Магистър-фармацевт Димитър Маринов: Информация за лекарствата трябва да се подава на едно, а не на 50 места

Вероятно това е институционалният отговор за нарушенията по лекарствената верига, за които научихме от репортажа на Валя Ахчиева...

- Ще дам пример. Ако една опаковка е отписана от системата за верификация, дори и фармацевтът в аптеката да не я даде на пациента, да си я прибере, да си я задържи, той няма какво да я прави. Той не може да я продаде втори път нито по здравна каса, нито свободно, нито на някой търговец да я изнесе в чужбина. Репортажът на Валя Ахчиева ясно показа, че колегата, който е отписал опаковките онколекарства, си е свършил работата и той явно не участва в канала, защото иначе нямаше да ги отпише.

Добре, съществува ли ситуация, в която заради това, че не се верифицират абсолютно всички опаковки, те могат да се изкупуват от всички болнични и открити аптеки и те да се водят редовни, защото не са верифицирани?

- Нека да е ясно - аптеките не могат да извършват експорт. Търговия на едро и износ извън страната могат да извършват само търговците на едро. Веднъж стигнало до аптеката по легален начин, лекарството не може да се върне в търговец на едро, освен ако аптеката не го върне на този, който й го е доставил, по някаква причина. Но аптеката не може да го продаде на друг търговец на едро, това е забранено в лекарствения закон. Ако ИАЛ извършва достатъчен контрол, това може да се пресече и те могат да го правят, включително през СЕСПА, защото един търговец на едро, който се подготвя за реекспорт и по някаква причина отнякъде е събрал лекарства, лекарствата може да ги събере по много начини, той как ще ги изнесе, когато първо трябва да обясни откъде ги е получил. Как така изведнъж отнякъде му се появяват някакви количества лекарства. Всеки търговец трябва да докладва откъде е получил стоката, която иска да изнесе. Той не може да я получи от аптека, може само от друг търговец на едро. Ако ИАЛ следи внимателно какво се случва, такъв износ няма да бъде направен.

Освен това не бива да мислите, че само аптеките могат да участват в такива нелегални канали. Аптеката може да е добросъвестна, тя взима лекарствения продукт, отпуска го на пациента, но ние не знаем какво се случва след това с този лекарствен продукт. Приемаме, че пациентът го употребява, както му е предписано от лекар, но нямаме гаранции. Случвало се е такива опаковки, отписани от аптеки, след това да се появяват отново във веригата на лекарствоснабдяването или поне да се правят опити да бъдат върнати. Тогава си задаваме въпроса защо този пациент не е използвал по предназначение лекарството си и защо той се е озовал в някакъв търговец на едро.

Искам ясно да посоча, ние не сме против верификацията, но направихме допитване, такъв контрол - по начина, по който си го представя НЗОК, няма никъде в Европейския съюз.

Така ли?

- Да. В Германия въобще няма контрол. В смисъл верификацията не се използва за контрол на реимбурсни цели. В другите държави има контрол, но не и по начина, по който касата иска и настоява.

Вие какво предлагате, НЗОК да си взима информацията от БОВЛ?

- Да, тя сега може да я получава оттам. Например аптеката отчита някакъв лекарствен продукт. Касата проверява дали срещу този лекарствен продукт има отписан верификационен код и съответно го заплаща. Ако искат да го гледат, да си го проверяват какъв е. В справките, които БОВЛ предоставя на касата, има включително адрес и в колко часа е отписано лекарството, ден по ден, по час и по продукт. Всичко това се вижда, могат да го контролират. Защо някой иска да прави втори регистър? Ами ако утре и ИАЛ, и съветът по цените поискат отделен регистър и за тях. Идеята на българската организация за верификация на лекарствата е тя да бъде оператор, който да събира тези кодове и данни и да ги подава служебно на институциите.

