Усложненията при голямата хирургия

В практиката най-честите симптоми са отоците на единия крайник, основно на краката – глезена, подбедрицата или целия крак. В голяма част от случаите пациентите чувстват болка или тежест – по-често когато са изправени, и обикновено болката намалява, когато легнат. При повърхностна венозна тромбоза засегнатите вени изпъкват, зачервяват се и болят. Други симптоми на венозната тромбоза са посиняването или зачервяването на крака, повишаването на температурата и сърцебиене.

Те се развиват в рамките на дни и часове и често при липса на внимание образувалият се тромб се откъсва и достига белия дроб. Тогава пациентите получават болка в гърдите, внезапен задух, кашлица и ускорен пулс.

На какво се дължи

Заболяването идва в резултат на повишена съсирваемост на кръвта, промени във венозния кръвоток и в съдовите стени.

Рискови фактори за появата на тромбоза са затлъстяването, бременността и следродилният период, тютюнопушенето, онкологичните заболявания, неподвижността, напредналата възраст, унаследената или придобита тромбофилия, разширените вени, травмите и залежаването след големите хирургични операции.

Според статистиката честотата на дълбоката венозна тромбоза засяга между 10 и 20% от пациентите в терапевтичните отделения, между 15 и 40% от пациентите в общите хирургични отделения, процентът е същият и при тазова гинекологична хирургия, голямата урологична хирургия и в неврохирургията. Между 20 и 50% от пациентите с инсулт също са засегнати. Най-голяма е опасността след артропластика на тазобедрената става или коляното и операция на фрактура на тазобедрената става – между 40 и 60%, при политравма – между 40 и 80%, травма на гръбначния мозък – 60 - 80%, и при пациенти в реанимация – между 10 и 80%.

Социалната цена

Годишният брой на прояви на венозна тромбоза е трудно да се изчисли, тъй като тя е трудно за диагностициране и често клинично мълчаливо заболяване, при което първият знак е внезапната фатална белодробна емболия. Хроничният характер на заболяването, неговите рецидиви и усложнения изискват значителни здравни ресурси за менажирането му. Освен разходите за самото лечение здравната система би трябвало да покрие и усложненията като посттромботичния синдром, който засяга една трета от пациентите с дълбока венозна тромбоза, и белодробната хипертония, която се среща при 4-5% от пациентите след белодробна емболия.

Годишно в резултат на венозен тромбоемболизъм (ВТЕ) 370 хил. души в Европа губят живота си, сочи статистиката на проф. Александър Коен и колектив в изследването за Европа и САЩ VITAE.

Десет процента от пациентите с белодробна емболия губят живота си през първия час, 40% умират в първите седем дни, а 52% - до една година.

Данни от Великобритания сочат, че общите разходи за лечение на венозен тромбоемболизъм (ВТЕ) на Националната здравна служба през 1993 г. са били 235 – 257 милиона британски лири (349 - 382 милиона евро), а прогнозите за комбинираните преки и непреки разходи вече са приблизително 640 милиона британски лири (950 милиона евро). Разходите се увеличават допълнително, когато се вземат предвид дългосрочните усложнения. Изпълнението на по-големи оперативни процедури при по-възрастни и по-болни пациенти, използването на предоперативна химиотерапия и по-късите продължителности на престоя в болницата (което води до по-кратки срокове на профилактика) може да повишат риска от ВТЕ при хоспитализирани пациенти в отделения по обща хирургия. Видът и продължителността на операцията ясно влияят на риска от ДВТ. Повечето хора, подложени на минимално инвазивни операции, имат ниска честота на ДВТ. Например само един случай на симптоматична венозна тромбоемболия е възникнал през първия месец след 2281 пациенти след операция на херния (0.04%).

Проведените в САЩ проучвания в определени географски райони, включващи пациенти с инцидент в болница или в домашни условия, разкриват честота на венозната тромбоза от 71 – 117 на 100 000 души годишно. В Европа проучвания в Западна Франция и Швеция, които включват както инциденти, така и повтарящи се случаи на ВТЕ, съобщават за обща честота от 160 - 180 на 100 000 души годишно. Тези проучвания допринасят за разбирането на епидемиологията на заболяването, но подценяват общата му тежест, тъй като не обхващат недиагностицирани или неправилно диагностицирани клинични случаи или неразпозната смърт, свързана с венозен тромбоемболизъм.

