Мистерията "ковид тромбоза"

В търсене на причинно-следствена връзка и модел на развиване на инфекцията много неща правят впечатление. Много от въпросите ни остават без отговор. Не става ясно как в една двойка, живееща заедно, се разболява единият партньор, а пък другият остава здрав. От друга стана, има хора, които се заразяват от едно кихане или ходене до магазина. Няма обяснение и как млади хора без придружаващи заболявания и в разцвета на силите си едва преживяват инфекцията, а хора на преклонна възраст я преболедуват като сезонна настинка. Въпроси има и около ефективността на прилаганото лечение. Едни и същи медикаменти не оставят следа от вируса в един пациент за пет дни, а при друг не действат и за 35 дена. Има въпроси около заболяването, които повдигат въпроси, все още без отговор, като единият от тях е

Повишеният риск от тромбози при пациенти с активна или скорошна ковид инфекция

Основните съдови тромбози, които наблюдаваме при ковид пациенти, ангажират микроциркулацията (капилярната мрежа) или венозната система. Запушванията на магистрални артерии също се срещат, но не са толкова широко застъпени. Те са с протичане, наподобяващо обостряне на съществуващ вече съдов проблем от предхождаща атеросклеротична плака. Такъв тип пациенти вече приемат медикаментозна противосъсирваща терапия и познават добре признаците на заболяването. Могат бързо да се ориентират към правилната медицинска помощ. Съдовата хирургия има богат опит в лечението на запушени магистрални артерии. Тромбозата на микроциркулацията е състояние, при което прогнозите не са толкова позитивни, възможните лечения не са толкова многобройни и ефективни, а разбирането ни за механизмите на възникване не е пълно. Много често това ангажиране на малокалибрените съдове (артерийки, капиляри и венички) води и до запушвания в магистралната венозна система.

Израз на съдовите тромбози могат да бъдат богата палитра от състояния в зависимост от ангажираните кръвоносни съдове. Запушването на дълбоката венозна система води до значими отоци с болка и тежест при движение, предимно на един от крайниците. Такива най-често се откриват по краката, особено при пациенти с предходни венозни страдания. По-леките варианти могат да се проявят със зачервяване и болка по хода на повърхностна вена. Артериалните тромбози се характеризират със значително по-лошо протичане. Чести оплаквания са силна болка, мравучкане, избледняване и изстиване на част или на целия крайник. Своевременната намеса от страна на лекар специалист е от основно значение за запазване на жизнеността на засегнатите зони. Забавянето, дори само с часове, може да доведе до ситуация, при която тъканните промени са необратими. Коварни са запушванията на малките съдове (микроциркулацията). Те могат да бъдат разнообразни и неспецифични по клинично представяне. Ангажирането на най-финото съдово русло проявява от класическите черти както на венозните (отоци), така и на артериалните (болка, избледняване, изстиване) тромбози. Разграничаването му е нелека задача, а лечението - само медикаментозно.

В световен план се извършват проучвания за доказване на конкретния механизъм, по който вирусното възпаление стартира каскадата на кръвосъсирването. Основна работна теория е атаката срещу съдовата стена от страна на вирусната частица. Това прави всяка част от сърдечно-съдовата система обект на потенциална тромбоза. Изследвания при тежки ковид пациенти с летален изход показват множество малки запушвания повсеместно във вътрешните органи, включително на белите дробове и в крайниците на болните. Повдига се въпросът за въвеждане на лабораторен тест, който да ни показва пациентите с висок риск от такива усложнения и задължителното изписване на противосъсирваща терапия, която да е достатъчно ефективна и безопасна. Към момента се обсъждат няколко фактора на кръвосъсирването, които могат да бъдат предвестник на сериозни тромбози.

Неудобство създава фактът, че те са с променени стойности в рисковите популации на вече съдово болни пациенти или такива с активно възпаление. Тяхната интерпретация може да подведе, затова се тълкуват в ограничени случаи като подсказка какъв ще бъде резултатът при лечение на вече развила се тромбоза. Единствената точка, по която са единодушни специалистите, е, че трябва да има противосъсирваща профилактика при COVID-19.

