Проф. д-р Марио Станкев, дмн: Съвременните технологии в съдовата хирургия все още не са покрити от здравната каса

Един голям проблем е лечението на неосигурените за здраве болни. Всяка държавна болница страда от лечението на спешни състояния на пациенти без здравни осигуровки. И заплащането за лечението им ляга върху здравното заведение, което ги е лекувало.

Как стои въпросът с имплантите в съдовата хирургия и доколко се заплащат?

- Имплантите вече се заплащат от здравната каса директно на вносителите и/или производителите. Публикуван е списък на одобрените от НЗОК импланти за пълна реимбурсация и друг с тези с частична такава.

Съвременното лечение на аневризми предлага ендопротезиране – вътресъдова протеза при много увредени болни, а нейната цена е висока в зависимост от случая. Касата заплаща за всеки случай определена сума, а пациентите заплащат останалата част от тях. Всичко това е официално. Пациентите получават официален документ, фактури и т.н. Проблемът е, че все още тези съвременни технологии не могат да бъдат напълно покрити от касата.

За да се случват иновации, трябва да има наличен финансов ресурс. В тази посока частните болници са привилегировани, тъй като имат нова апаратура, широки възможности за ползване на новите технологии и освен това структурират доплащанията така, че да могат да получават себестойността на лечението от пациентите или частни здравни фондове. Разликата е, че при нас взимаме рядко дори и такса избор на екип. В много други болници, включително и държавни, изборът на екип се превръща в задължителен елемент, чрез който болницата си набавя дефицита, който създава недоостойностяването на клиничните пътеки. Убеден съм, че лекарите и сестрите не биха искали да се случва така, но в момента и техните заплати зависят от това.

Възстановяването на пациента също зависи от най-съвременните методи на лечение. Какви са възможностите на ендоваскуларното лечение във вашата специалност в сравнение с класическата хирургия?

- Предимството на ендоваскуларното лечение е голямо, защото пациентите понасят интервенцията много по-леко.

При отворената хирургия травмата е голяма и възстановяването продължава дълго. Така и при нас пациентите се интересуват и предпочитат стентирането пред отворената операция, когато е възможно. Най-честите случаи са стентирането на коремна аорта, на периферните съдове, методи в областта и на венозната патология.

За да бъде един пациент индициран за определен вид лечение – дали отворена или ендоваскуларна хирургия, той трябва да бъде прегледан от специалист – съдов хирург или ангиолог – двете специалности, които се занимават със съдовите заболявания.

След този преглед в зависимост от това дали се касае за артериална или за венозна система се правят допълнителни изследвания като доплер ехография или като компютърно-томографска ангиография, установяват се уврежданията и се решава какъв тип лечение да предложим на пациентите. Възможно е те да не бъдат подходящи за интервенционална процедура, но вече в почти 70% от случаите в съвременната съдова хирургия навлезе ендоваскуларното лечение. Това се изразява във вътресъдови процедури или хибридни операции. Последните съчетават предимствата и на двата подхода. Пациентите предпочитат минимално инвазивното лечение, тъй като по-лесно го понасят, няма я травмата, възстановяват се изключително бързо. Особено във венозната патология при отворените операции се нанасяха сериозни белези върху кожата, които понякога, ако не са направени от професионалист, могат да бъдат по-грозни от самите разширени вени.

Минимално инвазивните методи касаят и разширените вени в по-ранните стадии, в които не са се превърнали в хронична венозна болест, тогава, когато пациентите идват в млада и средна възраст и искат да се лекуват, за да премахнат този проблем поради естетични мотиви. При тези методи не се нарушава трудоспособността за 1-2 седмици, а на втория ден пациентът вече е работоспособен.

Какви са рисковете за пациентите със стеноза на сънната (каротидната) артерия?

