Доц. д-р Константин Гроздев и д-р Набил Хаят: България върви към изцяло лапароскопски операции, защото са щадящи за пациента

К.Г.: Вече са налице още по-силно минимализиране на травмата и още по-малки и по-малко на брой разрези. Стига се до т.нар. лапароскопска хирургия през един разрез - това е едно от най-новите направления.

Другото иновативно направление в хирургията е заимстването й с ендоскопските процедури. Всички знаем за изследвания като гастроскопия и колоноскопия, при които с камера се навлиза в кухинните органи: стомах, черва, ректум. Тяхното развитие вече е на етап, в който тези процедури, започнали като диагностични, вече прерастват и в терапевтични - може и да се лекуват някои заболявания, изключително щадящо за пациента. Така възниква направлението ендоскопска хирургия през естествените отвори - уста, анус, влагалище, уретра.

Третото голямо направление е роботизираната хирургия и навлизането на роботите в операционните.

Целта на всички тези модерни техники е да се намали травмата за пациента. Несравнимо е да се прави операция с голям разрез на коремната стена и да се работи през 3-4 дупчици или даже без никакви разрези. Разликата за пациента е впечатляваща. Има и други съществени предимства: по-малко болка, по-бързо възстановяване. Той влиза за операция сутринта и вечерта може да се прибере вкъщи.

Н.Х.: А за хирурга тези методи предоставят много по-добра визуализация на целия корем, по-лесен достъп до всички органи в корема.

К.Г.: Освен всичко друго важно предимство е и че тези операции могат да се повтарят многократно за разлика от изключителната травма при повторни "отворени" операции. Понякога трябва да се отворят едновременно две кухини - например гръден кош и корем. Преди това предизвикваше сериозна травма, докато сега може да стане, без пациентът да разбере. Не на последно място е и козметичният резултат - да, най-важното за пациента е здравето и той иска да му се приложи тази техника, която го гарантира, но освен това е важно и да няма белези, особено за жените. Това се постига при хирургията с един разрез, с която е свързан и моят научен интерес и практиката ми в последните години. В този случай белегът е скрит в гънките на пъпа.

За какви операции се прилага лапароскопската хирургия?

К.Г.: Вече за всичко, на практика почти няма коремна операция, която да не може да се направи лапароскопски, а дори и през един - транслубиликален разрез (в пъпа). Последното ограничава хирурга, но все пак с усъвършенстването на уменията и технологията все повече се използват и тези операции за по-голяма част от патологиите в корема - за отстраняване на жлъчен мехур, апендицит, операции на хернии, в гинекологията също.

Каква част от иновативните техники се прилагат в България и свободен ли е достъпът на пациентите?

Н.Х.: Всички разновидности на лапароскопската хирургия се прилагат тук, зависи кой какво специализира. Има няколко центъра, където се работи основно по този начин. При нас, във Втора хирургия, се правят почти само лапароскопски операции. Прилагаме всички разновидности с изключение на роботизираната хирургия. За всеки конкретен случай преценяваме кой метод да приложим. Сложността е относително понятие - една холецистектомия например може да отнеме 15 минути, а може и 2 часа. Зависи от анатомията на пациента, от конкретния случай, от опита на хирурга.

Смятам, че лапароскопската хирургия е достъпна за всички в България, стига хората да знаят за нея и да потърсят такъв център.

К.Г.: Развитието на тези иновации винаги е било цел на ръководството на болницата и на началника на нашата клиника проф. Георги Тодоров и сега почти всички операции се извършват по безкръвен начин. За България като цяло се вижда категорична тенденция към увеличаване на този тип операции, защото и обстоятелствата го налагат. След като е толкова по-добре за пациента и е толкова развито по света, няма как да не достигне до повечето хирургични центрове в страната. Рано или късно масово ще навлезе във всички болници.

От какво зависи по-широкото навлизане на иновациите в хирургичната практика?

К.Г.: Усъвършенстването е заложено във всеки добър специалист, всеки хирург иска да научи нещо ново и да става все по-добър, да не изостава от развитието на световната медицина. Това е водещото и за мен. Когато хирургът има желание да се усъвършенства, и то в направление, за което е доказано, че е по-добре за пациентите, започва да налага тези техники. След това зависи от технологиите, оборудването. Тези методи идват с определена апаратура, която трябва да е налична в болниците. Третото условие е да се информира обществото.

