Проф. д-р Петко Салчев: Гражданите трябва да престанат да бъдат пощальони между здравните институции

В тази епидемична обстановка ние действахме, без да нарушаваме българското законодателство, структурата и договорените в Националния рамков договор клаузи. Тъй като се изискваше т.нар. физическа изолация, трябваше да осигурим възможност пациентите да могат да получат предписаните им лекарствени продукти, без да обикалят различните звена на системата. Удължихме протоколите на пациентите там, където това беше възможно, в резултат на дълги разговори с БФС как да се урегулира процесът, как да се организира информационната ни система, така че да бъдат отразени съответните отпуснати лекарства, и как да се заплаща на аптеките. Не сме спрели нито за минута плащанията към нито едно здравно заведение.

Преди дни надзорният съвет на НЗОК утвърди, че за април по методиката трябва да бъдат заплатени около 23 млн. лв. допълнително за извънболничната медицинска помощ и около 45 млн. лв. за болничната помощ. Искам да подчертая, че по методиката лечебни заведения, които са надхвърлили 85% от сумата за предишните месеци, получават сумите, които са заявили като дейност, която са заработили. Имаме такива лечебни заведения.

Много ли са те?

- През април са 77.

В една от стенограмите отбелязвате, че голяма част от тях са общински болници...

- Едно от разделенията, които не мога да възприема в последно време, е разглеждането на лечебните заведения от гледна точка на собствеността. За системата на здравеопазването и за касата всички са договорни партньори, независимо от собствеността, независимо от разположението и големината, стига да предоставят качествена и достъпна услуга за пациентите. И не мога да възприема разделението и сравнението кои са по-важни от другите, защото всички са елемент на здравната система.

Имаше ли ваши договорни партньори - лекарски практики, болници, аптеки, които затвориха по времето на извънредното положение?

- В извънболничната помощ 500 дентални лекари не са отчели никаква дейност, което означава, че в този период не са работили. Имаме и около 300 лекари в извънболничната специализирана помощ, които също не са отчели дейност към НЗОК. Когато говорим за първа линия - от над 4000 общопрактикуващи лекари само седем души не са отчели никаква дейност. Всички многопрофилни болници за активно лечение продължиха да работят.

При болничната дейност имаше и една специфика. Със заповед на министъра на здравеопазването и с моя заповед ние ограничихме приема на пациенти от специализираните болници за рехабилитация. Надзорният съвет реши и те също да получат компенсации по методиката, тъй като тези хора все пак са били на работа и не са лекували пациенти поради ред обективни обстоятелства. Искам да благодаря на всички наши договорни партньори за отговорното поведение и за да продължа с това, искам да благодаря на всички колеги в аптечната мрежа, че нито един от тях не спря да работи въпреки тежката ситуация. Те, както и лекарите, също бяха на първа линия и в този период извършваха и неспецифичните дейности да изписват, да предоставят лекарства в затруднена обстановка с електронно отчитане и т.н. Всички те доказаха, че са една изключително важна част от здравната ни система.

Споменахте, че не сте намалили темповете на контролната си дейност...

- Цялото общество е на мнение, че трябва да има строг контрол от страна на касата. Да, и ние сме съгласни. Не "строг", а справедлив контрол на базата на законодателството. Когато обаче тръгнем да извършваме контролна дейност, всички казваха "точно в периода на кризата ли трябва да се правят проверки".

Не сме намалили изобщо темповете на контролна дейност, даже в момента 28-те районни каси извършват контрол на всичките отчетени пациенти по диагнозите, свързани с COVID-19, и най-вече тези, които са карантинирани в лечебните заведения по заповед на директорите на РЗИ. Ние извършваме закупуването на такава дейност, но когато държавата разпореди определени противоепидемични или профилактични дейности, и то в период на криза, ние трябва да се съобразяваме с тях, но те не могат да се извършват безконтролно.

Колко струваше на здравната каса лечението на пациенти с COVID-19?

- Около 1.2 млн. лв. Нормално леките и средно тежките случаи се лекуват по съответната клинична пътека. Когато обаче пациентът е в тежко състояние и в реанимация, неговото лечение се заплаща по клинична процедура и може да струва между 1000 и 20 хил. лева на случай, осреднено лечението на най-тежките случаи е около 2300 - 2400 лв. Когато пациентът е приет в болница, той се приема със съответната диагноза. Например бронхопневмония, грипоподобно състояние и т.н., и ако има доказан COVID с ПСР тест, като втора диагноза се дописва COVID. Ако има доказан COVID преди приема в болницата, първата му диагноза е COVID.

Видно е, че не сме напълнили болниците, както се говори в някои среди, т.е., колкото души са съобщили от щаба, че лежат в болниците, толкова са и отчетени.

