Проф. Анна Кънева: Препоръчвам на здравите деца два профилактични прегледа на сърцето – на 6 г. и на 16-17 г.

Има ли все пак интерес от млади лекари и сестри към детската кардиология?

- За щастие в последните години при нас дойдоха девет специализанти и тревогите ми по отношение на новото поколение лекари, което ще ни замести, са по-малки. Това са амбициозни млади хора, с много интереси и широк кръгозор и се надявам те да поемат щафетата. От друга страна, за последните 5 години с откриването на нови лечебни заведения напуснаха много сестри. В отделението по детска кардиология е постъпила само една сестра, а в детска реанимация - само 3 или 4. Правим огромни усилия да привлечем кадри, обикаляме факултетите по обществено здраве и представяме дейността си, засега без видим ефект. През 2016 г. Детското кардиологично интензивно отделение на клиниката бе включено в международен проект за подобряване грижата за сърдечно болните оперирани деца в интензивните отделения на страните с ограничени финансови ресурси за здравеопазването, който се ръководи от Детската болница в Бостън, САЩ. Над 30 уебинара по проекта бяха преведени на български. Началникът на Детското кардиологично интензивно отделение д-р Печилков заедно със старшата медицинска сестра Катя Костадинова организираха и проведоха курс съвместно с Факултета по обществено здраве към МУ - София. Участничките се представиха много добре на заключителните тестове, но само две останаха да работят в нашата структура. Проблемът с медицинските сестри, обгрижващи деца, е още по-тежък от общия проблем с недостига на специалисти по здравни грижи, след като в синхрон с европейските изисквания преди около 15 години отпадна профилът "Детска медицинска сестра". Сега всички завършват обучението си наравно, а после се профилират. Да работиш с деца изисква сърце, любов, много търпение - работата носи голямо удовлетворение, но е тежка и днешните млади хора предпочитат да се реализират в други сфери или в други по-леки специалности. Нещо повече - при тази изключително отговорна дейност у нас няма друга подобна структура, от която обучен персонал да "се прелее, да се заеме", както става например в инвазивната кардиология или сърдечната реанимация за възрастни.

Кои от детските кардиологични заболявания остават на по-заден план в общественото внимание?

- Не зная доколко обществото е запознато с проблемите на детското сърце. Самата гилдия на детските кардиолози не сме много активни в общественото и медийното пространство извън информационната седмица на вродените сърдечни заболявания. През тази седмица, която се организира в цял свят, информираме обществото, че тези заболявания съществуват, че пациентите, деца и възрастни, се нуждаят от грижа през целия живот и че у нас трайно се постигат успехи за тях. Може би и затова повечето хора са встрани от проблемите на болното сърце, докато сами не се сблъскат с тях. Когато в семейството се роди дете със сърдечно заболяване, тогава близките стават съпричастни. А трябва да отбележа, че още през 1990 г. е създадена Асоциация "Детско сърце" - първата неправителствена организация за подпомагане на семействата и вече израсналите пациенти с вродени сърдечни малформации. Основателят й е проф. Величкова, сега председател е проф. Цонзарова. Създадена е от лекари, но активни членове са пациентите, семействата и децата. Целта на асоциацията е цялостно подпомагане на семействата и децата за по-лесна социална адаптация, те могат да разчитат на психолог, социален работник, юрист. Създадохме наръчник за пациентите. Всяка година се организират лагери за децата, в които те създават приятелства, установяват контакти извън семейството си. Организират се и годишни срещи и семинари на израсналите, вече "възрастни" пациенти. Благотворителните събития за Деня на детето, Коледа, Великден, Първи март представят изработените в уъркшоповете предмети, картички, мартеници, лакомства и др. Асоциацията е доброволна организация и също не се афишира много в обществото, а помага значително на семействата. Тя е без целево финансиране и все по-трудно се намират дарителски средства за дейността й.

Има ли сред членовете на асоциацията такива, които са създали семейства помежду си?

- Да, децата израснаха, създадоха семейства, някои се ожениха и помежду си. Имаме много семейства, в които единият родител е с вродена сърдечна малформация, опериран е успешно, проследява се и в зряла възраст има напълно здрави деца.

Каква е разликата за семействата, ако днес се роди дете със сърдечна малформация, спрямо ситуацията през 90-те например?

- Огромна е. И аз съм един от щастливците в България, участник и свидетел на напредъка в специалността. Детската кардиология се развива от 50-те години на ХХ в., когато се създават първите машини сърце-бял дроб и започват успешните сърдечни операции. Статистиката в САЩ, Канада и Европа сочи, че през 80-те години само 20% от родените със сърдечна малформация са доживявали до 18 г. Днес този процент е над 90. Това е невероятен успех, който тръгва от точната навременна диагноза, вземането на правилни решения, своевременната корекция на дефекта - оперативна или интервенционална, и стига до проследяване на резултатите от извършената работа. Това носи изключително удовлетворение за всички нас, които работим в тази област.

Да смятаме ли тогава, че вече само теоретично се говори за "фатални" и "нелечими" сред детските сърдечни аномалии?

