Доц. д-р Антон Тонев, дм: Ние се борим за пациентите и за всички работещи в здравния сектор - до последния санитар

В ЕС и в САЩ своето място в системата на спешната помощ е намерила професията на парамедика. Това са добре обучени единствено и само за спешни състояния специалисти, които да могат да бъдат много бързо до вас и да извършат някои предварително уточнени действия - обикновено по обездвижване, обезболяване, стабилизиране на състоянието, в зависимост от опита и компетенцията, която са развили, след което по най-бързия начин да ви придружат до най-близкия високоспециализиран болничен център, където да бъде лекувано вашето спешно състояние.

Нека акцентирам, че в никакъв случай не искаме да заменяме лекарите в Спешна помощ само с парамедици, а единствено искаме да допълним екипите на Спешна помощ. Във всеки случай лекар с опит и административна отговорност ще решава дали да тръгне линейка с лекар или линейка със парамедик. Давам следния пример: Ако млад колоездач падне в Южния парк в София и не си е ударил главата, но си е счупил крака, той има нужда от обездвижване, от обезболяване и бързо придвижване до травматологичен център, например "Пирогов" - все действия, които биха могли да бъдат извършени не само от лекар, но и от парамедик в конкретния казус. В този случай бихме могли да запазим лекаря в спешния център за друг, по-сериозен или комплексен случай, вместо да го използваме за по-лекия случай, който би могъл да бъде поет от парамедик.

Ще се извършва специфична селекция на всеки отделен случай, в който парамедици, и то парамедици, които са обучени на последното, четвърто, ниво за самостоятелна работа с пациенти, да бъдат изпращани без присъствието на лекар. Но през цялото време те ще имат отворен комуникационен телемедицински канал с лекар, който да ги подсигурява във вземането на решения и откриването на несъобщена до този момент информация. Отново искам да подчертая, че заимстваме добре работеща практика от останалите здравни системи, а не откриваме колелото за втори път.

Каква ще бъде разликата в новата система, тъй като парамедици в България съществуват и сега?

- Основната промяна, която предлагаме, е в това кой, как и къде ще обучава парамедици. Досега това се случвало в различни центрове за обучение, имало е различни подходи и програми, което води до това, че лекарите в Спешна помощ, както и самите пациенти не подхождат с доверие към това, че парамедиците могат да предоставят еднородно качество на здравната услуга, и то в условията на спешност, при която хората са особено чувствителни към това кой и как ги обслужва. Нашата реформа всъщност централизира обучението на парамедиците, като предава отговорността за него в ръцете на медицинските университети. Същите тези институции, които създават всички специалисти в здравната система и на които имаме доверие. По този начин ще гарантираме, че ако един медик е сертифициран от медицински университет, ние бихме могли да имаме доверие, че е обучен конкретно за нашето състояние и ще даде най-доброто, на което е способен.

В момента имаме над 1500 вече обучени парамедици. Работим, за да може при първа възможност те да преминат приравнителни изпити в медицинските университети и да бъдат сертифицирани. Втората стъпка е насочена към бъдещите специалисти. Проведохме разговори с медицинските университети и образователното министерство и от есенната сесия има готовност да започне обучението на парамедици по държавна поръчка, като затова не е необходимо да се разкриват нови сектори или да се назначават нови преподаватели. Медицинските университети разполагат с всичко необходимо. Единственото необходимо е финансирането, което ще бъде осигурено през актуализацията на бюджета през месец юли по програми, които те дотогава ще разработят. С помощта на министерствата на здравеопазването и на образованието и науката приключваме промените в наредбата за обучение на парамедиците, което е и другата задължителна стъпка от нашата реформа.

Това е първата стъпка по осигуряване на кадри в системата. Какво друго ще се промени в Спешна помощ?

- Това е реформа, за която конкретно отговаря Министерството на здравеопазването, тъй като Спешна помощ е под негов пряк контрол. Доколкото съм запознат, там предстоят серия от промени, мога да изброя някои от тях - предвиждат се ремонти на абсолютно всички спешни отделения в болниците, попълване на автопарка с нови и модерни линейки и не на последно място - увеличение на заплащането на работещите в сектора със същия размер, с който се увеличава заплащането в болниците по клинични пътеки, което достигна средно ниво 25%, като се надяваме всичко това да подобри условията за работа по-бързо. По плана за възстановяване с европейски средства ще направим още един качествен скок в организацията на Спешна помощ в България, за който само се говори от много години - това е покупката на хеликоптери, с които повече да не си позволяваме да излизаме от този златен час, в който се оказва качествена спешна помощ, която може да възстанови изцяло здравето на пациент, където и да се намира в България. Смея да твърдя, че България е единствената държава в Европейския съюз, която не разполага все още с такава система за предоставяне на спешна помощ, и трудно мога да опиша с думи мнението си защо това е допуснато досега и колко живота при спешни случаи е можело да бъдат спасени.

