Професор д-р Владимир Нейчев: Единствената роля на лекаря в САЩ е да даде грижа на пациента 100 процента

Както казах, не става дума за универсална система, която може да бъде контролирана, както е в Европа. Всичко в САЩ върви по техни правила и се движи от най-различни институции. Водещи, разбира се, са федералните осигурители Medicare и Medicaid. Medicare е на практика държавен здравноосигурителен фонд, който осигурява всички пенсионери. След като се пенсионирам на 67 години, аз лично вече няма да плащам застраховка и ще бъда осигурен там. Дотогава всеки плаща здравна застраховка лично или чрез корпорацията, която го е наела, възможно е да плаща и за членове на семейството си, но така или иначе това е задължение. Тези, които нямат застраховка поради ред причини, дали социални, физически или други проблеми, са в Medicaid. Така федералното правителство улеснява лечението и продължителното възстановяване на голяма група хора.

Съществува ли ситуация в САЩ, при която лекарят разговаря с пациента си за цената на лечението, както в България се налага много често?

- Аз все пак съм израснал и практикувал в "Пирогов" и "Александровска". Тази според мен недосмислена практика на доплащания и избори на екипи не е урегулирана системно. В САЩ също има доплащания в зависимост от застраховката, но всеки има право да си избере застрахователна програма и веднъж годишно да я промени. Можеш да не доплащаш нищо, можеш да се лекуваш в същия или друг щат и да доплащаш, всичко е регламентирано в застрахователния пакет и няма никакви разговори за доплащане за консуматив например или ситуация, в която лекарят да провежда подобни разговори. Нашата единствена роля като лекари, независимо каква е практиката ни, е да дадем здравна грижа 100 процента, абсолютно нищо друго. Всеки лекар има екип, който подава искания към застрахователите и се занимава с административните въпроси.

Законите са такива, че ако някой лекар поиска на пациент пари допълнително и нерегламентирано, съдът и потенциално затворът не му мърдат. Освен това уволнението и отнемането на лиценза са му 100% гарантирани. Има национална система за вписване на най-различни сигнали - усложнения на пациентите, съдебни искове, претенции, вписва се всичко, независимо дали е имало споразумение с пациента, дали изходът в съда е положителен или отрицателен. В момента съм в борда на директорите на една болница и когато даваме - там се нарича "привилегията да работиш в болницата" - на колега лекар, един от най-важните моменти е да се провери колко сигнала за качеството на неговата работа е имало в миналото.

САЩ имат уникална национална система на рейтинг на болниците и за качество, която оценява всеобхватно работата на едно лечебно заведение, не само усложненията, вътреболничните инфекции, степента на излекуване и удовлетвореност на пациенти, но дават насоки на съответната болница какво и как да подобри в работата си, за да мине напред в рейтинг листата. Могат да се обсъдят тежки случаи с колеги. Става въпрос за система, която обхваща 6000 болници, но и малки звена за спешна помощ - urgent care. Но когато говорим за контрол, без съдебна практика, без пълен контрол здравната грижа с огромни ресурси няма начин да просъществува. Изпълнителното бюро или комитет на една болница или бордът на директорите са длъжни да рапортуват на тази система и никой не смее да лъже, защото има проверки и те обикновено са неочаквани. Могат да проверят всеки аспект от дейността на болницата, да вземат отпечатъци за бактерии, да проверят документацията, да разговарят с пациентите. Държавният контрол допълнително е от CDC, който е организация пак под шапката на федералното правителство. Все пак за здравеопазване се отделят 18% от БВП, това е огромен бюджет и контролът за какво качество се дават тези средства е огромен. Националният здравен институт, в който съм специализирал две години ендокринна хирургична онкология, е на практика град със собствена полиция, собствена пожарна, собствено училище, собствени детски градини и транспорт и с бюджет над 30 млрд. долара годишно. Той има благородната роля да насърчава научните изследвания и търсенето на лечение за рак, редки болести. В България думата грант придоби немного добър привкус, но в САЩ, а и навсякъде по света, е изключително реномирано постижение да получиш изследователски грант от NIH.

Усещането за тотален контрол не спира ли възможността да рискуваш при тежък пациент и да приложиш по-иновативна, нестандартна техника?