Още един въпрос - защо държавата е загрижена само за лекарствата, които тя заплаща, а другите пациенти не са ли важни? В крайна сметка, ако ще правим система за проследяване, което не е била основната идея на системата за верификация, чиято цел е да не допуска фалшиви лекарства във веригата, та, ако ще правим такава система, тя трябва да се отнася до всички лекарства.

Но ако държавата реши да си направи track & trace система, това също е въпрос на политика.

Вероятно има нужда, защото в част от болничните аптеки все още няма системи за централизирано разтваряне на лекарства и в репортажа се говори как една опаковка уж е приложена на двама пациенти.

- За да може такова отделение или болница да получи одобрение и да може да извършва химиотерапия, тя е минала през определен контрол от държавата. Ако няма такива отделения за централизирано разтваряне, ако няма условия, ако не е безопасно, ако работата не отговаря на стандартите, защо тези болници извършват тази дейност и въобще извършват ли я? Ние знаем за болници, в които разтварят продуктите в коридорите на отделенията.

Искам да вметна и още нещо, като говорим за инструкцията за управление на сигнали. Какво се случва, когато при търговеца на едро или при аптеката се получи сигнал, при който аптеката е длъжна да задържи опаковката, а това се случва всеки ден стотици пъти. Такива казуси са неправилно подаден код от страна на производителя, неправилно стерилизирани опаковки, грешка при четене от страна на четеца, вече деактивиран код. Един от тези сигнали е, че опаковката вече е отпусната и е напуснала официалната верига на доставка. Процентът от грешки и сигнали, свързани с последния случай спрямо всички останали грешки, е твърде нисък. При всички други сигнали аптеката е длъжна да задържи лекарствения продукт при себе си. Ако всички тези сигнали за нередност се използват от здравната каса, това означава, че пациентите дълго ще чакат за каквото и да е лекарство. Имахме проблеми с цели партиди по време на пандемията. Тук редът, който издава системата за верификация, е следният - ти получаваш някакъв сигнал за проблем, задържаш опаковката, съобщаваш го на БОВЛ, тя прави нейното разследване защо и как. Само една много малка част от тези разследвания се касаят действително за някакъв вид измама с опаковка, която е напуснала пазара. За всички други казуси проблемите са или технически, или от страна на производителя. Ако касата реши за всеки такъв сигнал да не плаща лекарството на аптеката, това рязко ще намали желанието на фармацевтите изобщо да работят със здравната каса, защото те и пациентите ще бъдат потърпевши.

Касата казва: Ние ще плащаме за верифицирани опаковки. Добре, обаче кой доказва дали опаковката, по този начин верифицирана, действително не е фалшива. А какво следва при дълга проверка от страна на други органи каква е причината опаковката да свети. Какво казва здравната каса сега? Нас този процес не ни интересува, трябва това, което отпускате на пациента, да е светнало в зелено. Това означава, че аптеката се превръща в контрол на цялата система, контрол на производителите за техните кодове, контрол дали софтуерите работят както трябва, контрол върху четците.

От всички сигнали, които са генерирани към БОВЛ, под един процент са сигнали за някаква измама. Не от всички опаковки, от всички сигнали. Става въпрос за 2000 - 3000 сигнала на седмица. Това означава, че касата ни казва: ние тези опаковки няма да ги платим, нищо, че светят в червено не по ваша вина.

Касата не казва, че ще прави контрол, след като ИАЛ се произнесе, че лекарството е фалшиво и то няма да бъде заплатено. Няма такова нещо. Те казват няма ли код, значи няма да плащаме. А причината за грешката в този код не е в аптеката. Затова сме против начина, по който искат да се осъществява този контрол.

Така е наистина ясно за всички. Споменахте здравната каса, какво ще включва фармацевтичният национален рамков договор (НРД)?

