Д-р Лъчезар Танчев, дм: 80% от гинекологичните заболявания могат да бъдат лекувани безкръвно

Колко време стандартно продължава такава операция?

- Всяка операция е различна, както и всеки пациент има индивидуални особености. Разбира се, имат значение заболяването, което лекуваме и предварително планираният обем на интервенцията. Също така наличието на предходни операции и евентуални сраствания биха затруднили допълнително операцията. Има различни начини за осигуряване на лапароскопски достъп при тази ситуация и много рядко ни се случва да се откажем от минимално инвазивна хирургия поради невъзможност за проникване в корема. Роботизираната система "Да Винчи" изключително много ни помага при операции с по-голяма степен на сложност като радикална хистеректомия, лимфна дисекция и случаи на дълбока ендометриоза. Обикновено имаме някаква представа колко би продължила интеренцията, но това не винаги отговаря на действителността в хода на операцията. Затова на този въпрос никой хирург не може да отговори с точност, но желанието за благополучие винаги е налице. Преди няколко дни имахме планирана операция, след 3 предишни лапаротомии, която продължи повече от очакваното, но важното е, че завърши блгополучно, без усложнения. При такива ситуации удоволетворението на екипа е още по-голямо. Понякога настъпват и непредвидими ситуции в хода на операцията, за които е важно екипът и лечебното заведение да са подготвени и да реагират адекватно.

За колко време се възстановяват пациентите в сравнение с лапароскопската и отворената хирургия?

- Сравнението по-скоро е между минимално инвазивните методи, ако обединим лапароскопските и роботизираните интервенции и отворената хирургия, където има чувствителна разлика. Възстановяването след лапароскопските и роботизираните интервенции протича по сходен начин. По-скоро разликата е в по-голямата прецизност на хирургията с "Да Винчи". Това е така заради някои специфики на апаратурата: образът е стабилизиран, "ръцете" са по-дълги и могат да са повече, отколкото при лапароскопията. Освен това инструментите дават свобода на движение, което е сходно с това на човешката ръка. Филтриран е треморът на ръцете, който съществува при отворените и лапароскопските операции. Всичко това е от значение, когато става въпрос за работа около магистралните съдове в малкия таз и корема, при работа в ограничени и трудно достъпни пространства и при пациенти с много сраствания или с наднормено тегло.

Ако говорим за болничен престой, има изискване на НЗОК минималният да е четири дни за роботизираната и пет за отворената хирургия. Винаги, когато представяме на международни форуми нашите резултати, редовният въпрос от колегите е "Защо толкова дълго държите пациентите в отделение, при нас престоят е само 2 дни". Действително на втория ден след операцията жените могат да се приберат у дома. Ние ги задържаме заради документалните изисквания, въпреки че дехоспитализацията може да се случи по-рано.

Когато се приберат вкъщи, оперираните с минимално инвазивен достъп могат да се обслужват напълно самостоятелно. При отворените операции индикации за

възстановяване като пускане на газове, първо ходене по голяма нужда, раздвижване се случват по-бавно, и реално те се нуждаят от предвидения болничен престой 4-5 дни.

Разбира се, всичко е много относително и индивидуално, тъй като един човек може да се възстанови за 5 дни, а друг на 30-ия ден да каже, че не се чувства добре. Или един да е мотивиран да работи и да се върне в рамките на седмицата, а друг да иска шест месеца да бъде в болничен отпуск.

Какво притеснява пациентите? Какви въпроси ви задават при предстояща миниинвазивна процедура?

- Зависи от пациентите и от заболяванията. Най-често при злокачествените заболявания задават въпроса "Има ли разсейки" и "Ще живея ли". За да отговорим на този въпрос, освен на клиничния преглед разчитаме и на образните и лабораторни изследвания. Разбира се, не бива да се пренебрегва положителната настройка и вярата, че всичко е лечимо, според мен това винаги има значителна добавъчна стойност.