В кои случаи не е възможно приложението на минимално инвазивни техники и човек трябва да се подложи на "отворена" операция?

К.Г.: Почти няма такъв случай, но все пак остават някои спешни състояния - например коремна травма, тежки перитонити. Също и при някои видове злокачествени тумори, когато има забавяне в диагнозата, при трансплантации - през много малък разрез може да се изкара нещо от корема, но не може да се вкара. Има случаи на експлантация на орган лапароскопски, например бъбрек. Органи от коремната кухина могат да се изваждат и без разрез на коремната стена, а през естествените отвори като устата, ректума, влагалището при жената.

Н.Х.: И за туморите се предпочита лапароскопският метод, тъй като визуализацията на съдовете и лимфните възли е много по-добра. Може да се направи по-добра лимфна дисекция, да се премахнат по-голям брой възли. Все пак онкологичната хирургия е хирургия на лимфните възли. Понякога, ако туморът е много голям, може да се започне лапароскопски, но в един момент да се наложи да се направи и разрез, за да се извади образуванието от корема.

Сред иновативните направления у нас е и бариатричната хирургия. Какъв е опитът и какви са резултатите до момента на специализирания център, който развивате в Александровска болница?

К.Г.: Тя не е иновативна като хирургия, защото се прилага от вече близо 100 г. по света, но все още е нещо ново за България. Новото в тази област е, че затлъстяването, което се лекува с бариатричната хирургия, вече е признато за хронично заболяване. Това означава, че то изисква мултидисциплинарен подход, по-широк кръг от специалисти, които да се грижат за тези пациенти. Самите операции не са никак лесни и пациентите трябва да бъдат подготвени преди това и проследявани впоследствие. Освен това не е достатъчна само операцията, тъй като пациентите имат много придружаващи заболявания, които се повлияват от нея, но трябва да бъдат лекувани. Това е и новото, което направихме преди 4 г. в Александровска болница - създадохме Център за лечение на затлъстяването, което включва бариатрични операции и мултидисциплинарен подход. Той придоби и международно признание, след като бяхме определени и за референтен център в този тип лечение. Лапароскопската хирургия е неизменна част от това лечение, тъй като отворената операция при затлъстяване носи много голям риск. Бариатричната хирургия е лапароскопска. Няма изваждане на паренхимни органи, пренарежда се анатомията на стомашно-чревния тракт, и то по минимално инвазивен начин. Иначе, ако се "отвори" коремът на един човек 150 кг, после трябва да лежи в болницата поне 2 седмици.

За този период през нашия център са минали повече от 1000 пациенти, като за достигането до операция се изисква подготовка и време. Трябва първо да се коригират някои параметри, да им се обясни за промяната на техните навици. Досега са оперирани около 100 души. Далеч сме още от числата на Западна Европа и САЩ, където това е рутинна операция, хората са информирани. У нас още липсва достатъчно информация, дори и сред лекарите. Категорично всички операции са сполучливи.. Те са безопасни и помагат на хората със затлъстяване. Основното е намаляването на теглото - ако идват за операция на 150 кг, до 2 години пациентите достигат до здравословни килограми, т.е. спрели са развитието на болестта затлъстяване и на доста от съпътстващите заболявания и са си удължили живота. През първия месец след операцията се отслабва най-много - нашите пациенти по 15-20 кг, след това до 3-ия месец още докъм 30 кг и до края на 2-ата година вече е доста по-бавно. Важно е откъде се тръгва, разбира се. Бариатричната хирургия вече се нарича и метаболитна, тъй като лекува и метаболитните заболявания - пациентите диабетици например още на първия месец спират инсулиновата терапия и се постига ремисия на тази болест. Същото става при високото кръвно налягане и високия холестерол. Да не говорим за социално-психологическия план на промяната, пациентите го наричат своя нов живот.

Н.Х.: Информацията за бариатричната хирургия бързо се разпространява, особено от пациентите, които вече виждат положителните резултати. Те са ни най-голямата "реклама", разказват на приятелите си за промяната. Откакто работи нашият център, не сме имали период на прекъсване на бариатричните операции. Напротив, пациентите стават все повече. Не сме имали пациент, при който да липсва положителен резултат от операцията. Нашият пациент с най-високо тегло до момента е мъж 280 кг, който вече тежи около 110-115 кг, това е резултат за 2 г. Това е съпътствано от режим на хранене и на движение, има и други инструкции. Най-важни са първите няколко месеца след операцията, после пациентите свикват с новия начин на живот. Резултатите са налице, ако запазят промяната. Повечето пациенти успяват. При самата операция се премахва част от стомаха, свързана с т.нар. център на глада. След това на пациентите им е по-лесно да следват диетите, даже мнозина се отървават от влечението към сладки храни. Променя се метаболизмът им и дори ненавиждат сладкото. Изпитват значително по-малко глад.