- Никой не е обсъждал какво ще представлява този НРД, само може да гадаем какво ще съдържа. Предполагаме, че би трябвало да изглежда подобен на този с лекарите, поне по текстовете, които бяха качени, подчертавам в проектозакона за бюджета на касата. Това е много сериозна промяна, която няма нищо общо с бюджета на касата, тоест за пореден път беше направен опит - и той продължава - да се промени съществено работата на аптеките през закон, който не касае аптеките. Как беше преди - през Закона за рибарството и аквакултурите променяме ДДС. Ние не сме против разработването на НРД за лекарства през закона за бюджета на касата, защото в него сроковете са много кратки, акцентът ще бъде съвсем друг. Това трябва да стане през отваряне на Закона за здравното осигуряване, преди това спокойно и експертно да седнем и да обсъдим с касата какво точно ще представлява договорът, той да бъде широко дискутиран публично и всички да са наясно какво ще се случва и какво ще се договаря.

Разговаряхте ли с касата какви са критериите за аптеки в отдалечени райони, според които те могат да получат помощ?

- Още не сме разговаряли, защото чакаме да излязат официалните данни от аптечната карта, която ще бъде официален документ на държавата, на Министерството на здравеопазването. Така ще имаме най-ясната картина къде и какви аптеки има и кои трябва да бъдат подпомогнати от НЗОК. Областните аптечни карти са приети официално още в края на миналата година и до този момент няма издадена заповед на министъра за сформиране на националната комисия, получихме писмо, излъчихме представители, но комисията все още не е сформирана. Така не може да се направи никаква методика, не могат да се взимат управленски решения и по никакъв начин не може да се прави някаква политика за подобряване на достъпа на пациента до лекарствени продукти и фармацевтични грижи.

Колко населени места са без фармацевтична грижа?

- Все още не можем да кажем. Данните са в аптечната карта, защото не е важно колко населени места, а колко хора имат нужда от аптека. Например едно населено място, в което няма много болни пациенти, няма толкова голяма нужда, колкото друго, в което живеят много възрастни хора с много хронични заболявания. Националната аптечна карта трябва да каже къде е недостигът, дотук да са направили моментна снимка съгласно критериите какви са минималните нужди.

Какъв е процесът, не намалява ли броят на аптеките през последните години?

- Броят се сви много драстично - от порядъка на 1000 - 1200 аптеки в последните три години. Това се получи във връзка с въвеждането на верификацията и с въвеждането на системата за проследяване на лекарства. И двете системи изискваха регистрация на аптеките в определени софтуерни системи, което на практика изсветли реално съществуващите аптеки. Ние още през 2019 г. знаехме, че съществуващите в регистъра в ИАЛ 4200 аптеки не са реални. Тогава се говореше, че реално работят около 3600. В момента броят на аптеките се доближава до 3200, като 200 от тях са болнични, а 3000 - открити. Причината да се трупат аптеки фантоми е в законодателството, което казва, че всеки, който приключи дейност като аптека, трябва уведоми агенцията. Това на практика не се случва. Регистрацията в тези две системи показа истинския брой на съществуващите аптеки. Така дигиталните решения доведоха до истинското изсветляване на реално работещите обекти. Преди това процедурата за изчистване на регистъра беше изключително тромава. От 10 години например един колега магистър-фармацевт не работи в аптека, а в Министерството на здравеопазването, но все още фигурира като управител на тази неработеща аптека в регистъра на ИАЛ.

Агенцията може да установи, че тази аптека не съществува, но няма текст в закона, който да й позволи да ги премахне от регистъра, тъй като законовият текст гласи, че тя трябва да бъде уведомена от този, който прекратява дейност. Трябва или аптеката 30 дни да работи без управител, инспектори да отидат два пъти на проверка и да установяват, че аптеката не работи, или пък някой да сигнализира на агенцията, че там има тотално друг обект, например хранителни стоки, за да може те на базата на протоколи от РЗИ, от агенцията да пристъпят към отнемане на разрешителното, което е дълга административна процедура. Тя е свързана с финансови ресурси и за агенцията, и за РЗИ и не се извършва. Бихме могли дори от БФС да уведомяваме от териториалните структури, че на определен адрес аптека не съществува, но няма такъв текст в закона.