По методиката за лечение в реанимация се плащат 780 лв. за всеки пациент на ден. Има пациенти, пролежали повече от 20 дни, като цялото лечение е платено. Няма никаква разлика с договореното в Националния рамков договор, няма и отчитане на две пътеки. Ако пациентът е приет за лечение по пътека, за която заплащаме 4000 лв., лечението му се заплаща по нея и коронавирусната инфекция се допълва само за статистиката.

Имате ли вариант да заплащате телефонната медицина, телемедицината - много лекари преглеждаха по телефона и през фейсбук по време на кризата?

- В Националния рамков договор няма такова нещо като "лечение по телефона". Освен това това не е лечение, а е консултация. НЗОК в момента няма как да плати неизвършен преглед, ако лекарят или пациентът не са били на едно място, и тази консултация няма как да се отчете. Предвидили сме в дългосрочен план да се договорим с лекарския съюз за заплащане на телемедицински услуги, но в момента нямаме процедура, нямаме доказателствен материал, че е проведен такъв разговор, нямаме фиксиране на времетраенето и подробностите през информационна система. Разбирам, че колеги са провели по 30 разговора със свои пациенти, но нямаме начин, по който да заплатим този труд. Съществуват системи за отчитане на този труд по света и можем да разговаряме в бъдеще как да ги въведем.

Според отчетената дейност намирате ли, че част от пациентите са се отказали от лечение и са се забавили диагностиката и терапията на социално значими заболявания заради пандемията?

- Това могат да кажат лекарите клиницисти. Преди около два месеца прогнозирах намаление на обема на дейност с около 30% месечно и тази прогноза се оказа в тези граници. Искам да уточня нещо важно - всичките спекулират с това, че министърът на здравеопазването със своя заповед е спрял плановата дейност. Много внимателно трябва да се прочете, че е спрял само плановите операции. Затова ние изрично пуснахме указания, че не може да бъде спирана диагностиката и лечението на онкологично болните пациенти например.

Разбираемо е, че гражданите бяха притеснени и избягваха да посещават болниците, но това е техен личен избор. Мисля, че процесът на отлагане на диагностиката и лечението е овладян. Хората се лекуват в болниците както преди извънредното положение и дори мисля, че към края на годината ще имаме по-висока от предвидената обръщаемост към системата.

Доколко НЗОК беше адекватна на форсмажор като сегашния, забавихте ли работа, имаше ли проблем при започването на лечението на новооткритите болни?

- Нито за минута. През целия период непрекъснато водехме разговори за спешно лечение в чужбина на пациенти, които се нуждаят от него, с външното министерство, със самите клиники в чужбина, особено за децата. Беше изключително важно, независимо от затворените граници, да се подсигурят както прегледите, така и лечението.

Протоколите за новоназначена терапия зависеха от комисиите към лечебните заведения, които ги издават, и няма забавяне в одобрението им. Искам да отбележа, че съм поставил задача и очаквам в най-скоро време да се реши проблемът с електронното получаване на всичките тези документи. Разбира се, пациентът не може електронно да бъде прегледан, но може да бъде подадено електронно заявление, комисията да подаде по електронен път протокола към касата. Районната каса, след като го прегледа и верифицира, електронно да го изпрати на общопрактикуващите лекари. Оттук нататък очакваме и развитието на Националната здравноинформационна система, изпращането на електронната рецепта до аптеката. По този проект се работи и очаквам до края на годината да се случи. Това, което зависи за предписването и получаването на лекарствата от нашата електронна система, вече е направено, както и за лечението в чужбина.

В какъв период от време смятате да осъществите тези проекти?

- Смятам, че от следващата година почти всички административни процеси в нашите информационни системи ще бъдат електронизирани. Преди няколко дни имахме съвещание, на което казах на екипа, че 20-годишната бюрокрация в НЗОК, която вече се е наложила като стил, трябва да се превърне в ефективна администрация в помощ на гражданите. И колкото по-малко гражданите попадат в положението да бъдат "пощальони" между различните звена на системата - лекари, каса, аптека и т.н., толкова по-добре ще бъде за самите здравноосигурени лица и толкова по-добре ще сме си свършили работата.

След уроците от пандемията имате ли различен поглед към бъдещето на здравното и социалното осигуряване и здравните институции в България?

- Изниква ми един простичък факт - и в България, и в Европа нито една застрахователна компания не е платила нито лев за лечение или друга услуга, свързана с COVID. "Лошата" в очите на всички каса изведнъж стана единствената финансова опора на системата. Преди всички погледи бяха вперени в "лошата" каса, която трябва да се децентрализира, дезинтегрира и т.н. Оказа се, че т.нар. концентрирани социално-здравни фондове, особено в криза, са най-ефективните. Ненапразно в Германия в момента се дебатира здравните каси да бъдат концентрирани от 45 към 4 на брой. Не знам дали ще изпълнят този проект, но им е поставена такава задача. Аз смятам, че т.нар. социалноосигурителен модел не е изчерпал възможностите си. Има още много какво да се желае не в областта на събирането на вноските и приходите, а в изразходването на средствата и в различните модели на заплащане на работата на различните договорни партньори, на различни договорни модели, които да бъдат в интерес на гражданите, така че техните пари да се разходват ефективно и да дават реален здравен продукт.