Доколко можем като общество да си позволим най-съвременните подходи в хирургията - подготвена ли е здравноосигурителната система у нас за навлизането им, има ли партньорство от страна на здравната каса?

К.Г.: По отношение на лапароскопската хирургия - да, категорично, тези операции са включени в клиничните пътеки и развитието продължава. Може би малко бавно става това, но е съвсем естествено - трябва да мине време все пак, да се убеди обществото в полезността на тези методи. Лекарите трябва да са по-инициативни, да разясняват повече предимствата. При бариатричната хирургия е по-сложно, направили сме клинична пътека, но и на Запад бариатричните хирурзи изпитват трудности да убедят здравната система, че бариатричната хирургия лекува например диабет. Когато обаче става дума за медицина, базирана на доказателства и всички проучвания сочат, че групата пациенти с диабет, лекувани с тази операция, са в ремисия, докато при лекуваните с лекарства има незначителна промяна, това категорично показва предимствата на метода. Финансово също е по-изгодно за системата, тъй като с една операция се минимизират голяма част от хроничните проблеми на болните от затлъстяване. Затова и ще продължаваме да се борим, да показваме още повече доказателства, за да може клиничната пътека да бъде възприета за реимбурсиране. Надявам се, че това ще се случи в следващите години. Засега операцията струва 11 000 лв. и се плаща от пациента. Повечето изследвания и проследяването на болния може да се поемат от НЗОК.

Н.Х.: В обичайния случай на човек му се налагат не повече 2-3 операции средно в живота. От гледна точка на разходите обществото спокойно може да си позволи този тип хирургия. Би могло да е и по-добре като организация от страна на здравното осигуряване, но хората се справят.

Какво отношение към съвременните методи срещате у пациентите - информирани ли са, имат ли ви доверие, могат ли да направят сигурен избор?

К.Г.: Съвременните пациенти знаят много, понякога са свръхинформирани и са наясно с всички новости. Когато на човек му се обясни подробно, ясно кое какво представлява, какво се очаква след това, какво се препоръчва в дадения случай, той разбира. Така се създава доверие. Трябва повече да обясняваме, на пациентите трябва да се казва истината. Те знаят, но не са професионалисти и когато се пречупи тяхната информация през обясненото от лекаря, те могат да вземат решение. Българският пациент е малко мнителен, но когато му се обясни и му се каже истината, лекарят все пак печели доверието му. Има и достъп до всички методи и пациентът може да избира.

Н.Х.: Пациентът има избор, но в крайна сметка преценката е на лекаря, той казва кой е най-подходящият метод. В повечето случаи пациентът му се доверява. Нашите пациенти идват подготвени, търсят точно това. Търсят информация в интернет, търсят специализирани хирурзи и в крайна сметка идват при нас. Те вече са направили избора да е миниинвазивен метод, с минимална травма, искат на следващия ден да се приберат вкъщи.

Роботизираната хирургия ли е бъдещето на вашата специалност, или "опериращата ръка" още дълго ще е човешка?

К.Г.: Това е голям спор в съвременната хирургия. Още няма научни доказателства дали роботизираната хирургия е по-доброто. Едно обаче винаги ще е вярно: ръката винаги ще е на хирурга, винаги той оперира. Дали ще е с робот, с лапароскопски инструменти, със скалпел, средството винаги се държи от хирурга. Не роботът оперира, а човекът, специалистът. Медицината не е само да дадеш лекарството, да извършиш операцията, има и общуване между лекаря и пациента, разговор, думи. Лечението винаги включва и лечение на душата. Технологиите безспорно имат място, но никога няма да изместят същината на лечебния процес. Роботизираната хирургия, съпоставена с лапароскопската, дава повече ергономичност на нашата работа, особено когато има по-труден достъп, но на по-висока цена за пациента все пак. При отстраняване на простатата например роботизираната хирургия е златен стандарт. В коремната хирургия златен стандарт е лапароскопската хирургия.

