Д-р Румен Велев: Всяка втора жена у нас ражда с цезарово сечение

За бебенцето също не е съвсем безопасно, но пряката опасност за него не е свързана непосредствено със самото раждане, а с неговото развитие след това. Има напълно доказани проучвания, че децата, родени с цезарово сечение, имат по-забавено развитие, по-голям риск да развият различни алергични състояния, включително и астма. И въобще следродилната адаптация е малко по-забавена и по-трудна и причината е, че когато бебенцето преминава през родовия канал, става една контаминация, тоест в неговата носоглътка се населяват тези млечнокисели бактерии, които се намират във влагалището на жената и имат много важно значение след това за стимулиране на имунитета на бебенцето. Ако то е родено със секцио, разчита само на пасивния имунитет, който получава с кърмата. Което, в скоби казано, показва колко е важно да се кърми.

Но това са непосредствените опасности. По-дългосрочните опасности са свързани с това, че след като веднъж е направено секцио, следващите раждания се правят пак по този начин, т.е. едната операция води до следващите. Една трета от всички цезарови сечения се правят заради това, че жената има предшестващо цезарово сечение и при последващ опит да се проведе нормално раждане може да се разтвори шевът. В този смисъл, ако намалим първичните цезарови сечения, съответно ще падне и броят на последващите. Вярно, че българката за голямо съжаление не ражда много деца, но напоследък вече има една лека тенденция на трето и дори четвърто дете в българско семейство. Това са две-три и повече коремни операции на едно и също място, което поражда усложнения, свързани с дискомфорт, болка, понякога и нарушения в уринирането. Бременностите, които протичат след предшестващо цезарово сечение, също са доста по-рискови, напоследък все по-често се наблюдават усложнения при закрепване на плацентата. Причината е, че мястото, където е рязана матката, е доста изтънено и не толкова функционално, плацентата не може да осъществи добър контакт със съдовете на матката и навлиза много надълбоко в тъканта там, където е разрезът, дори може да премине извън матката и да достигне даже до пикочния мехур. Случва се след раждането да не можем да извадим плацентата, защото тя е много плътно сраснала, и трябва да пристъпим към отстраняване на матката. Тези рискове нарастват с броя на цезаровите сечения, които една жена е претърпяла, и те не са никак за пренебрегване на фона на масовото извършване на тези операции.

Защо преди години не беше възможно да се роди със секцио по желание, а сега това е възможно?

Не във всички страни е разрешено. В България преди около 15 години на една конференция приехме, че жената може да пожелае да роди с цезарово сечение и без да се налага по медицински причини. Този наш консенсус обаче не беше облечен в някаква законова рамка. А трябваше досега да бъде включен в някакъв медицински стандарт или друг нормативен акт, издаден от Министерството на здравеопазването, в който да се казва, че в България цезаровото сечение по желание е разрешено. Здравната каса не го признава, т.е., ако ние оперираме една жена и напишем, че тя е оперирана по нейно желание, няма да ни заплатят тази пътека.

Но с времето започнаха да се променят индикациите за извършване на тази операция както от страна на майката и бебето, така и от страна на лекарите. Медицинските индикации от майката са свързани, да речем, със седалищно прилежание или състояние след цезарово сечение. Но все повече говорим за т.нар. немедицински индикации, които могат да бъдат свързани с най-различни желания или схващания на жената. Причините може да са например страх от болката при раждането, желание да избере определен ден и час, в който да се случи раждането (зодиите са много модерни), да си избере определен екип за раждането и т.н. Или пък - че всичките й приятелки са родили с цезарово сечение, колкото и несериозен да ви изглежда такъв мотив.

От страна на лекарите също има немедицински индикации, например едно цезарово сечение става доста по-бързо и по-лесно, а лекарят може да си планира работата. Нормалното раждане протича средно 8-10-12 часа, докато едно цезарово сечение е 30 минути, освен това се избягват много рискове, които все пак при нормалното раждане могат да се появят. Съществуват и някои нерегламентирани финансови интереси.

По-изгодно ли е за болницата цезаровото сечение?

От финансова гледна точка за болницата не е по-изгодно, защото здравната каса заплаща по-малко раждането с цезарово сечение, отколкото нормалното раждане, и тази разлика никак не е малка. Едно нормално раждане е 1450 лв., едно секцио е 1000 лв., така че болниците са по-заинтересовани да стават повече нормални раждания. Да не говорим, че разходите за едно нормално раждане са доста по малко, отколкото за цезарово сечение - там трябват анестезия, за медикаменти, престоят е по-дълъг. Тоест болниците нямат интерес от повече цезарови сечения, но на практика процентът им главоломно расте. За миналата година е може би малко над 50, т.е. всяка втора жена ражда с цезарово сечение.

