Доц. д-р Петър Марков, дм: Предишно цезарово сечение повишава риска от неправилно прикрепване на плацентата

Въпреки решението за хистеректомия подозирахме, че все пак ще има по-обилна кръвозагуба. Не беше възможна типичната дисекция между матката и пикочния мехур, тъй като там има плацента. В някакъв участък ние трябваше да резецираме точно тази част от плацентата, която е към пикочния мехур. Поради тази причина се свързахме с колегите съдови хирурзи и предложихме да помислим за някакъв опит за временно намаляване на кръвотока към таза с цел да има контрол на кръвозагубата по време на операцията.

Това не е толкова просто за осъществяване поради няколко причини. Първо, има бебе. Ако ние спрем кръвотока по-рано, отколкото е необходимо, то може да загине, защото тази кръв отива до бебето. Второ, тези катетри, които се слагат в съдовете, с които се раздуват балончетата и се прекъсва кръвотокът, са свързани с инфузия на хепарин, за да няма образуване на тромби. Хепаринът допълнително засилва кървенето, а множество венозни съдове така или иначе се отварят при една голяма тазова операция. Фактически има две взаимно противоречащи си явления. От една страна, намаляване потока на артериалната кръв, но, от друга страна, засилваме венозното кървене заради хепариновата инфузия, която трябва да бъде намалена до минимум, така че да няма кой знае какво кървене, но пък и да няма образуване на тромби. Защото, ако няма хепарин, ще се образуват тромби. Това е някакво острие, по което вървиш и не знаеш дали е правилно да направиш една стъпка наляво или надясно.

Всичко това беше планирано, говорено, обсъждано. Сравнявано с опита на колеги от чужбина, защото това се е случвало и други пъти. Операцията мина добре. Бебенцето беше добре. Роди се недоносено в 34-35 седмица, но съвсем зряло. Пикочният мехур се отвори, защото нямаше друг начин. Плацентата беше прираснала към стената му, наложи се да се направи пластика на стената на пикочния мехур. Операцията приключи с премахването на матката.

Зачестяват ли такива случаи в практиката?

Счита се, че предишно цезарово сечение повишава риска от неправилно прикрепване на плацентата при следваща бременност. Това е така, но реално при нас вече има около 15 документирани случая с такава плацента преди. Не чак толкова тежки, както при тази пациентка, но всичките са с тотална плацента превия, т.е. изцяло покриваща вътрешния отвор на маточната шийка. От тях само 4 са след предишно секцио. Оказва се, че не е 100-процентова тази истина, а по-скоро е вярно, че при почти всички случаи с плацента превия има някаква манипулация върху кухината на матката и в тази категория влизат дори и кюретажите. Тоест почти всички жени са били след някакъв кюретаж – дали за аборт по желание или за спонтанен аборт, такъв по медицински показания. Абразиото или кюретажът се считат за по-висок рисков фактор за плацента превия, отколкото предишното секцио. Но има едно голямо но. Жените, които преди са били с цезарово сечение и при следваща бременност имат плацента превия, са с много по-голям шанс да се стигне до премахване на матката. Такива случаи завършват много по-трагично, отколкото тези, които не са били с предишно цезарово сечение, и в това няма спор. От тези четири случая на плацента превия с предходно цезарово сечение – при две от жените се стигна до хистеректомия (цифрите не са статистически значими, но такива случаи са редки). На следващата акушерска конференция ще представим трета серия на този сериал.

Как се справяте с пациентките, които много държат да раждат с цезарово сечение?

Първо - никога не съм убеждавал една жена да си направи цезарово сечение, ако при нея няма медицински причини. Но винаги съм казвал, че ако една жена няма желание и мотивация да роди нормално, ако тя не е подготвена предварително за всичко това, което се случва по време на едно нормално раждане, и за начина, по който тя трябва да съдейства в хода на раждането, в отделните му етапи, и ако ние държим и напъваме тя да роди нормално, то в един момент се стига до секцио в хода на раждането, просто нещата не се случват. Ако я е страх от всяка контракция, от всяка следваща контракция, ако я е страх от усилията по време на напъните, когато максимално трябва да дадеш всичко от себе си, за да завърши вторият период на раждането, в един момент раждането спира поради една или друга причина.

А това може ли е да вследствие на упойката?

Упойките, които се прилагат в съвременното акушерство, например епидуралната аналгезия, имат за цел единствено да се намали болката, без да се понижи моторната функция. Жената пак трябва да напъва, тя е тази, която трябва да роди бебето. И като каже на пълно разширение "аз не мога повече, искам секцио", се получава една ситуация, в която бебето хем е в най-лошата позиция, защото главата е в стеснението на таза, то не може да седи дълго време там, жената спира да съдейства и се стига до вакууми, форцепси – ситуации, които са свързани с нормалното раждане, но не са нормално раждане.

Увеличава ли се средната възраст на родилките, които раждат за пръв път, според вас? И има ли своите рискове?

Да, като цяло се увеличава, но зависи до голяма степен от етническата принадлежност, която разглеждаме. Правил съм хистеректомия на 13-годишно момиче след второ раждане. Имаше животозастрашаваща постпартална хеморагия - кървене, което не можеше да се овладее и трябваше да се премахне матката, на 13-годишна възраст. Така че зависи какво разглеждаме като контингент, но сред една част от обществото възрастта за първо раждане се увеличава и това е проблем наистина, защото не е едно и също една жена да роди на 25 години, да роди на 30, на 35, на 45. Раждането не е едномоментен акт. Отглеждането на детенцето след раждането е процес, който също изисква много. Увеличаването на възрастта носи по-високи рискове от увреждания за майката и детето - това е доказано и дори няма нужда да се аргументира. С всяка година, особено след 35-ата година нататък, рисковете както от вродени аномалии, така и от съпътстващи заболявания, усложнения на бременността, усложнения, свързани с раждането, се увеличават и то не е линейно, а експоненциално, т.е. кривата не е слабо изразена, а доста плашеща.

Но пък, от друга страна, медицината напредва както в диагностичен план, така и в чисто терапевтичен. Ние се борим срещу тези проблеми, по-рано се установяват аномалиите, все по-сигурно се доказват без инвазивни средства, това ни дава възможност по-рано да прекъснем една такава бременност, ако се налага. Борбата с усложненията също има напредък в диагностичен и терапевтичен план като видове манипулации, медикаменти и т.н.

Интервюто взе Десислава Николова