Н.Х.: За роботизираната хирургия все още нямаме категорични данни, че даден случай трябва да се решава само по този начин. Говоря за коремната хирургия. Все още роботът не е установил точното си място сред иновативните методи, особено в България. Да, операциите са много прецизни, но си имат и минуси. Нищо чудно в бъдеще роботизираната хирургия да заеме водещи позиции, но засега опериращата ръка е човешката.

Как се променя всекидневната ви практика в контекста на предпазните мерки срещу новия коронавирус? Какво изисква новата реалност?

К.Г.: Александровска болница от самото начало е сред основните лечебни заведения в борбата с тази инфекция. Създадена е организация да се лекуват такива болни. За всички нас, извън COVID отделението, се налага употребата на повече предпазни средства, разбира се. Това не може да е проблем за професионалиста, той е длъжен да върши работата си във всяка обстановка. Спрямо пациентите правим така, че да не усещат разликата, но да имат максимална защита. За нашите колеги на първа линия обаче искам да кажа, че тяхната всеотдайност и всичко, което правят, заслужават дълбоко уважение. За тях със сигурност много неща са се променили.

Н.Х.: Определено е неприятно и за пациентите, и за лекарите, особено за спешните случаи. При консултация в спешното отделение се обличаме със защитни костюми с шлемове и ако имаме 5-6 консултации, това значи обличане и събличане, което не е лесно, но така трябва. Не зная дали завинаги ще бъде така, но за момента всеки пациент, който се приема в болница, трябва да се изследва за COVID-19, за предпочитане с PCR тест. При положителен резултат пациентът се изолира в специалното отделение на болницата и там му се осигурява необходимото лечение.

Доц. Гроздев, преди 5 г. направихте категоричен избор да се развивате като хирург в България, пренасяйки наученото във водещи европейски центрове. Какво ви носи до днес това решение, имате ли желаните условия за развитие?

К.Г.: Днес мога да кажа, че всичко се случва така, както съм си го представял. В професионално отношение се осъществяват целите ми, развивам се и в научен план, преподавател съм в Медицинския университет. За мен най-важното е, че мога да работя в родината си, в близост до родителите си, близките и приятелите. В последните месеци се оказа, че това всъщност е много важно, защото пандемията раздели много семейства. Това беше водещо и при моя избор и не мисля, че съм сбъркал. Никога не загърбвам връзките си и взаимоотношенията си с моите колеги и учители на Запад, радвам се, че продължавам да имам възможността да работя съвместно с тях. Интересно ще е след 5 г. пак да ме попитате да видим дали нещо ще се е променило.

Вие правили ли сте този избор, д-р Хаят?

Н.Х.: Дойдох от Сирия през 2005 г., учих и завърших медицина през 2012 г. Тогава се наложи да избера и избрах да остана в България. От миналата година имам и специалност. Засега не мисля да ходя другаде, оставам тук. Имам възможности за развитие, нещата за специализиращите лекари и за току-що завършилите лекари са много по-добре спрямо минали години.

В какво се изразява смисълът и удовлетворението от вашата работа?

К.Г.: Няма нищо по-велико от това да се помогне на човек в нужда. Като лекари това, с което помагаме, е здраве. Когато си помогнал на човек да е здрав, дори и при максимално изчерпване на физическия и психическия капацитет, и знаейки, че си един от малцината, които са в състояние да помогнат, това е велико чувство. Пожелавам го на всекиго. В това е смисълът, защото така се презареждам отново и това ме кара да продължавам напред.

Н.Х.: За мен най-голямото удоволствие е, когато всичко върви перфектно, по учебник. Когато моят болен е добре и е доволен, нищо друго не ми е важно. Приемам болния, лекувам го, няма усложнения, има добри резултати и той се прибира у дома. Обичам да говоря с пациентите. Винаги имам лист и химикалка и им обяснявам и рисувам по-сложните неща. Важно е пациентът да бъда абсолютно наясно с това, което предстои, независимо какъв тип лечение е. Искам всичко да е ясно и той, и аз сме по-спокойни. Всичко се променя у човека, когато види добро отношение от страна на лекаря. Няма съмнения и недоверие, даже има съдействие от негова страна. Комуникацията е много важна в нашата работа.

Интервюто взе Анна Василева