на правителство след поредните парламентарни избори, защото са необходими и парламент, и правителство, които да разберат, че усилията, които са положени от колегите онколози, от страна на онкологичното дружество, което представлявам, трябва да бъдат използвани, за да заемем мястото, което ни се полага сред водещите страни в лечението на онкологични заболявания. Тази диагноза излиза все повече на първо място - в момента всеки втори човек ще се разболее от рак и за съжаление всеки пети ще почине от него. Хората в Европа живеят повече, те имат по-голям достъп до различни социални и други механизми, които да им позволят да бъдат в златния милиард на човечеството. Дори като периферна страна в Европа ние пак попадаме в този златен милиард, който живее най-добре, който не е подвластен на инфекциозни заболявания, на травматизъм, така както е в някои страни в Африка. Така че това е още една от причините да смятам, че би било нелепо заради индивидуални акции, които може би са салто мортале, да не успеем да се включим в съответните срокове.

Интервюто взе Десислава Николова