- В съвременната медицина практически всяка една от вродените сърдечни малформации може да се лекува по някакъв начин. Все пак не трябва да се забравя, че спектърът им е много широк. Част от тях се лекуват радикално, възстановяват се нормалната сърдечна структура и нормалното кръвообращение. Има обаче и много сложни малформации, при които една от сърдечните камери е недобре развита, има проблеми със съдовете, които влизат или излизат от сърцето, и радикална корекция не е възможна. Тогава се правят поредица помощни, функционални операции. Детето може да израсне, цветът на кожата се нормализира, не е синкав, но това не са здрави сърца. Практически е възможно лечение на всяка сърдечна малформация, но "остатъците" и "следствията" от оперираното сърце трябва да се проследяват през целия живот.

Възможно ли е предотвратяване на вродените сърдечни дефекти?

- Не зная доколко е възможна превенция, тъй като сърдечно-съдовата система се развива в много ранните етапи на бременността и различни фактори могат да доведат до неправилното й формиране. При над 80% от случаите причината, довела до структурния дефект, остава неясна. Можем да правим превенция на причините, които знаем - с внимание при приема на лекарства, антибиотици, избягване на контакти с вируси и остри заболявания, и активно да проследим бременните в риск. Известни рискови фактори от страна на майката са напреднала възраст, диабет, заболявания на щитовидната жлеза или други хронични заболявания, прием на лекарства, инфекции, злоупотреби. Съвременната медицина позволява да извършваме навременна диагностика и проследяване на развитието на плода и това се извършва съвместно с акушер-гинеколозите. Изследването на феталното сърце в ранните фази на бременността, в 4-ия - 5-ия месец, позволява да се установи има ли вроден дефект и доколко той е сериозен. Ако става дума за малформация, която се коригира с добри резултати, със семейството се обсъжда кога и къде да се роди детето. Много важно е в първите дни и седмици след раждането такова дете да бъде адекватно обгрижено от неонатолози с големи възможности за реанимация. Това са проактивни стъпки от изключително значение за бъдещето на това дете и цялото семейство.

От друга страна, законодателството позволява прекъсване на бременността по медицински показания в случаи на много сложни и комплексни кардиопатии.

В последните години има ли видими успехи в обхващането и обгрижването на новородените със сърдечни малформации - създадена ли е организация, стигат ли хората бързо до вас?

- Безспорно да. Налице е организирана система за посрещането и обгрижването на такива новородени деца. Първо, нашите акушер-гинеколози създадоха добри центрове по фетална медицина, където се проследяват рисковите бременни и при подозрение за проблем се насочват към нас за детайлна диагностика. Изключителни успехи се постигат в обгрижването на критично болните новородени в цялата страна - благодарение на работата на поколения детски кардиолози, които създадоха школа с акцент върху адекватното поведение към тези деца, и тясната колаборация с неонатолозите. Става дума за около 1/4 от новородените с вродени сърдечни малформации. Целта е след раждането да се приложат такива медикаменти, които да възстановят кръвообращението, както е било в утробата на майката, за да може бебето да се стабилизира и транспортира до нашия специализиран център. Всеки месец приемаме по 5-6 критично болни новородени, които се транспортират от страната след консултация с нас, и то в стабилно състояние. Това позволява извършване на следващите терапевтични стъпки при по-малък риск за живота.

Какво представлява Клиниката по детска кардиология, която ръководите, защо е уникална за страната?

- Тя е единствената структура в България, която цялостно обгрижва сърдечно болните деца от раждането до 18-годишна възраст. Работим в много тясно сътрудничество с детските сърдечни хирурзи в болницата, защото без тяхната работа нашата не би имала тези резултати, които ни осигурява съвременната медицина.

Клиниката има две отделения. В Отделението по детска кардиология се поставя диагнозата, приемат се децата, отглеждат се след ранния следоперативен период и по-нататък през годините се проследява резултатът от тяхното лечение. Тук се осъществява най-съвременната диагностика в детската кардиология - ехокардиография, кардиопулмонален стрес тест и специфично за България и за нашия център сложните инвазивни изследвания и интервенционалното лечение, т.е. отстраняване на дефектите по неоперативен път. Освен деца с вродени сърдечни малформации се приемат и деца с другите сърдечно-съдови заболявания - нарушения в сърдечния ритъм, възпалителни заболявания на сърцето, артериална хипертония, случаи със засягане на сърцето в рамките на друго основно заболяване, полималформативни синдроми и др.

Другото отделение в клиниката е Детското кардиологично интензивно отделение, т.нар. детска реанимация. В него основно се обгрижват деца след сърдечна операция, когато са най-нестабилни и проблемни, но също и новородените, които постъпват в критично състояние, или деца с тежко нарушена сърдечна функция. Това отделение изключително добре се справя с обгрижването на деца в тежко състояние и нуждаещи се от апаратна вентилация.

Макар и административно отделени, работим в тясна колаборация с отделението по детска сърдечна хирургия, както и с групата на анестезиолозите.