Друг въпрос, който задават пациентите, е "Може ли да се огледа всичко". Огледът е една от силните страни на лапароскопската и роботизираната хирургия, защото, преди да започнем, ние оглеждаме целия корем и ако има някъде болестни промени, това се вижда и можем да реагираме според конкретната ситуация.

Въпрос, който интересува пациентите е "Ще има ли болка". Стараем се болката да е минимална. По време на операцията със сигурност няма такава. В ранния следоперативен период се прилагат обезболяващи, които да се справят с нея. При всички положения тя е с по-слаб интензитет от тази при операциите с разрез - като цяло това също е едно предимство.

Придобилият популярност от медиите термин "безкръвна операция" звучи добре, но понякога интервенциите могат да имат и значителна кръвозагуба. В интерес на истината, ако има по-обилно кървене, ние не можем да работим, защото това пречи на визуализацията. Така, че стремежът е винаги е да има малко или никакво кървене. При отворената хирургия, традиционно кръвозагубата е по-голяма. Предимството на минимално инвазивната интервенция е, че виждаме увеличени структурите и съдовете и можем да ги коагулираме, преди да сме нарушили целостта им, което предизвиква кървене. Естествено това зависи и от хирургичната техника, наличната апаратура и т.н., но стремежът да няма кървене обикновено е факт.

В самото начало, когато въведохте апарата "Да Винчи", имаше период, в който прилагахте роботизирана хирургия на миоми. Как стои въпросът сега и препоръчвате ли тази хирургия?

- Всяко състояние, което е показано за операция по принцип и е подходящо за минимално инвазивна хирургия, е показано и за робота "Да Винчи". Идва обаче и въпросът, че това е скъпа хирургия и когато говорим за финансиране трябва, да споменем, че финансирането през първите няколко години беше осигурено от държавата, когато в страната бе инсталиран първият робот. След това беше създадена клинична пътека, при която се заплащаха интервенциите с отстраняване на лимфни възли, т.е. при злокачествени заболявания. Впоследствие към показанията бяха включени и отстраняване на миомни възли, доброкачествени тумори на яйчниците и на матката.

Стартирането на роботизираната програма в "Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда" се случи в период, в който активно се работеше по тази пътека и всички горепосочени показания (вкл. доброкачествени кисти, ендометриоза, миоми). Тези обстоятелства наложиха и тук също да оперираме и доброкачествени състояния като миома на матката и ендометриоза, като изключим кисти, които никога не сме лекували роботизирано. Този период продължи около година. Не мога да кажа, че това не е правилно, предвид факта, че отстраняване на множество миомни възли или силно увеличена миоматозна матка, както и ендометриоза в напреднал стадий, не са по-лесни от хирургична гледна точка от доста от случаите със злокачествени заболявания. Все пак, когато става въпрос за ограничен ресурс, може би е хубаво да бъдат прецизирани показанията. Впоследствие пътеката се промени, изключвайки в голяма степен доброкачествените заболявания, но и оставяйки неизяснени условия, например тумори на яйчниците, които са диагностицирани с образни изследвания, каквато е ехографията. Това означава, че и всяка една киста може да бъде оперирана с "Да Винчи", тъй като не е описано изрично, че туморът трябва да бъде злокачествен. Подобна точка създава условия за индивидуална преценка от страна на лечебното заведение.

Препоръката за вида на оперативен достъп при миома на матката зависи основно от оператора - дали и как ще може да се справи с конкретната ситуация, така че той предлага това, което според вижданията му е най-добре за пациента. Миомата е доброкачествено заболяване, което подлежи на различни типове операции. Например при млади нераждали жени отстраняваме миомните възли. При пациентите, които държат много да си запазят матката, също. В периода около менопаузата и миомни възли на матката, препоръчваме да се отстрани цялата матка. Така че видът на лечението е различен. Роботизираната хирургия има известни предимства при налагането на шевове, които не могат да се отрекат. Проблемът е, че пациентът трябва да заплати еднократните консумативи, ако се избере този вариант, а това би представлявало затруднение за голяма част от пациентите. Това решение се взема чрез обсъждане между лекар и пациент и смятам, че винаги е добре да има повече от една опция.