Фотограф : UCF

- В САЩ ни обучават и култивират по начин, по който всеки лекар има вътрешно интуитивно усещане за необходимост да направи това, което трябва - нито по-малко, нито повече, и точно за това са тези контролни органи, като се започне от вътреинституционалните, междуинституционалните, на щатско ниво и федерално ниво, за рапортуване на такива случаи. Всеки има възможност за професионална, не можем да кажем фантазия, но професионална свобода да прилага одобрените иновативни методи и да помага на пациента. Ще отворя една скоба - ако случаят е тежък и се лекува под шапката на NIH например, не можеш да съдиш института, независимо какъв е изходът, защото там се прилагат само иновативни методи на пациенти, които никъде другаде не биха могли да бъдат излекувани. В този случай никой не се интересува дали имаш застраховка или не, федералното правителство покрива лечението, плаща самолетните билети и престоя на семейството на нелечими случаи или случаи с дилеми просто когато има и терапевтична, и диагностична неяснота. Там съм виждал концентрация на множество пациенти с иначе много редки заболявания не само от всички щати, но и от цял свят. В България винаги ми е правело лошо впечатление отношението на обществото към клиничните проучвания като цяло, приравняването на хората към опитни мишки. Тук отношението не е такова, прави се всичко възможно да се лекува всеки пациент и същевременно медицинската наука напредва много бързо и всички разбират колко е важно това за здравето им и за бъдещето.

Как е уредена системата за лечение на онкологични заболявания, ние тепърва планираме да въвеждаме европейския антираков план...

- Зависи от болницата. Ако е университетска, пациентът е обгрижен, независимо за какъв случай на рак става въпрос, има туморни бордове и подбордове за абсолютно целия процес на лечение. В тях са представени най-различни специалности, има мултидисциплинарен подход за лечение и преди операцията или директно следоперативно се разглеждат случаи, които хирургът е длъжен да представи пред патолози, радиолози, анестезиолози, онколози и администратори, които координират процеса на лечение. С консилиум се взема решение за лечението на пациентите, това става всяка седмица. Имат протоколи. Те не са стандартизирани буквално, но са много подобни на всички нива.

Ако се върна отново към контрола, си спомням, че когато приравнявах хирургичната си специалност в "Джонс Хопкинс", която е една от най-значимите болници в САЩ, съм присъствал регулярно на постоянни туморни обсъждания и имаше ежеседмични консилиуми за морбидитет и морталитет, на които се обсъждат всички смъртни случаи и се разглеждат усложненията. Това се прави с цел системно подобряване на практиката. На тези обсъждания, на които присъстват студенти и специализанти, никой никого не сочи с пръст, че е сбъркал, просто всички обсъждат къде се е получил проблем и как да не се повтаря. На всяко ниво в системата има чекпойнтове и обратна връзка, дали тя е положителна или отрицателна, няма значение, но тя е задължителна.

Преподавате ли в САЩ?

- Да, преподавам хирургия и бихомия на студенти по медицина, също и оперирам. На практика съм академичен хирург в University of Central Florida, Орландо. Това е най-големият университет в Щатите за втора поредна година, в него се обучават 72 000 студенти. В момента променяме учебната програма на медицинските колежи, за да отговаря на съвременните изисквания като количество информация, като социален натиск. Социалният натиск е изключително важен, защото има много организации, локални, на щатско ниво, федерални, които също упражняват контрол. И всичко е ориентирано към това да се даде максимално добра грижа, с максимално добър достъп за пациента, с най-добрата грижа и за семейството му.

По какво съдят пациентите за качеството на вашата работа, въпреки че информираното съгласие е много подробно, те като цяло не са компетентни напълно да разберат какво ще се случи?

