Проф. д-р Петко Салчев: Парите на касата са парите на гражданите и ние само се грижим те да получават лечение срещу тях

Нищо не приключва със стискането на ръце. Докато се сложат подписи под анекс с БЛС, протича много дълъг съгласувателен процес. От идеята какво да се прави до нормативния документ тече денонощен труд на юристите и експертите на касата, на експертите на лекарския съюз. Ние им пращаме текстове, те ги съгласуват и връщат, изготвя се окончателен текст, който се предоставя на надзорния съвет, който го утвърждава. След това приетият текст се връща на лекарския съюз, който също го преглежда, и чак тогава се подписва от всички. Когато се подпише, изпращам текста с писмо на министъра на здравеопазването, чиито експерти също го преглеждат и го изпращат за обнародване в Държавен вестник. Това не може да стане за един ден. Всяка променена запетайка в обемен документ като Националния рамков договор изисква между една и три седмици къртовски труд от огромно количество експерти. Трябва да отбележа, че в този период се подготвят и информационните системи на касата, за да могат да се отразят съответните промени и да се организира отчитането и заплащането на дейността на договорните партньори.

Трябва да се познават процесите в касата и едва тогава да се говори дали закъсняваме.

Мога да изтъкна, че част от събитията ги прогнозирахме предварително, направихме предварително разчети, за да можем да предложим информирано решение, а не нещо на базата на емоция.

За какво сте направили предварителни разчети?

- За много плащания. Например колко ще струва въвеждането на полимеразната верижна реакция (PCR тест). Проверихме и цените на съответните изделия, за да можем да влезем в преговори. Освен това ние не можем да действаме веднага, касата не е черезвичайна комисия, която решава всичко с указания, всичко минава през договорен процес. И единствената функция на управителя е да организира всичко и да представи на надзорния съвет вариантите за договори с нашите партньори.

Как тогава си обяснявате непрекъснатото тлеещия конфликт и противопоставяне, които прозират от изявления на договорните ви партньори?

- Обяснявам си го с това, че ние реално не водихме преговори в НЗОК, те се водеха на друго място.

Имате предвид, че решенията се взимаха от здравното министерство и от правителството?

- Да. След това тези решения ни се спускаха, за да бъдат облечени в съответните нормативни актове. Аз не възразявам, тъй като ситуацията беше такава и Министерството на здравеопазването е водещата институция, която определя цялостната политика на държавата в периода на пандемията. Беше изключително тежка година за всички в сектора.

Вие бяхте един от принципните противници на заплащането на калпак на болници за поддържане на готовност, тъй като това до някаква степен изкривява пазара...

- Принципен противник не съм бил, бил съм противник всички да получават еднакво на базата на неясни критерии. Критерият болниците да получават от здравната каса 85% от изработеното преди пандемията беше разработен след дълги дискусии с Министерството на финансите и Министерството на здравеопазването. До този процент не се стигна волунтаристично, всичко беше на базата на много изчисления. Така че ние бяхме готови, след като се взе решение болниците да бъдат подпомагани, за да могат да поддържат готовност за лечение на COVID. Никога не сме възразявали, а сме търсили подходящия подход как да стане така, че болниците, както да изпълняват основната си дейност, така и да получават допълнителна подкрепа, за да са подготвени за справяне в тази ситуация и да не спрат дейността си.

Но се получи така, че стотици болници не работиха, а получаваха пари от здравната каса, вие имате дори статия по темата.

- Има два термина в управлението на здравеопазването - индуцирано търсене и морален хазарт. Индуцираното търсене може да се обясни с това, че болниците биха искали да имат по-голям оборот от здравната каса и затова убеждават пациентите си, че имат нужда от допълнителни изследвания, да влязат в болница, да бъдат прегледани допълнително и т.н. Моралният хазарт може да бъде обяснен още по-просто. По времето на социализма имаше опашки за изключително дефицитните банани. Когато някой каже, че бананите свършват, се струпва още по-голяма опашка с надеждата да се стигне до тях, т.е. дадена институция или ситуация обяснява, че евентуално ще се получи дефицит на нещо, и обществото реагира на това. Според мен при втората вълна се получи точно този морален хазарт - започна да се обяснява, че леглата за лечение свършват, и всички пациенти без или със симптоми на COVID непременно искаха да влязат в болница.