Свободен ли е достъпът до тези специалисти? Може ли човек да доведе детето си за консултация дори и без направление?

- Амбулаторната дейност на клиниката се осъществява в рамките на медицинския център на НКБ, който работи с НЗОК, и с платени услуги. Амбулаторната дейност се извършва всеки работен ден сутрин и следобед от определени лекари, които работят по график към медицинския център. В рамките на плановите прегледи трябва да се спазва определен график, което става със записване на ден и час за прегледа по телефона. Разбира се, за спешни пациенти, новородени или деца, доведени със Спешна помощ, има незабавен достъп. Клиниката работи 24 часа 7 дни седмично и деца се хоспитализират денонощно. У нас всяко дете е здравноосигурено и има достъп до квалифицирана медицинска помощ, но за плановите случаи се изисква малко изчакване.

Българският пациент по принцип има несравнимо по-бърз и лесен достъп до специалисти в сравнение с този от другите развити страни. В САЩ и повечето европейски страни такава консултация се планира след 3-4 месеца, а у нас желанието е това да се случи днес, утре или след няколко дни, от специалист с най-висок ранг. Усилията ни невинаги се оценяват.

Как се отнасят съвременните родители към детското сърдечно здраве? Активни ли са, търсят ли ви за консултация?

- Различно е. При раждане на дете със сърдечна малформация стресът е голям, семействата по-често се затварят, ограничават контактите си. В големите градове хората са по-информирани, активно се осведомяват за заболяването и състоянието на детето си, докато тези от по-малките селища основно разчитат на информацията на лекаря. Това доказахме при проучване, което направихме преди години с нашия психолог. Разбира се, разговорите и информирането на родителите и семейството са неизменна част от нашата работа и тя е изключително полезна в медицински и психологичен аспект.

Какви профилактични прегледи на сърцето препоръчвате за децата според възрастта? Трябва ли родителите да водят детето и на кардиолог, както на очен лекар или зъболекар например?

- Когато започвах работа, имаше такива правила: всяко дете на 6 г., преди първи клас, трябваше да мине на кардиологичен преглед, да му се направи ЕКГ и да се даде заключение здраво ли е и каква физическа активност се препоръчва. Това беше изключително добра инициатива, при която се откриваха деца с вродени кардиопатии, при които шумът на сърцето се изявява по-късно. Профилактичната ЕКГ в предучилищна възраст даваше база за сравнение в бъдеще, когато на 14 г. например при оплакване се отиде на лекар и се намери някакво отклонение. Този профилактичен преглед в предучилищна възраст е изключително полезен и го препоръчвам. Здравната каса не заплаща такъв преглед, но е редно родителите да потърсят консултация. Според препоръките за диагностика на артериална хипертония например всеки личен лекар е задължен да измерва артериалното налягане на децата над 3-годишна възраст при всеки преглед в кабинета. Всеки може да прецени доколко това се прави в действителност.

Аз препоръчвам здравото дете да има поне 2 консултации със специалист - детски кардиолог или педиатър. Първият преглед да е преди първи клас, а вторият - към края на училищната възраст, за да се види как е израснало това дете. Още повече че днес начинът на живот е коренно различен и много деца излизат от детството с метаболитни, ендокринни проблеми, с артериална хипертония, наднормено тегло и др. Семействата трябва да бъдат активни и да потърсят помощ и в крайна сметка правата си, гарантирани от здравната каса в множеството профилактични прегледи за деца.

Артериалната хипертония ли е най-модерната тенденция сред днешните тийнейджъри?

- Епидемиологични проучвания у нас показват, че честотата на артериалната хипертония в България не се различава от тази в развитите страни - засяга около 5% от юношите. При половината става дума за действително повишено кръвно налягане, а при останалите стойностите са гранични, т.нар прехипертония, или високо нормално налягане. То изисква особено внимание, защото тези деца са склонни към хипертония. Всяка седмица при нас идват деца с повишено кръвно налягане за диагностично уточняване. Хипертонията е изключително коварно заболяване - започва незабележимо, без симптоми и минават години, докато се изявяват сериозните съдови проблеми, бич на съвременното общество. Ако проблемът се улови навреме и се вземат мерки, обществото ще има много голяма полза.

Какво трябва да бъде кръвното на едно дете?

- Ето това е един от проблемите, които правят детската кардиология и цялата педиатрия сложна специалност. При възрастен се знае, че щом кръвното е над 120/80, това не е нормално. При децата е различно. Най-общо, при децата над 12 г. важат стойностите за възрастен. При по-малките деца артериалното налягане се променя и са създадени и се използват специални таблици за определяне на нормално и повишено артериално налягане. Маншетите за измерване на кръвното налягане при децата са различни и се изисква в кабинета да има 7 размера маншети за различните възрасти. За ориентация: артериалното налягане при дете в предучилищна възраст трябва да е от порядъка на 100 мм живачен стълб за систолното налягане, а при деца над 12 г. налягане над 120 мм изисква специално внимание, излиза извън границите на нормата.

Интервюто взе Анна Василева