С оглед на потенциалното въздействие на венозната тромбоза върху общественото здраве и липсата на пълна оценка на броя на симптоматичните й прояви и свързаната с тях заболеваемост и смъртност в Европа групата за оценка на въздействието на ВTE в Европа (VITAE) разработи модифициран модел за оценка на общия годишен брой нежелателни инциденти и повтарящи се случаи, свързани с венозния тромбоемболизъм. Според специалистите венозната тромбоза е предотвратимо заболяване и ефективната профилактика е широко достъпна, но прилагането й остава неоптимално, а заради сегашната смъртност, свързана с ВТЕ, и огромната й тежест в ЕС по отношение на дългосрочната заболеваемост и разходите за лечение на пациентите стратегиите и медицинските ръководства, основани на доказателства за използване на тромбопрофилактика, трябва да бъдат преразгледани и приложени.

Профилактика на тромбозата

Движението е първото най-добро лекарство срещу тромбозата и затова, когато лекарите и медицинските сестри настояват оперираните пациенти да се раздвижат по-бързо, е важно болните и техните близки да направят това усилие веднага щом е възможно. Обездвижването над три дни поради инсулт, тежки заболявания и травми, както и повече от четири часа при пътуване или на работното място могат да бъдат в основата на венозната тромбоза. Причина за нея може да бъде и обезводняването.

В първите дни от появата й дълбоката венозна тромбоза се лекува в болницата заради риска от белодробна емболия.

Основният хирургичен метод за лечение е оперативното премахване на тромба от вената или тромболиза – разграждането му със специално лекарство.

Механичните методи за профилактика включват носенето на градуирани компресионни чорапи, които обаче не трябва да ограничават циркулацията на кръвта, използване на устройства с периодична пневматична компресия и помпа за венозно стъпало, които увеличават венозния оток и намаляват застоя във вените на краката.

Тези методи, обаче, не са толкова ефективни, колкото прилагането на антикоагуланти като профилактика преди оперативно лечение в болница и след това.

Антикоагулантите са лекарства, които се използват за лечение и предпазване от образуване на нови тромби. Те са известни като лекарства, които "разреждат" кръвта. Обикновено в болницата те се прилагат подкожно или венозно. Доскоро единствената алтернатива на венозните или подкожни противосъсирващи средства бе само една – кумариновите антикоагуланти. Това са лекарства, блокираши няколко фактора на кръвосъсирването и потискащи образуването на тромби. Те са показани при голям брой социално значими заболявания, засягащи предимно по-възрастната част от населението. Най-честите състояния, изискващи прием на противосъсирващи медикаменти, са сърдечните аритмии, кардиохирургичните, съдовите операции и други хирургични операции. Съществен недостатък при тях е нуждата от редовно проследяване на ефективността им, което изисква посещение на клинична лаборатория поне веднъж седмично, за да се вземе пробата. Ефективността се изразява в удължаване на времето за тромбообразуване, изследва се показателят протромбиново време, измервано в секунди или INR. Според резултатите се определя схемата за прием на медикамента, който често изисква чупене на таблетката на четвъртинки и осминки. Проследяването е жизненоважно, защото недостатъчната доза може да доведе до образуване на фатален тромб. Предозирането пък носи риск от значимо кървене, понякога провокирано от най-малкото докосване. Тук шансът за фатален изход също е голям. Съвременна алтернатива на тези продукти е новото поколение антикоагуланти, които се приемат през устата и не е необходимо таблетката да се чупи на няколко части. Тези медикаменти потискат конкретни етапи от тромбообразуването и имат по-изчистен и стандартизиран ефект, което гарантира по-добро ниво на безопасност от значимо кървене. Стандартизираният прием предполага и по-нисък риск от тромбообразуване поради недобър контрол на приеманата доза. Освен това от социална гледна точка най-голямото предимство за пациентите е отпадането на редовните ежеседмични посещения в клиничната лаборатория за поредното убождане.