В тази връзка анализирахме, че част от заплатените от здравната каса дейности през 2019 г. всъщност са резултат от индуцирано търсене.

И най-важното - аз ще продължавам да настоявам не че не са си свършили други работата, а че всички не си свършихме добре работата, защото в България нямаме реални протоколи за поведение при различните степени на заболяването COVID-19 - лека, средна, тежка.

Кой трябваше да ги направи?

- Казвам не си свършихме работата. И не изключвам касата и себе си от този процес. Инициирахме много срещи, искахме да има единни и ясни правила. В другите страни направиха единни протоколи, тук всяка болница направи собствен протокол. Не направихме адекватни указания за реалните триажи, тъй като се надявахме, че болниците сами ще организират процеса на отсяване на най-нуждаещите се от лечение. Затова беше този огромен натиск през втората вълна.

Въпреки това никой не отбеляза, че ние освободихме напълно приема на пациенти, без да се интересуваме от наличния брой легла към момента в отделните лечебни заведения, създадохме специфични кодове, така че директорите можеха автоматично да увеличават броят на леглата, да лекуват всички нуждаещи се и да са спокойни, че здравната каса ще им плати за всичко.

Дадохме им и свобода да сключват договори за лечение на белодробни заболявания, дори да имат само граждански договор с пулмолог, тъй като болниците не можеха да лекуват коронавирус само със случайно наети лекари и специализанти. Аз лично съм се обаждал на пулмолози от извънболничната помощ с молба да сключат договор за наблюдение на пациенти в болниците. Е, отказаха, а сега претендират, че не получавали по 1000 лв.

И третото, което забелязах по време на кризата - в някои лечебни заведения не бяха спазени никакви протоколи и пациентите бяха лекувани от икономисти и не искам да кажа от какви други неспециалисти.

Кои са тези болници?

- Не искам да коментирам нито собственост, нито имена на болници. Ако се върнете във времето назад, може би ще ги видите в архива на медиите... Или ентусиазма, с който се прави съобщение, че болницата открива COVID отделение, а COVID отделение в българското законодателство няма, а след това същата болница пуска обява, че търси лекар специалист за това отделение, при положение че специалност COVID също няма.

Много уроци имаме да учим как да се справяме с извънредни ситуации и епидемии. Част от тях ги научихме, но имаме още много

Кои научихме и кои не?

- Не научихме как може да се справим без паника и емоции. Научихме обаче как могат лекарите и институциите да работят съвместно и да си помагат, независимо че някъде може и да са прехвърчали искри. Като пример - екипите на здравната каса подпомагаха здравните инспекции и ходеха по границите, без да получават 1000 лева за първа линия.

Все пак искам да се върна на въпроса, че извън месеците, в които нямаше планов прием, много болници получаваха 85% и почти не работеха.

- През януари приемът започна постепенно да се увеличава, но да, има и такива болници, които няма да се справят в бъдеще, защото свикнаха да получават финансиране, без да работят. И винаги съм задавал за тях въпроса: пандемията ще свърши, а след това, след това какво ще правят. Мисля, че всеки разбира, че след това нищо няма да е същото. Загуби се доверието на пациентите, което дълго време ще трябва да се възстановява.

Според вашите наблюдения забави ли се лечението на пациентите с други заболявания извън COVID през миналата година?

- При няколко групи пациенти кризата не оказа влияние, тъй като лечението им беше освободено от т.нар. рестриктивни мерки. Забелязвам го по средствата, които плащаме за изследвания и лекарства. Например на онкопациентите.

Е, техните страхове да не се заразят и опасенията да посещават лекари не забавиха ли лечението им?