- Нашата болница е един от водещите центрове в диагностиката и лечението на стесненията на съдовете, които кръвоснабдяват мозъка, това са т.нар. екстракраниални съдове, т.е. намиращи се извън черепа. Стесненията им могат до доведат до инсулт, ако не бъдат откривани или проследявани. При всеки пациент, който постъпи в болницата и не само в нашата, разбира се, във всички съдови центрове, обикновено идващи заради запушвания на съдове на долните крайници, задължително се изследват и съдовете, които кръвоснабдяват мозъка. Става дума за двете страни на една монета – атеросклерозата, която след като е засегнала част от съдовете по крайниците, неминуемо засяга и тези, които кръвоснабдяват мозъка. Затова, когато се открият стеснения на съдове, които кръвоснабдяват мозъка, над определен процент или причиняват клинични оплаквания, ние извършваме превантивни операции или стентиране на съответния съд. Това не е тежка отворена операция, но тя е е с много голям ефект, тъй като, ако пациентът получи мозъчен инсулт, той трайно се инвалидизира, след което неговите близки стават, както се казва, роби на бъдещето му. Обратното – имам пациенти с такава операция, при които 20-25 години след нея не се е получило стеснение на мястото на операцията. Става въпрос за един много надежден метод и оперативна дейност. Златният стандарт е операцията, но при много увредени пациенти, при определени индикации, се поставя стент в тази артерия. Статистиката в световен и европейски аспект показва, че ако пациентът има такова стеснение на каротидната артерия и не се оперира, той в много голям процент ще получи инсулт, а ако се оперира само в 1-3% от случаите той може да получи някакво усложнение. Затова пациентите предпочитат тази интервенция.

При вас пристигат много пациенти с белодробни емболии. На какво се дължи това?

- Значим успех на съвременната медицина е бързото и ефикасно диагностициране на белодробната тромбемболия (БТЕ). Все по-често пациентите получават правилната диагноза, а така и шанс за по-адекватно лечение. Важен фактор тук е най-честата причина водеща до БТЕ, а именно неглижирането на заболяването венозна тромбоза, която може да се получи след хирургични интервенции в други области и при залежаване. Може да се получи при пациенти, които имат хронична венозна болест и увреждане на клапния апарат, и да се стигне до венозна тромбоза и оттам - до откъсване на съсирек и белодробна емболия. На първо място, трябва да поставим здравната култура, тъй като пациентите понякога неглижират своето състояние. На второ място, тези състояния са резултат от недостатъчно навременната намеса на лекаря. Първо пациентът отива на преглед само когато получи усложнения, например оток в крака, не му обръща внимание, не отива на лекар и след като получи белодробна емболия, тогава започва обратният ход. Лекуваме първо белодробната емболия, след това лекуваме флеботромбозата на крайника и се получава забавяне във времето. На трето място, проблем е и тесният достъп до съдови специалисти, които могат веднага да определят, че се касае за венозно заболяване, което е суспектно за усложнение като белодробната емболия.

Възможно е усложнението да е в резултат от неправилна употреба на антикоагуланти или изобщо от липсата на подобна профилактика при пациенти с хронична венозна болест.

В момента има съвременно лечение – новото поколение антикоагуланти, което е много добре прието от пациентите, защото се приема през устата и не предполага многократни убождания, а освен това не е необходимо постоянно да се контролира съсирването на кръвта и да се променя дозата. Тези лекарства са няколко вида и всяко от тях има своите предимства. Много проучвания се правят в момента, пероралните антикоагуланти са хитът в съвременното лечение, не само на венозните съдови заболявания, но и при ритъмно-проводните нарушения на сърцето.

Какво включва комплексното лечение на хроничната венозна болест?