Смятате ли през следващата година да ги проиграете?

- Възложил съм на различни експерти да подготвят близо 30 анализа - в областта на лекарствената политика на касата, в областта на финансирането, за преразглеждането на алгоритмите на клиничните пътеки, за преразглеждането на целия Национален рамков договор, какво може да бъде опростено, защото колкото по-сложно е едно нещо, толкова по-трудно се изпълнява и контролира.

Кога ще бъдете готови с предложенията?

- Никога не си поставям крайни срокове. Имам петгодишен мандат и вярвам, че тези промени ще настъпят скоро. Но например за мен лично сключването на договор с БЛС и с която и да е съсловна организация трябва да бъде договор за рамката. Например колко пациенти ще лекуваме, при какви цени, каквото представляваше един от първите договори. Всичките други подробности, едва ли не до запетайката да се договарят, за мен е губене на време и много често опити за прокарване на известни интереси.

Смятам, че е правилно, след като договорен партньор е лечебното заведение, да имам право да договарям директно с лечебното заведение за колко пари какъв обем медицинска дейност ще купя, така както е написано в Закона за здравното осигуряване. В противен случай унифицирането на цялата медицинска помощ в един голям рамков договор унищожава договорния модел. Ако договорим рамката със съсловната организация, нищо не пречи след това в съответния регион да възложим на районната каса, казвам го образно, вие трябва да закупите лечението за 200 граждани и нека болниците ви предоставят на каква цена ще го направят на базата на реалните им възможности. Тогава касата ще закупува по реални пазарни цени, а не както в момента - без разлика от качеството и резултата се плащат едни и същи цени навсякъде в цялата страна и често без отчитане на възможностите на лечебните заведения и качеството на услугата, която предоставят.

За мен е много важно развитието на дългосрочната и координирана грижа. Това е сегмент, който и до момента не е регулиран в пълна степен в България, дори е написано като пропуск за нас в европейските доклади. Болниците за рехабилитация са болници за рехабилитация и физиотерапия, но те не са болници за дългосрочна грижа. Дългосрочната грижа за пациентите е много сложен процес, който включва всички в системата на здравеопазването, а не само определен сегмент от нея, дали болница, дали общопрактикуващи лекари. За мен например участието на медицинските сестри и акушерките е много важно в областта на осигуряването на дългосрочна и координирана грижа, особено в майчиното и детското здравеопазване, съвместно с лекарите. В дългосрочната грижа за хронично болни пациенти се включват и социални елементи, но медицинската част трябва да се поеме от здравната каса.

Винаги сте отбелязвали диспропорциите в здравната система и липсата на акцент върху профилактиката и извънболничното лечение за сметка на болничното. Какъв е пътят за преодоляването на този дисбаланс?

- Да, и продължавам да смятам, че има такива диспропорции. Разбирането, че профилактиката е само профилактичен преглед, е недостатъчно. Или че имунизациите са елемент на профилактиката, също не е достатъчно. И всъщност тук вече е свързването с националните програми, които са на Министерството на здравеопазването, а може и с регионални програми и т.н. Разликата между скринингови програми и профилактика е огромна, защото касата не може да извършва скрининг, оценка и преоценка на здравното състояние, но ако има доказано въздействие на дадена здравнопрофилактична или промотивна програма, която може да се изпълнява от договорните партньори, тогава касата винаги е готова да я плати, след като се договори с договорните си партньори.

Както казах, договорната система трябва да се развива, а не да замира в състоянието, в което е в момента. Именно договорната система ще докаже жизнеспособността на социалноосигурителния модел - когато се вижда, че чрез договорите се осигуряват наистина услуга, грижа, профилактика, лечение, диагностика, всичко, което е предвидено за гражданите.

Има всякакви модели, стига съответното здравноосигурено лице да е сигурно, че това, което е платило като здравни вноски, ще може да му послужи при нужда. Възложил съм и анализ дали е възможно, не казвам, че може да се осъществи към настоящия момент, дали е възможно да се намалят доплащанията на гражданите за лекарствени продукти в извънболничната помощ и да се премахнат ниските прагове от 25 и 50% реимбурсиране от страна на касата на лекарствените продукти за лечение на социално значимите заболявания. Защото всъщност това е задържащ елемент гражданите да си получават лекарствата и да провеждат ефективен контрол върху здравето си. Касата покрива 25%, а пациентът трябва да доплати 75%. Точно тук са големите доплащания. Очаквам окончателните анализи, за да преценим цялостната лекарствена политика на касата. Не за намаляване на броя на лекарствата, които плащаме, а за оптимизиране на терапията на всички пациенти, така че да се лекуват, а не да пропускат терапията си, защото нямат средства за нея.