Споменахте по темата за спешната помощ рязкото увеличение на парите в здравния сектор. През тази година в сектора за първи път влизат толкова много пари, но това пък за пореден път се прави, без да се закриват болници, да се съкращават или преструктурират структури, да се уволняват хора, тоест без драстична реформа. Наистина ли по-доброто остойностяване ще доведе до по-високо качество?

- Закриването и затварянето на работещ сектор или на работещо звено е предизвикателство за всяко управление. Особено в социално значими системи като здравната, трябва много внимателно да подберем целите, които искаме да постигнем, и да не действаме прибързано. Ние нямаме за цел да затваряме болници, ние искаме да огледаме всяка община поотделно и да инвестираме в тях по начин, по който да бъдат по-ефективни и полезни на хората. Една от идеите, които обсъждаме и при която не говорим за затваряне, а за преобразуване, и то на конкретни и малко на брой болници, е те да бъдат превърнати в медицински центрове със стационарни легла за дневен прием, с кабинети на специалисти и модерен център за спешна помощ, който да може бързо да транспортира спешните случаи до най-близката многопрофилна болница. Да се затвори една болница е много сериозно действие с последствия не само върху работещите в нея, но основно върху хората в населеното място, които исторически имат сантименти към своето здравно заведение.

Да, но да кажем, че то е първо ниво на компетентност и няма капацитет да помага особено, а се нарича болница.

- Да, но трябва да признаете, че освен нивото на помощ, което дава и което може да бъде оценено обективно, тя има и психологическо значение, основно в местата, в които населението е предимно в пенсионна възраст. И отнемането на тази психологическа подкрепа би могло да доведе до негативен здравен ефект като цяло. Тоест ние трябва да сложим на масата всички обективни и субективни фактори, преди да вземаме такива решения. Това са трудни решения и те ще бъдат много внимателно обмислени, защото те ще имат отражение десетки години напред във времето.

Взехте бързо решението за увеличаването на средствата в здравния сектор, това е първата стъпка към реалното остойностяване на услугата ли?

- Реалното остойностяване е процес, който започна още в самото начало на управлението на коалицията и върви под егидата и с помощта на Министерството на финансите. Ние търсим точната система и скала за изчисление на справедливите стойности, защото всички знаем точно колко струват токът, лекарствата и консумативите, а до момента никога не е калкулирано колко точно струва трудът на медицинския екип. Това неостойностяване веднага не се дължи на липсата на познание и квалификация у нас, а по-скоро произтича от множество фактори, които взимаме предвид. Давам пример. Най-лесно е да припознаем система за заплащане, вече валидна в ЕС. Само че нивото на заплатите във всеки публичен сектор е функция на икономическите възможности на държавата. Нашето желание е заплатите да бъдат европейски. Тук идва второто ниво на съобразяване и то е доколко европейските практики са припознати от всички наши специалисти и европейското ниво на обслужване, на модерно лечение, на безкръвно лечение са възможни във всяка наша болница, защото има болници, в които все още се лекува по исторически правилни, но не модерни методи. И ето второто ниво на drawback (недостатък, негативна част на ситуацията - бел. ред.), ако мога да използвам тази дума, или на връщане назад от желаното от нас ниво. Третият въпрос, който също трябва да се обсъди, когато говорим за увеличаване на заплатите и въвеждане на диагностично свързани групи, е доколко разполагаме със специалисти да подсигурим едно наистина постоянно обслужване на пациентите по този най-модерен начин, защото имаме клиники, в които се прилагат модерни начини на лечение, но от малко на брой специалисти. Това означава, че в условията на спешност, събота и неделя, през нощта отново се връщаме към класически прийоми на лечение, тъй като не всички лекари владеят модерните методи.

Имаме мултифакторна система, а и самата здравна система не е еднородна, тоест нивото на различните специалисти е различно, особено когато сравняваме столицата, областен град и по-малките населени места. Ние търсим пресечната точка на всички тези вектори, за да можем да изчислим справедливата цена на труда на всички здравни специалисти. Тук е моментът да се съглася с вас, че да, за първи път последните 15 години изпълнителната власт и мандатоносителят в законодателната власт предприемат стъпки за конкретна подходна реформа, свързана с повишаване на основните заплати в сектора, така че ние да имаме едно сигнификантно, а не просто догонващо инфлацията увеличение, с което работодателите в сектор здравеопазване да се съобразяват. Да, това съотношение на заплатите в големите и модерни болници най-вероятно е достигнато отдавна, но ние се борим за заплатите във всички лечебни заведения и за всички работещи в здравния сектор до последния санитар.