Често изследван показател е D-dimer в кръвна проба. Той представлява остатъчен продукт от вече образуван тромб. Повишава се в кръвта в случаи на активно възпаление или при борба на организма със съществуващо запушване в кръвоносната система. От извършването на това изследване става ясно, че основен недостатък е неговата ниска специфичност. Стойностите могат да бъдат високи в многообразие от случаи - артериални, венозни, капилярни запушвания, както и при възпаления без налична тромбоза. Интерпретацията му като самостоятелен показател не е точен и пълноценен метод за диагностика и лечение на пациенти. Комплексният подход, изразяващ се в пълноценен лекарски преглед, лабораторни проби и образни изследвания (компютърна томография и/или ултразвукова диагностика), е в основата на поставянето на правилна диагноза.

Няколко са основните схващания, по които се водят лекарите. В българската здравна система е прието широко схващането на Международното дружество по тромбози и хемостаза (International Society on Thrombosis and Hemostasis - ISTH) за агресивна профилактика. Препоръките са за прилагане на противосъсирващи лекарства на всички пациенти с достатъчно тежка клинична картина, за да бъдат приети в лечебно заведение. Това включва пациентите в редовите ковид клиники, както и тези с необходимост от реанимационни грижи. Препоръките за леките случаи на домашно лечение са за нужда от профилактика само ако тя е по повод на друго сърдечно-съдово заболяване. Въпреки агресивната профилактика микроциркулаторните и венозните запушвания са част от практиката на съдовия лекар при ковид пациентите. В тези тежки случаи хирургията отстъпва на по-консервативните и по-щадящи методи, а именно противосъсирващи в терапевтични (не профилактични) дози, съдоразширяващи и тромболитични (тромборазграждащи) медикаменти.

Тези усложнения са сериозни

по няколко причини. Както самото заболяване, така и ковид тромбозите протичат с широка гама от клинични картини като тежест, засегнати съдове и скорост на развитие. Това пречи да се изгради общ модел за разбирането им, а оттам и за правилното поведение, когато се срещнем с такъв пациент. Рисковете за загуба на крайник или на живот не са за пренебрегване. Административен проблем се поражда и когато човек е блокиран в ковид клиника или под домашна карантина. Дори когато своевременно се диагностицира съдов проблем, трябва да се намери решение в здравно заведение с опитен екип от съдови хирурзи, реаниматори, пулмолози и всички останали специалисти, необходими за комплексно лечение.

Практично поведение е да се търси навременна медицинска помощ, било то чрез преглед или по телефон, от лекарите, на които имаме доверие. Служителите в центровете за спешна медицинска помощ, общопрактикуващите и лекарите в диагностично-консултативните центрове натрупаха незаменим опит в разпознаването и правилното поведение при пациенти с ковид тромбози

Ваксините и тромбозите

Ваксините, ползите от тях и рисковете от тромбози при някои продукти е друг необятен аспект на темата. Появиха се много притеснителни публикации за тромбози в басейните на белодробното или мозъчното кръвообращение след ваксинации и съобщения за разликата на честотата на това усложнение при двата типа ваксина, които се прилагат в момента.

Това, което не бива да се пренебрегва, е, че сериозните поражения засягат 4-5 до 10 на 1 млн. ваксинирани, а рискът за такива усложнения при пациенти с развита ковид инфекция е 8-10 пъти по-голям. Без да омаловажаваме всеки трагичен случай, към момента можем смело да твърдим, че ползите от ваксинирането надвишават рисковете, и препоръчваме да се провежда по-агресивна антитромботична профилактика и в популацията на ваксинираните пациенти, а не само на инфектираните.

Научните изследвания през последните години ни дадоха ценни оръжия за борба с тромбозите в лицето на оралните антикоагуланти и тестовете за тяхната ефективност. Това ни позволява да продължим лечението и профилактиката с терапия в оптимална доза през уста в домашни условия, без необходимост от регулярна венозно или подкожно инжектиране.

Съвременните технологии и развитието на науките ни позволяват известно разбиране на проблемите, поставени пред нас от SARS-CoV-2. Нямаме отговор на всички въпроси, но с всеки изминал ден сме по-близо до подходящото лечение и профилактика. Докато сме водени от критичното мислене и действията ни почиват на аргументирани решения, ще се случва възможно най-доброто в борбата с пандемията и вирусната инфекция.