Доц. д-р Пламен Пенчев: Болестта на Крон има тежки усложнения

Как се поставя диагнозата?

Трудно - със скъпи инвазивни ендоскопски изследвания: колоноскопия, гастроскопия, капсулна ендоскопия, в съчетание с лъченатоварващи изследвания - компютър-томографска ентерография, или ненатоварващата, но трудно достъпна и деликатна магниторезонансна ентерография. Отскоро разполагаме и с едно неинвазивно изследване - фекален калпротектин, което обаче може само да ни ориентира дали пациентът се нуждае от ендоскопски изследвания, но не и да постави диагнозата. То се използва и за проследяване ефекта от лечението, когато диагнозата е вече поставена.

Колко са болните с болест на Крон в България?

Труден въпрос, според данните на НЗОК болните с възпалителни чревни заболявания в момента са горе-долу колкото заразените с COVID-19 - две хиляди и нещо Това според нас е далеч от истинската картина, защото НЗОК отчита пациентите, които са получили реимбурсиране на едно лекарство. То е 50% за стандартните лекарства - 5-аминосалицилова киселина, кортикостероиди, и струва от порядъка на десетки левове месечно, и далеч не всички пациенти използват това реимбурсиране. Във всеки случай, макар и с неясно разпространение, болестта на Крон значително зачестява през последните години. Ние в момента се опитваме да регистрираме всички случаи в единен регистър, предоставен безплатно от Европейската Крон и колит организация (ЕССО). Това ще допринесе много за изясняване профила на нашите пациенти и за правилния избор на лечение.

Какви са усложненията?

Има доста тънка граница, тънка червена линия между проявите на болестта и усложненията. Има доста състояния, които преди сме считали за усложнения, а сега ги считаме за естествен ход и проява на болестта. Например стеснението на червата е характерна проява на болестта. Фистулите, тоест преминаването на съдържимо от червата в посока коремната кухина и съседни органи, също са проява на болестта. А когато това стеснение се превърне в запушване и се стигне до хирургична намеса, тогава говорим за усложнение. Едната част от усложненията са такива, които водят до хирургично решение - било запушване, било гнойна колекция в резултат на преминаването на съдържимо на непозволено място. Другата група усложнения пък са свързани със самото лечение на болестта, тъй като то води до потискане на имунната система и най-често до инфекциозни усложнения, като например туберкулоза, която често се обостря в хода на лечението на тези болести. Болестта на Крон има някои прояви, които не са точно усложнения, но са извън чревните прояви - кожни обриви, ставни болки, очни деформации, които също са белег за затегнато протичане.

Какво е лечението?

Преди всичко ще уточня, че причината за болестта е неизвестна и затова лечението е насочено към овладяване на симптомите на възпалителния процес, което обикновено е временно и недостатъчно ефективно. Когато лечението е насочено към причинителя, резултатите са далеч по-добри. Мога да дам пресен пример какво се случва с болестите в гастроентерологията, за появата на които е изяснена причината - съвсем наскоро беше открито ефективно лечение срещу вируса на хепатит С и то води до изкореняване на вируса над 90%, т.е. ние успяваме да излекуваме напълно тези наши пациенти.

При болестта на Крон не е известен причинителят на болестта и едно лечение, което води до 40-50% успех, е доста голям успех, при 60% вече се говори за небивал успех, но това е, защото лечението е т.нар. патогенетично лечение. Тоест ние лекуваме един или друг възпалителен механизъм, не атакуваме причината. Най-широкоспектърните лекарства срещу възпалението са кортикостероидите и те най-често се прилагат. За съжаление те са ефикасни първоначално за потискане на първите симптоми и достигането на клиничната ремисия при пациентите, но не са подходящи за продължителна употреба. Затова напоследък се разработват редица лекарства, които атакуват конкретен възпалителен механизъм, медиаторите на възпалението - цитокините, разработват се антитела срещу тях или срещу техните рецептори по клетъчната мембрана, или срещу рецептори, които отговарят за преминаването на "възпалителните" клетки към местата на възпаление. Има и други нови молекули, които пък действат на вътреклетъчното пренасяне на възпалителни сигнали - блокират определен механизъм или блокират синтеза на даден възпалителен медиатор. Това са новите "биологични" лекарства, които навлязоха в клиничната практика. За щастие в България имаме достъп до всички такива лекарства, които са одобрени от Европейската агенция за лекарствата (ЕМА). Те се реимбурсират по специален режим 75% от НЗОК. Останалите 25% се поемат от доставчиците, така че пациентите не плащат нищо за това лечение. Повечето от доставчиците на тези съвременни лекарства дори поемат лабораторните изследвания на пациентите, които са необходими за контрол на лечението - това е значително облекчение в нашата практика. Тези лекарства действат обаче върху конкретен механизъм и ние все още не знаем при кой пациент ще са ефикасни и при кой не.

Ние засега налучкваме - атакуваме първо един механизъм, ако не се получи - пробваме с друго лекарство по друг механизъм. Много скоро ще развием обаче т.нар. персонализирана медицина, медицината на бъдещето, когато ще знаем точно какъв е генетичният профил на дадения пациент и ще можем да насочим според това и лечението. Става дума за специфичен, сложен процес, който изисква доста специализиран подход. Колегите ми знаят това, знаят го и пациентите, които ни сътрудничат значително в процеса на избор на лечение.