Надявам се всички в сектора да оценяват това. Притеснението за това дали могат да достигнат това ниво на заплати беше основно на директорите на болниците.

- Те споделиха с нас това притеснение и ние го взехме предвид съвсем сериозно, тъй като информацията и решенията за конкретните здравни заведения, както и сигурността им от икономическа гледна точка са точно в техните ръце и тяхното мнение няма как да бъде подценено или пренебрегнато. Точно затова вместо първоначалната идея увеличението на заплатите да влезе в сила веднага, дадохме буферен период от три месеца, в който директорите да имат време да изпълнят клаузите на колективния трудов договор. След три месеца ние ще имаме достатъчно данни колко нови свежи пари са влезли реално в болниците, дали достигат, за да покрият новите плащания на заплати, които трябва да се извършат от 1 август, и евентуално да добавим още средства през актуализацията на бюджета. След това пък ще имаме достатъчно информация и при разглеждането на проектобюджета за 2023 г. Стъпвайки на тази информация и възможността за пълноценно натоварване на здравната система след пандемията и впоследствие за допълване на нуждите, които не са били покрити от вече осигурените средства, смятаме, че заедно с администрацията на болниците, които не са наши противници, а партньори в този процес, заедно ще достигнем до това работещите в здравния сектор да получат по-справедливо заплащане. Тъй като получаваме обратна връзка от всички нива на системата, мога да кажа, че срещам удовлетворението на всички от това, че нашето правителство за първи път намери начин, при който увеличението на заплатите да не бъде само срещу повече дейности, какъвто беше принципът досега, а да бъде повишена цената при същата или намалена дейност, тоест медиците да получават повече, без да се налага да работят повече. Искам да спомена и още една щекотлива тема - тази за съотношението между основната заплата и допълнителното материално стимулиране (ДМС). Към момента при повечето работещи в здравния сектор съотношението е основно в полза на ДМС, а именно - сравнително ниска основна заплата и сравнително високо ДМС. Истината обаче, е чрез този подход се постига сравнително лесен и бърз контрол върху персонала, похват, който администрацията на лечебните заведения харесва и ще отстоява, убедени сме. Но този подход не се среща в развитите и модерни здравни системи. В Германия например ДМС няма, а работещите в сектора получават единствено високи основни заплати. Подходът на ниски заплати и високо ДМС дава възможност за контрол върху персонала, но гарантира качество и стандарти на поведение, така както се постига в другите здравни системи. Вероятно това е една от причините основните противници на новия колективен трудов договор да са основно работодателите в сектора и може би те дължат обяснение на своите "работници" за това си решение.

Вие предизвикахте много оживена дискусия с предложението си за промяна и в системата на личните лекари. Докъде стигна обсъждането му?

- Отправната точка за нея беше едно изказване на председателя на Българския лекарски съюз д-р Иван Маджаров, който посочи сериозните кадрови проблеми в първичната извънболнична помощ. Ние използвахме този момент да поднесем една наша идея, а от това произтече и разбирането в сектора за нашия маниер на работа. "Новината" беше, че от този момент нататък, докато ние носим отговорност за управлението на нашата страна, промените в сектор "Здравеопазване", а и във всички останали сектори ще бъдат винаги публично обсъждани. Системата реагира с леко недоверие на идеята, защото досега публично обсъждане на това как ще се развива секторът никога не е имало, а всяко поредно решение се взимаше на тъмно, в нечий кабинет от днес за утре, знаете маниера на предишния премиер и легиона му от здравни министри.

В нашия случай, когато съсловната организация, професионалните асоциации, колегиите и колегите лични лекари се оказаха привлечени в професионална дискусия, не само в този случай, разбира се, те вече са уверени, че няма да има законова промяна без тяхното участие. Всички приеха подадената ръка и в момента обсъждаме в работна група нашата идея, която ще разкажа в по-разбираем вид.

На всеки от нас се е налагало сутрин да се събуди и да прецени, че има нужда от преглед при лекар. Отива, застава на една опашка и чака неговият личен лекар да се освободи, за да го прегледа, и това отнема понякога два часа. За този преглед или за прегледа у дома личният лекар получава само т.нар. капитационно заплащане за всеки записан в листата му, която месечно е 1.40 лв. в масовия случай за пациентите на възраст от 18 до 65 години. И само това. Всички знаем, че личните лекари се грижат за пациентите си практически денонощно и приемат обаждания по всяко време, а много от тях не могат да излязат в отпуск с години, защото в района им няма кой да ги замести. Множество малки и големи нерешени проблеми в извънболничната помощ през годините са довели до това, че броят на личните лекари стремглаво намалява. Ние искаме да извършим качествена промяна, която да направи специалността "Обща медицина" по-желана, да възстановим баланса и да обърнем негативната тенденция, която заплашва да остави пациентите без лекари, а в момента прави личните лекари преуморени, недоволни и слабо платени. Предложението е да въведем промяна в заплащането на острите състояния, като ги разделим на три групи - пациенти, които се насочват с направление към болница, пациенти, които се насочват с направление към специалист в извънболничната помощ, и пациенти, при които личният лекар поема отговорност да извърши целия цикъл на диагностика и тяхното лечение, без да се налага да ползва останалите сектори на здравната система.