Каква е себестойността на една операция с "Да Винчи"?

- Зависи от това какви инструменти са използвани. Нашата система например има три работни ръце и една ръка за камерата. Ако се поставят всички ръце, цената е по-висока - тя има еднократни или неколкократни консумативи. Чаршафите, с които се завиват ръцете, са от материал за еднократна употреба. Всеки един от инструментите, които се поставят, също има различна цена, независимо, че бройката може да е една и съща. В зависимост от бройката и вида на инструментите себестойността нараства и може да достигне до 5-6 хиляди лв. Не бива да забравяме и голямата първоначална инвестиция за системата. Отделно има разходи, които са свързани със самото лечение на пациента - реанимационни разходи, леглодни, операционни разходи и т.н. Друг голям разход е свързан с поддръжката на робота. За да сме сигурни, че той няма да се счупи по време на операцията, подобно на самолетите, през 3 месеца се проверяват и подменят негови компоненти. Производителят ясно разписва кои компоненти трябва да бъдат подменяни и през какъв период. Касата заплаща 8 хил. лв. за една операция, което би било достатъчно, ако има голям обем на работа, т.е. ако се извършват над 100 операции на месец, би трябвало сумата да покрива разходите по поддръжката и инструментите - така беше замислено, когато се създаде тази пътека. Към момента има заложен лимит на общия брой операции за страната, които могат да се извършват и реимбурсират от здравната каса. Ние изпълняваме стриктно това, което е записано в клиничната пътека - само ракови и предракови състояния.

Здравната каса покрива ли добре консумативите за миниинвазивните методи изобщо?

- Този въпрос не е решен добре в България, защото това, което заплаща здравната каса за отворена операция или за минимално инвазивна хирургия, е едно и също. А дългосрочно минимално инвазивната хирургия излиза по-евтино както за системата на здравеопазването, така и за социалната система - това е доказано с проучвания на запад. Има специални сесии на международните конгреси - анализ на разходите, където се оценяват освен преките разходи, свързани с операцията, и разходите вследствие от това кога пациентът се връща на работа, колко плаща осигурителният фонд за дългото време в болничен, работодателят съответно губи поради факта, че съответният човек не полага труд и не допринася за брутния продукт и т.н. Дългосрочно е доказано, че най-евтината хирургия е лапароскопската, последвана, поне по американските изчисления, от роботизираната, колкото и невероятно да звучи. Накрая е отворената хирургия. Разбира се, при лапароскопската хирургия има друг тип разходи като апаратура, която трябва да бъде закупена, която не е евтина, инструментите по-често се повреждат при нея, част от тях са еднократни. Може би трябва да има някакъв стимул от страна на държавата за минимално инвазивната, а в момента я има, защото хората я търсят активно.

Вярвам, че медицината и технологиите непрекъснато се усъвършенстват и това, което днес считаме за атравматично, утре ще бъде заменено от нещо още по-щадящо. Така например имаме възможност да практикуваме и още един по-минимално инвазивен метод - минилапароскопия - с по-малки отвори, които са по 3 мм. При нея рискът от херния е по-малък, болката е още по-минимизирана. Използва се при определени, строго индицирани случаи - не може да се прави винаги. При по-големи тумори, повече сраствания и по-сложни случаи не е подходяща или е по-трудно изпълнима, но като цяло при този метод плюсовете са изцяло за пациента, минусите за оперативния екип и за болницата. Много фините инструменти са по-податливи на повреда във времето, което ги превръща в по-скъпа инвестиция. Особено важно е екипът да е изключително опитен и добре сработен. Използваме апаратурата за тестов период в болницата. Пациентите, които са оперирани по този начин, почти нямат болка, а риск от херния на практика няма. Оптиката е 3 мм и минава под пъпа, като и там разрезът е минимален (стандартният разрез при лапароскопска хирургия, за сравнение, е 1 см). Видимостта все пак е влошена в сравнение с една по-дебела оптика, тъй като осветеността на полето е по-ограничена, но когато случаят е добре индициран, предпочитаме този щадящ метод в интерес на пациента.