- Тепърва ще анализираме този процес, въпреки че като осигурителна институция нищо не можем да направим, за да преодолеем страховете от посещение в лечебно заведение. Самата здравна каса постигна много за този период в някои области като акушерството и гинекологията, сега очакваме да видим резултатите.

Да, направихте естественото раждане малко по-скъпо от раждането с цезарово сечение?

- Да. Това е единственият начин по икономически път да възпрепятстваме непрекъснатото нарастване на броя на ражданията със секцио, както го правят в другите страни. Увеличихме цените на клиничните пътеки, прибавихме към цените на клиничните пътеки и допълнителни средства за изследвания за коронавирус. От тази година въведохме заплащане от НЗОК на роботизираната хирургия не само за гинекологични операции, а и при операции на простатата, коремна и гръдна хирургия и др. В България всяка такава стъпка изисква време и място. Разширихме плащането на медицински изделия, достъпът беше облекчен. Подпомогнахме 470 деца и възрастни за лечение в чужбина, което ни струваше неимоверни усилия в периода, в който бяха затворени границите.

Броят нуждаещи се не намаля в периода на кризата, напротив, увеличиха се точно по времето на затварянето. Положихме огромни усилия и благодарение на колегите от външно министерство и посланиците по места успяхме да осигурим необходимото лечение. Затова казвам, че когато институциите работят в екип, е лесно.

В статията си бяхте отбелязали, че ако намалее индуцираното търсене, може спокойно да бъдат увеличени цените на клиничните пътеки с 25%...

- Да, но не съм определял точен процент. За мен си остава убеждението, че тази форма на плащане чрез клиничните пътеки е отживяла своето време. Трябва да говорим за диагностично свързани групи.

Две големи фармацевтични компании напуснаха България, но пък остават в Румъния. Можем ли да говорим за минусите на механизма за оценка на въздействието и за заплащането на лекарствата като причина.

- Да, остават в Румъния, защото е по-голям пазарът, всяка компания гледа пазара, а ние сме малък пазар. Само че те остават в Румъния, но обхващат и останалите страни около нея. Натискът на иновативните лекарства ще бъде неимоверен в бъдеще, през следващите четири-пет години. Идват генните терапии, които са изключително скъпи, и ние трябва да се подготвим за тях. Организираме работна среща и след това ще говорим и с журналистите за достъпа до масовите лекарства на нашите пациенти. Срещата ще бъде посветена на дисбаланса и достъпа до лекарствената терапия, заплащана напълно или частично от НЗОК, за хронични заболявания, т.нар. социално значими заболявания.

Какви мерки ще предприемете, за да подобрите достъпа до лекарства?

- НЗОК няма да предприема мерки, защото те са предимно законодателни. Ние ще предложим нашето виждане каква е в момента реалната ситуация и какво би могло да се направи от политиците. Заедно с индустрията ще обсъдим какво може да се предложи, ще обсъдим вижданията си с "Арфарм", с "БГфарма" и водещи експерти, за да предложим адекватни стъпки. Проблемът всъщност е, че огромна част от пациентите с тежки хронични заболявания са и социално слаби и са лишени от пълен достъп до своята терапия, в резултат на което състоянието им се влошава и тежат на близките, на самите себе си и на здравната система. И точно тези хора са принудени да доплащат за терапията си, а повечето от тях нямат средства. Ще представим данни и факти, нека политиците да решават. Аз предоставих нашето виждане с внасянето на проектобюджета на касата през декември. Беше приет друг вариант на бюджет и по закон аз съм задължен да го изпълнявам. Едно от притеснителните неща, които забелязвам през последните години, е предварителното разпределение на оперативния резерв на касата. Ако тази политика продължи в бъдеще, здравната каса няма да може да изпълнява основните си функции, тъй като няма да има резерв, ако се появи някакъв проблем. На базата на това, че в бюджета през 2020 г. имаше средства в резерва, които не бяха предварително разпределени, успяхме да вдигнем цената на клиничните пътеки по време на пандемията. През тази година няма да успеем и се надявам и да не се случи поредна силна епидемична вълна или друго неочаквано събитие. Резервът е наистина необходим, той е за здравноосигурителни плащания.