Да, но това са само най-леките случаи.

- Това са най-леките случаи за лекарите с по-малко опит. Смея да твърдя, че познавам общопрактикуващи лекари с две специалности с 20-25 години стаж в системата, които имат опита и знанията да се справят със сериозни случаи в амбулаторни условия. Разбира се, винаги търсейки най-доброто решение за пациента и неговата безопасност. По този начин предлагаме възможност, при която доходите на личните лекари да зависят в много по-голяма степен от тяхното ниво на умения, знания, специализации, диагностични модалности, които владеят, и всяко извършено от тях действие да води до заплащане на техния труд.

Само че ако заплащате най-малко за изпращане в болница, ще ги бетонирате като gatekeeper (първоначалната роля на личните лекари да не изпращат без нужда пациентите по горните нива на системата - бел. ред.), който не пуска пациентите към болница.

- Не смятам, че това ще стане първоначално, но да, с времето личните лекари ще започнат да преценяват стриктно в кой случай могат да се намесят и да излекуват пациента със своите възможности и кой задължително трябва да попадне в болница. Ядрото на нашата реформа е личните лекари да заемат пълноценно своето изключително важно място в системата.

В сектора от години се знае, че 20% от клиничните пътеки са чисто диагностични, защото в извънболничната помощ няма възможност да се направи изследване със скенер по спешност например. Ще преразгледате ли тези възможности?

- Ние не смятаме да спираме диагностичните възможности на болницата, но искаме да поставим болничната и амбулаторната помощ в своеобразна конкуренция за всеки пациент. Така всеки ще има избор дали да влезе в болница, или да мине през по-бързата, но качествена извънболнична помощ и да получи същата диагностична информация, каквато би получил с няколко дни пролежаване в болница. Смятаме, че конкуренцията е едно добро начало, което да подобри качеството на услугата.

За да навлязат широко високотехнологичните методи, търсим възможности за инвестиции в амбулаторната помощ. Част от тези идеи в момента се обсъждат с Българската банка за развитие и очакваме предложение за механизъм тя да предостави нисколихвени кредити на ДКЦ-тата, с които да купят апаратура и да извършват ремонти. Така те ще могат да привлекат специалисти, които желаят да прехвърлят практиките си там, и пациентите с буквално едно посещение ще могат да получат диагноза, която в момента е следствие от няколко дни пролежаване в болница.

Споменахте модерните методи на лечение, но здравната каса продължава да плаща само класическите операции, а не тези, при които пациентите се възстановяват най-бързо, например при роботизираната хирургия или лапароскопските операции кога ще започнете?

- С Министерството на финансите и здравната каса сме подели процес, в който все по-плътно консумативите за роботизирана, лапароскопска, торакоскопска хирургия да бъдат покривани през публичния фонд и сумите и броят на консумативите, които пациентите са принудени да доплащат, да намаляват. В специалността, в която аз работя, до миналата година се налагаше един доста скъп консуматив, който се нарича съшивател, да бъде заплащан единствено от пациента, сега той се плаща от здравната каса. България е страната с най-голям процент доплащане в ЕС и ние искаме да променим това.

Вероятно трябва да промените драстично и заплащането по самите клинични пътеки, с какво мозъчната хирургия изисква по-малко средства и внимание от кардиохирургията например?

- Много сериозен въпрос и основополагащ за модела на заплащане на болничната помощ, една от причините защо предвиждаме коренна промяна там с въвеждането на диагностично свързаните групи, които са планирани за следващата година. В момента сме пред дилемата дали да хвърлим усилия като за последно и да премахнем несправедливостите между отделните специалности, или директно да направим максимално балансирана система на диагностично свързани групи, където този въпрос да бъде решен. Избрали сме втория подход и затова не направихме подобно изравняване, макар че то бе постигнато частично с формулите на БЛС за увеличение на клиничните пътеки. Имаше клинични пътеки, при които увеличението беше съвсем символично, има и такива, при които увеличението е над 40%, за да компенсира непипаното във времето несправедливо остойностяване.

Интервюто взе Десислава Николова