В момента разработваме и контролни механизми за приложение на онколекарствата, като всяко от тях трябва да отговаря на линията, която е определена от кратките характеристики на продукта, и т.н. Ще се съобразим, разбира се, с клиничната преценка, но лечението трябва да отговаря на определените критерии, защото често се получава т.нар. off-label лечение (извън конкретните показания на лекарството).

В изданието проф. Асен Дудов споменава, че трябва да се помисли за стимулиране на лечебните заведения, които постигат минимална загуба на лекарства и така спестяват средства на НЗОК, може ли да се постигне такава възможност?

- В НЗОК не употребяваме думата спестяване, защото ако в една медицинска дейност са спестени средства, в друга има свръхпотребление. Ние не можем да спестяваме пари. Но има бонус системи в западните здравни каси, при които, когато са заложени и постигнати определени параметри, лекарите и лечебните заведения получават бонуси - например постигнат е 80% резултат с нова терапия за определен период от време и пациентите са излекувани или са се подобрили значително. В България все още няма бонус-малус система в здравеопазването, но вероятно в бъдеще би трябвало да се предвиди. Подобна система е приложима при общопрактикуващите лекари, тъй като те сами са си определили критерии за качество и оценка и при нейното въвеждане стимулите наистина ще бъдат реални. Ние не определяме критерии за качество, но ако самите научни дружества определят такива критерии и решат, че това е възможно, никога няма да възразим срещу система, която възнаграждава качеството в лечебната дейност.

Като споменаваме качество, предвид предишната ви позиция в Изпълнителната агенция за медицински надзор как оценявате качеството в българските лечебни заведения?

- На края на годината смятам да анализирам какво се случи, защото епидемията даде доста храна за размисъл. И затова започнах с един от тези факти - нито един застраховател не плати нито един лев около пандемията. Ще направим изводи и по региони, и по лечебни заведения, които ще бъдат представени както на надзорния съвет, така и на министерството и на обществеността. Пресен пример са видинската болница, болницата в Гоце Делчев, а и няколко други болници, в които видяхме, че дълготрайното неглижиране на един проблем или допускането на някакви изключения само за да работят болниците, се превръща в една голяма снежна топка, която се екстраполира и се превръща в лавина. Затова, когато се фиксират дадени изисквания в договорите по-нататък, изключения не би трябвало да има.

Във връзка със заплащането на болничната помощ в момента колегите ни работят за преоценка на клиничните пътеки не само общо, а и по региони, и по лечебни заведения. За да бъда по-ясен и точен - не може лечебно заведение, което е заявило в договора си, че ще изпълнява клинична пътека Х, в тригодишен период да е изпълнило само 1-2 случая на година. В договора му само за пълнота ли е тази клинична пътека? При следващото предоговаряне ще бъде поставен и този въпрос за т.нар. кухи договори, само и само да имаме отбелязани клинични пътеки.

Кризата показа проблемни области в здравната система, но показа, че нашата здравна система може да отговори на всички предизвикателства. Говоря в пълнотата й, включвайки както плащащите органи, така и изпълнителите на помощ, така и ръководството на МЗ и т.н. Няма държава в света, която беше подготвена за случилото се, но въпреки всичките лутания наляво-надясно системата показа ефективността си.

И тук вече не са важни стандартните въпроси много или малко са болниците. Посочвам карантинирането на болницата във Видин, защото то дойде от това, че например един лекар работи на три места. Това е един от проблемите, който трябва да бъде решен в бъдеще. Всички сме наясно с недостига на медицински персонал изобщо, но, прикривайки се зад няколко договора (работа на няколко места) на лекарите или медицинските сестри, не може да бъде реално оценена ефективността на системата.

Остана ви да изпълнявате нови текстове, според които касата ще си търси парите за лечение на жертвите на катастрофи от причинителите, от неуспелите самоубийци...

- Екзотика. Това е проблем на други системи, застрахователи и т.н.

Моята идея относно развитието на системата на НЗОК е, че човек или институция трябва да има административна памет. НЗОК има запазена и ясна административна памет и не трябва да се отхвърля нищо добро, което се е случило в нея, което значи, че аз не мога да кажа нищо лошо за предшествениците си. Всеки от тях е вложил това, което може. Но касата, освен че има административна памет, не трябва да се превръща в бюрократична структура, а да доразвива добрите си идеи.

Интервюто взе Десислава Николова