Искам да отбележа и още нещо, което успяхме да направим през миналата година, но никой не забеляза - ние преструктурирахме почти всички районни каси и увеличихме ядрото, което трябва да бъде основно в касата - работещите в контрола, защото, както знаете, всички обясняват, че контролът на касата бил занижен. От около 700 преди сега са почти 2000 души контрольорите и те извършват и предварителен, и на място, и последващ контрол.

Забелязах и един своеобразен феномен - обществото и политиците казват, че касата не извършва достатъчен контрол, но когато влязат нашите контрольори в лечебните заведения, започват обажданията защо контролираме. Ами това е една от основните функции на касата. Всяко застрахователно дружество, защото ние работим на ръба на осигуряването и застраховането, има отдел "Ликвидация", а ликвидацията всъщност е контролът. В парламента говориха отново за демонополизация на касата и ние сме подготвени НЗОК да бъде преструктурирана за 24 часа в едно от най-добрите застрахователни дружества. Само че трябва да се помисли дали, ако дойде друга епидемия, ще има фонд, който да понесе такъв удар. И освен това дали нашите партньори биха се съгласили, както в застрахователните дружества, плащането да бъде след няколко месеца, което е нормалният период за ликвидация, а не следващия месец, както е в НЗОК. Както и дали биха се съгласили да сключваме индивидуални договори само с когото ние изберем, и то при достатъчно ясни общи и специални условия, както е при застрахователите. Когато се говори за различните модели на здравно осигуряване и застраховане, трябва много внимателно да се обмислят нещата. Направи ми впечатление едно предложение на г-жа Мая Манолова, която предпоследните дни на 45-ото Народно събрание беше предложила изменение в Закона за здравното осигуряване, в което с едно изречение се отрича изцяло договорното начало, т.е. да не се сключват договори по обем и цени и да се премахнат лимитите, за да се осигури административна свобода на лечебните заведения. Тук трябва да обясня, че НЗОК не залага лимити, а определя индикативни стойности по предложение на РЗОК на базата на анализа във всеки регион. Моето питане е следното: а, кой ще даде административна свобода на НЗОК, така че тя да плаща за качествен и достатъчен продукт, а не на всеки, който я пожелае? Защото отказите да сключим договор с определени лечебни заведения по определени клинични пътеки не са волунтаристични и не са защото обичам или не дадено лечебно заведение. Те се опират на нормативната уредба - достатъчност, наличие на персонал, наличие на оборудване, наличие на качество, отговарят ли на стандартите и на правилата за добра практика и т.н. Искам да отбележа, че леглата (броят на леглата) не лекуват, а в последната година непрекъснато се говореше за легла.

Тези контрольори откриха ли кой "източва" здравната каса и как постъпихте?

- Установяваме, доказваме, свършили сме си работата, имаме лечебни заведения, дадени на прокурор, сигурно ще ме попитате кои са, няма да го кажа на този етап.

Преобразувахме контролната дейност и сега започваме предварителен контрол по всички алгоритми, например при роботизираната хирургия. Направихме алгоритми за скъпоструващите лекарства, направихме няколко проверки за лъчетерапия. Там, където са приключени проверките, са дадени на съответните органи.

Да, на хората може да се казва, че касата може да бъде източена. Разбира се, има дребни случаи, хващаме ги, наказваме ги, минаваме на арбитраж с лекарския съюз, падат на арбитраж, караме се, съдим се, водим дела, срещу нас водят дела, това е нормален процес. Лечебните заведения свикнаха в момента, в който им пуснем протокол, че трябва да възстановят определена неправомерно получена сума, веднага да ни дават под съд и вече съдът решава казуса - ако нашите контрольори не са подготвили добре доказателствения материал - губим, ако са го подготвили добре - печелим. Много се дразня, когато загубим дело поради това, че не са подготвени или не са извършени както трябва съответните проверки. Преструктурирахме контрола, защото част от колегите бяха свикнали да контролират, хайде да не кажа повърхностно, но седят пред машината, нещо гледат, нещо потвърждават или не. Сега контролите се правят на място, предварително се правят алгоритмите на проверката, а не ходим неподготвени и да искаме да видим някакъв документ. Все пак идвам от друга агенция, в която също се извършва контрол.