- Понеже съм възпитаник на източноевропейската школа по природа и по душа, отначало ми беше чужд начинът, по който американците се отнасят един с друг, дежурната усмивка, с която ти казват "добър ден", и първоначално се чувствах некомфортно. Докато усетих, че това има положителен ефект върху ежедневието и е по-добре някой да ти се усмихне, независимо дали е изкуствено или не, отколкото да ти е намръщен и да знаеш, че не е изкуствено. В Америка имат пълно разделение между професионалното и персоналното, което е въпрос на възпитание, на култура. Защо започнах с това? Защото това е маниер, има добри и лоши дни във всяка практика, но обстановката, начинът, по който посрещат пациентите, предлагат им чай или кафе, удобно място, на което да изчакат прегледа, са от огромно значение. И всичко това започва с немедицинския персонал, с рецепционистите, които те посрещат буквално на вратата, и продължава с приветливата сестра, с която попълваш необходимите документи, за да може лекарят да се запознае със състоянието. Ако чакаш повече, обикновено лекарят се извинява и ти казва, че ще отдели цялото необходимо време за теб. На отношението към пациента се отделя огромна част от обучението на медиците, дори повече, отколкото според мен е необходимо. И върху него се провежда един от задължителните държавни изпити. Това става с 12 пациенти, чиито роли се изпълняват от професионални актьори, които симулират медицински състояния и характери на реални хора. На този изпит не е важно какви са познанията ти по медицина, зад огледалото в стаята трима професори оценяват как реагираш, какво правиш, дали проявяваш емпатия към пациента, можеш ли да овладееш бурна реакция, че не си опасен за болните.

На този изпит проверителите се интересуват дали, като влезеш, ще погледнеш човека в очите, дали ще си измиеш ръцете преди прегледа, как ще се представиш, какво ще кажеш на пациента. Винаги има един или двама, които играят лошия пациент и например се карат и казват, че не могат да чакат 45 минути, и искат да бъде извикан супервайзърът. И ти трябва да реагираш на такива особени ситуации. Така протича възпитанието на един лекар, за да може той да реагира. И в повечето случаи отношенията лекар - пациент са приятелски, поне моят стил е такъв.

В България наричаме обяснението какво ще се случва информирано съгласие, там се нарича written consent, или писмено съгласие, написано черно на бяло. Аз държа пациентът да е информиран не само писмено, а и лично от мен, за да бъде буквално част от екипа. Ако пациентът или членовете на семейството му не разбират какво се случва, аз лично не мога да бъда напълно сигурен, че начинът на лечение ще бъде перфектен. Трябва пациентът да е напълно наясно с това какво му има, какви са диференциалните диагнози, какви са възможностите на лечение и алтернативите и какво може да се случи и това да бъде обяснено на разбираем език. Задължително им казвам какво правя, колко съм опитен или неопитен съответно. Винаги им казвам, че ако искат, могат да отидат и за второ мнение, и ги насочвам към колеги, при които да отидат. Това не означава, че всички го правят, и на такива пропуски се дължат голяма част от съдебните искове.

И там, и в България аз обичам да говоря с пациентите, да ги ангажирам със здравния им проблем, да получа тяхното доверие. Само че там системата те е освободила да не говориш за доплащания за консумативи, избор на екип и от професионален егоизъм, особено в хирургичните среди - да не изпратиш пациента за второ мнение, все неща, с които не можех да свикна в България.

Пациентите имат нужда от помощ и са с изострено чувство на сензитивност и независимо от интелектуалния и социалния им статус те винаги разбират кога лекарят е добронамерен и иска да им представи всички възможности, да се постави на тяхното място и да каже какво би направил. Аз никога не им налагам решение, пациентът сам трябва да повярва и да си избере възможност. Това не отнема много време, обикновено до 30 минути в зависимост от въпросите на пациента. Има пациенти в най-различни състояния, някои са депресирани, други са напрегнати, емоционални или уплашени и имат нужда от време, за да решат. Ако не правиш това, ако не отделяш време за основните усложнения и резултати от едно лечение, рано или късно ще се опариш.

Но за да се случва това и в България, трябва и самите болни, и лекарите да имат системен комфорт, т.е. да не мислят за пари. Финансовата част на здравеопазването трябва да е колатерална, тя е много важна и е движеща сила за институцията, в която работиш, дори и да си частник, но там има непреодолима граница между финансовата и лечебната част. Системата на заплащане няма нищо общо с отношенията пациент - лекар.

Налага ли се на вас и на вашите колеги да работите на няколко места, за да допълвате доходите си, както в България?

- Моята заплата се плаща от университета, но аз работя и взимам дежурства в няколко университетски болници. Никой не ме кара насила, такава ми е длъжностната характеристика. Там никой не ти гарантира мястото, няма безсрочни трудови договори. Аз всяка година или на три години преподписвам договора си, като всичко се случва след една много обстойна проверка какво си работил, какви са отзивите на колегите, на пациентите, на сестринския екип, на студентите, и няма такова нещо като "този е наш човек".

Интервюто взе Десислава Николова