Като споменахме недостига, какви са причините за недостига на лекарства, който стана дежурна тема през последните години?

- Недостиг има по много причини. Може би, ако преди говорехме за затруднен достъп на пациенти до лекарствени продукти, сега вече говорим и за затруднен достъп на аптеки до лекарствени продукти, което пък лишава от достъп всички пациенти на тези аптеки. Ако в големите градове това не е чак такъв проблем, защото на една улица има няколко аптеки, ако пациентът не го намери в тази аптека, ще отиде в другата, то в по-малките населени места, където имаме една аптека, там затрудненият достъп на самата аптека до определени дефицитни позиции означава, че цялото население на практика няма достъп до тях. Проблемите са от различен характер, но за съжаление имаме, бих казал, тежка монополизация на търговията на едро с лекарства, защото ако нещо все пак го има в някакви количества, не всички аптеки имат достъп до него.

Извън производствените и маркетинговите проблеми, които са причина за недостиг, решението на този казус зависи само от управленски решения. Разбира се, че няма реален контрол по предписването и при отпускането. Агенцията по лекарствата се опитва да извършва контрол по отпускането. Говорим за отпускане на лекарствени продукти без рецепта, но тя може да го констатира единствено на място, когато отиде и хване магистър-фармацевт, който извършва това нарушение на закона. На практика обаче агенцията няма този капацитет да контролира над 3000 аптеки в страната. А вече имаме инструмент, който може да осъществява повсеместен контрол, и то в реално време.

Националната здравноинформационна система ли?

- Националната здравноинформационна система, разбира се. Електронната рецепта умишлено не се използва. През миналата година сегашният състав на Министерството на здравеопазването спря промяната в Наредба 4, която щеше да направи така, че да бъдат изписвани много повече електронни рецепти за сметка на хартиените. Електронната рецепта дава възможност за пълен контрол по предписване и отпускане, и то превантивен, така че някой да не може да сбърка, а не да даваме възможност на всеки да прави каквото си иска, а след това евентуално някой да бъдат хващан. С електронните рецепти контролът щеше да бъде обективен, предварителен и повсеместен, а не както е в момента - на случаен принцип. Електронната рецепта е много силен инструмент за решаване на недостига, защото най-обективният показател не е потреблението или наличностите в страната преди шест месеца, или преди една година или средномесечно наличности и потребление, най-обективният показател за недостиг са неизпълнените рецепти, които са активни. Тоест, ако ние знаем през последните няколко дена какво е предписано от българските лекари и какво не е изпълнено от аптеките, това е реалният недостиг.

Реалното потребление се мери точно по незадоволената нужда. Тази информация може да я даде единствено електронната система, която събира тази информация. Така здравната каса може съвсем обективно да каже какъв обем са неизпълнените рецепти и в един такъв анализ ще видите, че здравната каса не е изразходвала милиони левове, защото е имало недостиг на определен продукт и пациентът не го е намерил.

Ако имахме такъв инструмент, щяхме да имаме информация колко действително антибиотици са ни били нужни, защо са изписвани в такъв голям обем, трябвало ли е да бъдат изписвани в такъв голям обем, защо не са приети от пациента, липсвали ли са на пазара или са намирани само на конкретни места. Нашето желание в БФС е тази информация да бъде налична, за да могат по нея да се изработват политики.

Хартиена рецепта с измислени печати и уинове на лекарите може да напише всеки, за какъв контрол говорим по предписването или по отпускането.

Казахте, че работят над 3000 аптеки, колко са по регистрите ви практикуващите фармацевти?

- По регистър сме почти 7000, но под 6000 работят в аптека.

Това означава ли, че продължава да се промъква търговията с дипломи, защото под 6000 фармацевти не са достатъчни за 3200 аптеки?