Какви са тежките прояви на болестта на Крон?

Част от тежките прояви са перианалните фистули. Перианални означава, че около ануса се образуват допълнителни каналчета с отвори на кожата около ануса. През тях преминава някакво съдържимо в перианалната област (има такива жлези, понякога те се запушват, образува се гноеновидно съдържимо), а понякога през тези отвори излизат фекалии, което води до неконтролируемо зацапване при пациентите. Представете си пациента, който непрекъснато трябва да ходи с превръзки и дори памперси, защото не може да контролира задържането. Той, от една страна, има диария поради самото заболяване, от друга - не може да контролира секрецията и задържането. При жените понякога се стига и до такива фистули между правото черво и влагалището и оттам изтичат фекалии, и всичко това води до един значителен смут, дискомфорт, ограничение на сексуални контакти. По принцип репродуктивните възможности на пациентите с болест на Крон не са нарушени в биологичния смисъл, но поради тези усложнения те нямат възможност за достатъчно контакти, изправени са пред социални ограничения и на практика доста често имат проблеми с възпроизвеждането си изобщо. Това е един доста неприятен и продължителен процес и човек, който не го е видял и изживял, не може да си представи какво означава тази изолация. Напоследък на всички нас ни се случи физическа изолация (тя е физическа - не социална, защото никой не ни пречи да контактуваме социално, било по социални мрежи или по друг начин), а тези пациенти са в една непрекъсната физическа изолация - било на улицата, било в транспорта, било да си намерят работа, където да спазват достатъчна дистанция поради тази си особеност, да намерят тоалетна, която да им бъде почти непрекъснато достъпна, всичко това особено за нашата страна е доста голям проблем. Така че това са едни пациенти, които страдат непрекъснато, и за съжаление лечението засега не е особено успешно. При фистулната болест на Крон има различни подходи на лечение - било с лекарства - продължително лечение с антибиотици, с новите лекарства - биологични антитела в комбинация с други медикаменти, и хирургично лечение, разбира се, което е свързано с доста травматични изживявания. За съжаление всичките тези лечения, както споменах, водят до 30-40% успеваемост. В много случаи фистулите рецидивират и колкото повече хирургът се докосва до такъв пациент, толкова повече болестта рецидивира. Това е изключително неблагоприятна особеност в развитието на тази болест и пациентите се нуждаят от непрекъснат контрол.

В какъв процент от вашите случаи се стига до хирургическа намеса?

Това беше темата на моята дисертация. При 2/5, което е около 40% от нашите пациенти, се е налагало хирургично лечение. Ако след операцията не се провежда медикаментозно лечение, на практика след половин година около 70%, а след една година почти 100% от случаите рецидивират, т.е. заболяването се подновява на друго място над направената операция.

Има ли начин тези рецидиви да се преодолеят?

В момента специално за болестта на Крон имаме три лекарства, разрешени за употреба в България, за улцерозен колит има пет медикамента, до които пациентите имат достъп по линия на НЗОК. За тези лекарства медицината е доказала, че макар и да не излекуват докрай болестта, намаляват нуждата от хирургично лечение, намаляват нуждата от болнично лечение и подобряват качеството на живот на пациентите за дълъг период от време - дават им възможност да работят и живеят нормално въпреки болестта. Само допреди 5-6 години това не беше така.

Относно лечението на перианалните фистули - от две години съществува лечение, което е дало в контролирани проучвания значителен успех. Става въпрос за лечение с т.нар. мезенхимни стволови клетки (за разлика от хемопоетичните стволови клетки, които се използват при трансплантация на костен мозък). Мезенхимните стволови клетки се прилагат на място около самите фистули, разбира се, със специална хирургична подготовка. То е довело до затваряне на фистулите на 24-ата седмица в 51% в сравнение с 35% при плацебо групата. Една година след еднократна апликация на стволови клетки фистулите са останали затворени при 56% от пациентите. Това се счита за много висока успеваемост в тази област. За съжаление това лечение все още не е достъпно в нашата страна. Такова лечение ще струва 50 - 60 хиляди долара, но то е еднократно - поне в досегашните протоколи, и е съпоставимо с годишната стойност на останалото съвременно лечение. За да имаме реимбурсиране на такова лечение от НЗОК, са необходими данни от 10 референтни страни в Европейския съюз, което за момента е непостижимо, тъй като това лечение е много ново. Производителят обаче пое ангажимент да не получава заплащане от НЗОК, ако медикаментът не даде резултат при даден пациент. Това е доста голям риск, но говори и за сериозно доверие както в ефективността на медикамента, така и в лекарите, които ще го прилагат. Нашата болница беше определена като център за прилагане на това лечение и трябваше да бъдем сертифицирани, но заради COVID-19 кризата процесът се забави. В световен мащаб вече има колеги с опит в това лечение, с които контактуваме и те са доволни от резултатите. Това е една надежда за нашите пациенти. Надявам се, че ще имаме възможност да се докоснем до това лечение, имаме амбицията да го направим, готови сме да поемем това предизвикателство.