Понякога се ядосвам искрено, когато хората ни упрекват, че не сме забелязали нещо. Ние имаме толкова много лечебни заведения - договорни партньори, няма как пред всяко да сложим контрольор. Ако самият пациент не е заинтересован да ни уведоми, да си преглежда досието, да прочете наистина ли са му извършени тези прегледи и да подаде жалба, е по-трудно. Да, ние след време ще установим нарушението, като видим натрупване на масови случаи в дадено направление или лечебно заведение, но това ще бъде след време...

Когато забелязвате "епидемии" от определени заболявания в лечебни заведения...

- Забелязваме ги и когато видим, че някъде стремглаво приемът тръгва нагоре, изпращаме проверка, за да установим какво се случва. В момента приключваме няколко такива проверки, които няма да бъдат лицеприятни за лечебните заведения, когато откажем да им платим 1-2 млн. лв.

Е, това обяснява за какво не сте популярен в професионалните лекарски среди вероятно.

- Аз не се боря за популярност. При мен не се получава с обаждания. Единствените, които приемам присърце, са да помогна на пациент, особено за деца, когато реагирам на минутата. Ето сега съм поставил задача 10 години назад да изискат всичките истории на заболяванията на починалите родилки, за да анализираме причините. Става въпрос за 80 - 90 случая, но всяка година имаме 7-8 починали родилки и нямаме яснота какви са причините това число да не намалява. По същия начин следим и другите заболявания. Когато нещо необичайно се случва, трябва да се анализира, а не да седим и да чакаме.

Но доста време чакахте, за да започнете да плащате тестовете за COVID, и в крайна сметка хората си ги плащаха сами.

- Нито минута от вземането на решение за плащане не сме се забавили. Спомнете си колко лаборатории за PCR имаше в началото.

Четири.

- Колко са сега?

Над 65.

- Когато се въведоха, никой не казваше за какво са - за триаж ли ще бъдат, за епидемиология или влизане в болница. Затова пак повтарям - ние нямахме ясен протокол за какво ще ги използваме. В началото поехме плащането през РЗИ за целите на епидемичния контрол, а не за диагностична процедура, като по този начин подпомогнахме държавата. След това постепенно се разшири обхватът на прилагането им в направление диагностика. Да отбележа и дискусията защо не се вкарваха за заплащане бързите антигенни тестове веднага. Защо по цял свят се иска задължително PCR при пътуване, а не антигенен тест. Казвал съм и на надзорния съвет - ние не можем да верифицираме антигенния тест и се оказва, че плащаме за тест, който след провеждането му отива в кошчето и аз не знам дали реално е направен. Докато PCR оставя следи в машина, която може да бъде проверена. Преди известно време срещнах списък на верифицирани бързи антигенни тестове в други страни. Ние нямахме такъв списък и не е ясно кой с какви тестове, с каква достоверност работи. Затова бях против тяхното заплащане. Наскоро такъв списък бе обнародван от МЗ. Непрекъснато повтарям - парите на касата не са собствените ми пари, които вадя от джоба си. Това са парите на хората, които са си внесли здравните вноски и разчитат на нас да им защитим вложението в здраве по най-добрия начин и да осигурим еднакъв достъп до медицинска помощ на всички. Ето например сключихме договори с ДКЦ за триажни центрове срещу 30 хил. лв. на месец. Накрая установихме, че при някои срещу тях са направили 12 прегледа за цял месец, като единият от тях само е с установен пациент с COVID.

Има особени разбирания, които се насаждат в обществото - касата прави лимити, касата слага ограничения, касата не осигурява еди-какво си. Напротив, България е една от малкото страни, в които пациентът може да отиде във всяко лечебно заведение, да получи съответната здравна помощ и ние да платим.