- Не са. Като брой магистър-фармацевти на глава от населението сме точно по средата на европейските стандарти, но пък в България сме на челно място по брой аптеки на глава от населението. Имаме цели общини, в които няма нито една аптека. В същото време сме свидетели на чудото около всеки вход на многопрофилната болница да има по няколко аптеки. Нямаме никакви критерии за откриване на аптеки - говоря за демографски и географски. Затова сме свидетели на това явление. Аптеката все още е здравно заведение и би трябвало през цялото й работно време вътре в нея да работи магистър-фармацевт.

Има ли навсякъде?

- Разбира се, не всички аптеки работят в пълното си време с магистър-фармацевт, както е видно от статистиката, те няма как да отговарят на това изискване.

Вие какво правите като съсловна организация?

- Настояваме от години за подходяща нормативна уредба, няма кой да ни чуе. В договорите със здравната каса, в които фармацевтичният съюз активно участва, са заложени текстове, според които всяка аптека с договор с НЗОК е длъжна през цялото си работно време да изпълнява рецепти по здравна каса. Тоест не може по здравна каса да работим от осем до два, а през останалото време - не.

А има ли такива случаи?

- Преди имаше, сега няма, не би трябвало да има. Дори денонощните аптеки са длъжни да могат денонощно да изпълняват рецепти по здравна каса. Там, където не ни чуват, тоест при писането на наредбите и на законите, се допускат флуктуации. Преди време беше променен Законът за лекарствените продукти. Имаше един текст, който казваше какво може да прави помощник-фармацевтът и в него беше записано, че той извършва дейностите в присъствието и под контрола на магистър-фармацевт. Отпадна думичката "в присъствие" и остана само "под контрол". Може ли контролът да се извършва по телефон, по скайп, по интернет, с една разписана процедура?

А колко са помощник-фармацевтите в момента?

- Все още не знаем. В момента се изготвя регистър. Мисля, че бяхме стигнали до към 3000. Само че помощник-фармацевтът не може да извършва дейностите, които извършва магистър-фармацевт - отпускане на лекарства по лекарско предписание и консултация.

Достатъчно студенти ли изучават фармация?

- Годишно завършват между 350 и 400 магистър-фармацевти.

Остават ли в България?

- Част от тях остават. Свидетели сме на едно особено явление през последните години. Твърде много българи въпиещо имат нужда да завършат фармация в Молдова, Украйна и други бивши съветски републики.

Защо?

- Недоумяваме, но явно там образованието е на висок пиедестал. Парадоксално е, но дори по време на война в райони, от които има бежанска вълна, учебният процес продължава с пълна сила.

Явно говорим за търговия с дипломи...

- Да. Имаме такива, как се казваше, основателни съмнения.

Какво прави БФС, за да задържи младите фармацевти в България?

- Настояваме за справедливост, за ясни правила, изработени с консенсус, особено от Етичната комисия. По закон представляваме магистър-фармацевтите и когато има ясни правила, които се спазват от всички, тогава ще има достатъчно работни места за всички магистър-фармацевти.

Какъв е фокусът на Българските фармацевтични дни през тази година?

- Българските фармацевтични дни са най-големият форум в сферата на фармацията, на който присъстват около една шеста до една пета от магистър-фармацевтите в страната. То е и най-широкият форум за обучение, на който колегите обменят опит, изучават нови практики, особено по отношение на законодателството и дигитализацията. Това винаги са били основните теми, които силно ги интересуват. Фокусът тази година е точно върху възможностите за развитие. Искаме да запознаем колегите, особено най-младите, с всички възможности за реализация на професията магистър-фармацевт, защото те са много широки и много повече извън аптеката. Аптеките, за съжаление, се превърнаха в неприветливо място за работа. Опитваме се да променим тази тенденция и това може да се получи само с консенсусен, градивен диалог съвместно с институциите.