В родилното отделение Фотограф : Цветелина Белутова

Какво се прави в тази насока?

Води се кампания за намаляване на цезаровите сечения, но тя не е никак лесна основно заради два фактора, които съм описал в дисертацията си - пари и време. Преди 4-5 години факторът пари имаше по-голямо значение, но сега надделява времето.

От една страна, лекарите получават заплащане от пациентите за тази дейност, което е регламентирано като плащане за избор на екип. В моето проучване установих, че за 2017 г. процентът на цезаровите сечения в нашата болница беше някъде около 42%, но той скача на 60% сред жените, които правят избор на екип.

По втория фактор - времето, изследвах кога стават повече цезарови сечения - в рамките на работното или в извънработно време. И установих, че в неработните дни процентът на цезаровите сечения, когато пациентката е избрала лекар, е по-нисък, отколкото в работното време. Причината е, че голямата част от лекарите в извънработното си време работят и на друго място - имат кабинети, ходят в други клиники и т.н. Ако една жена започне да ражда в работното му време, а следобед лекарят, да речем, има друг ангажимент, пристъпва към оперативно решение. Същевременно в събота и в неделя, когато няма такива служебни ангажименти, стават предимно нормални раждания. Ето това е един типичен пример за немедицинска причина за нарасналия брой на цезаровите сечения.

В световен мащаб през последните години също се води много активна кампания за намаляване процента на цезаровите сечения - главно в две насоки. Първата е да се уеднакви оперативната техника, по която правим цезаровите сечения, защото така можем да съпоставяме резултатите. И следващото нещо е да се уеднаквят навсякъде по света индикациите, по които правим цезаровите сечения.

Какви са разликите в техниките?

Цезаровото сечение е операция, при която се прави разрез на коремната стена, а след това - и на матката, за да се извади бебето. По начина, по който се правят тези два разреза, се различават отделните техники. Първото цезарово сечение е направено с надлъжен разрез. През 1894 Херман Пфаненщил разработва свой метод за цезарово сечение с напречен разрез малко над срамната кост. Този начин и до днес се използва много активно, наричаме го класическо цезарово сечение.

По късно професор Майкъл Щарк разработва в Израел друг метод за цезарово сечение. Той също се извършва с напречен разрез на кожата и фасцията на мускулите, но следващите слоеве не се режат с ножица или със скалпел, а се раздалечават с пръсти. Това на пръв поглед изглежда доста грубо, но всъщност е много атравматично, защото мускулите не се разкъсват, не се прерязват съдове и нерви, и така болката и кръвозагубата са по-малки, възстановяването е много по-бързо.

През последните няколко години обаче започнахме да наблюдаваме едни усложнения след цезарово сечение на мястото на цикатрикса, където тъканите невинаги се съединяваха достатъчно добре и се образуваха едни ниши от вътрешната страна. Започнаха да се натрупват доказателства, че тези ниши могат да доведат до проблеми, свързани с менструалните кръвотечения, появява се тъпа хронична болка. Причината е, че в тази ниша се задържа част от менструалната кръв и създава един хроничен възпалителен процес. Освен това се доказа, че това може да доведе дори до стерилитет - 10% от тези жени не могат да забременеят.

Започнахме да лекуваме тези ниши с различни оперативни методи, но се появи и въпросът защо се появяват те, дали това е свързано по някакъв начин с нашата техника на затваряне на матката и как да профилактираме, вместо след това да лекуваме. И така възникна постепенно един съвсем нов метод - шев на матката със специални конци, само от една нишка, чиято основна особеност е, че имат едни малки шипчета, които се захващат за тъканите и ги държат прилепени. Важното е, че не се правят възли, които са слабо място, защото затягането нарушава кръвоснабдяването и инервацията и води до разрастване на съединителна тъкан. Освен това така се използват и по-малко конци - около 40 см.

Матката е много особен орган. Когато шием други тъкани, те остават непроменени, докато матката след раждането започва да се свива много силно. Ако непосредствено след раждането тя тежи около 1 кг, на 40-ия ден е само 70 грама. В резултат на свиването шевовете с обикновените конци започват да се разхлабват, което може да наруши контакта при среза и вероятно това е причината за тези ниши. А при шева с този конец с тези малки бодилчета, които са много нагъсто, контактът е плътен и рискът от получаване на ниши е доста по-малък. Тези конци се разтварят, т.е. не се свалят, не се правят превръзки и т.н. Така спестяваме време на нас и много стрес и дискомфорт на пациентките.