- Ако едно заболяване, като например хроничната венозна болест, не бъде диагностицирано навреме и ако не се лекува правилно, то ще доведе до усложнения, влошаване на качеството на живот и инвалидизация. Какво означава комплексно лечение? Означава при най-невидимите симптоми на болестта, които са тежест в долните крайници, по-скоро в подбедрицата и стъпалата, наличие на оток, лесна уморяемост, нощни мускулни крампи без видими белези по краката, пациентът да посети съдов хирург или ангиолог и да започне профилактика. За съжаление много малко от пациентите идват в този стадий на заболяването. Една от причините за това е недооценяването на тези оплаквания от личните лекари и самите пациенти, които трябва да следят за степента на увреждане на венозната система. Следващите стадии на заболяването са поява самите разширени вени, промяна в оцветяването на кожата на крайниците, поява на язви в областта на подбедриците на фона на разширени вени и промяна на трофиката на крайника. Последният стадий са незаздравяващи рани, които причиняват тежки инфекции и усложнения. Във всички тези етапи, ако пациентът не се лекува системно, целенасочено, консултирайки се със съдов хирург или ангиолог, се стига до усложнения. Какво е поведението? Във всички стадии на заболяването има лечение. В началните стадии това са носенето на еластични чорапи и приемът на венотонични средства, които подпомагат движението на кръвта във вените, укрепват клапанния апарат и венозната стена. Освен това пациентът трябва да спазва двигателен режим - да се движи, да спортува, да избягва застояването (седнал или прав). Преди години разширените вени са били известни като болест на бръснарите, хирурзите и на готвачите – професионалисти, които цял ден стоят статично прави на едно място, без да се движат. Сега вече към тях се присъединяват множество други професии заради компютризацията. Съвременното общество много страда от заседналия начин на живот.

За да продължа напред – в по-напредналите стадии на заболяването, отново след консултации със съдов хирург, се предприема оперативно или неоперативно лечение на разширените вени, има много съвременни методи за това. Много бих искал да не се стига до появата на рани, но имаме много такива пациенти, при които стигат до нас с такива усложнения и тогава се провеждат мероприятия за възстановяване целостта на кожата.

Да поговорим малко и за лечението, което е възможно. Можем да разделим съвременните методи за лечение на хроничната венозна болест на две групи – термични и нетермични. Искам да отбележа със задоволство, че в нашата болница са въведени всички методи, канили сме гост-специалисти, лекарите тук са специализирали извън страната, за да могат да ги въведат.

Термичните методи са радиофреквентната аблация и лазер терапията. Какво е тяхното въздействие? Въвежда се влакно или катетър, няма значение как ще го представим, във вената, при което се използва определена термична сила. Увредената вената се изгаря, нарушава се нейната проходимост и на практика без операция, без разрези тя вече не изпълнява своите функции, т.е. оставяме нещо на мястото, но то не функционира, фактически не пречи на останалите венозни съдове да извършват адекватно своята функция. Нетермалните методи това са склерозиращата терапия, а най-новите това са механохимична аблация, пак въвежда се един катетър, който с голяма честота върти върха на това влакно, което надрасква вената и вътре се въвежда склерозант и вената се унищожава. И последният метод това са залепване на вените с акрилно лепило. Т.е. въвеждане на лепило в тях, от което залепват стените и вената вече не функционира. Това е много бърз метод, много елегантен, най-съвременен, той се появи преди около две-три години. Практикуват го в САЩ и в Европа. Използва се с голяма популярност. Но всичките тези методи изискват заплащане от пациента естествено. В НКБ са въведени всички нови техники.

Много важно е пациентите да знаят, че за да се определи типът на лечение във всичките стадии на заболяването, трябва да бъде консултирано със съдов хирург или ангиолог. Не може човек без една от тези две специалности да лекува адекватно хроничната венозна болест, а се появиха много центрове, които в желанието си за приходи позволяват на неспециалисти да се извършват тези манипулации. Не съветвам пациентите да се лекуват при недоказани професионалисти в областта на съдовата хирургия. След такова лечение могат да се получат усложнения – възпаления, запушване, откъсване на съсирек, белодробна емболия понякога. Усложненията са сериозни, не са много чести, но въпреки всичко съществуват и би трябвало да влязат в съображение.

Интервюто взе Десислава Николова