Дали офталмологията се дели на катаракта и всичко останало

С колегите от трите дружества се обединихме в един организационен комитет и направихме програмата, базирана на темите, които касаят нашите дружества. Искам да благодаря и на над 30 колеги, които доброволно се ангажираха с това да предоставят своите знания и умения в полза на младите лекари.

Има ли интерес към вашата специалност - детската офталмология и детската офталмоневрология?

- Имаме голям интерес. Невроофталмологията е малко по-особена специалност, защото за практикуването й се изисква допълнителна квалификация по неврология и някак си остава по в периферията на офталмолозите. Но хубавото е, че офталмологията в България вече не е само катаракта и всичко останало, както доскоро беше, а имаме колеги, които се специализират, профилират в различните поднаправления на офталмологията - преден сегмент, глаукома, заден сегмент, витреоретинална хирургия, детска офталмология.

Казвате, че в страната се развива детската офталмология, но в крайна сметка абсолютно всички тежки случаи в България идват при вас.

- Да, ние сме единствената специализирана детска очна клиника в цялата страна. Факт е, че тежките случаи идват в Александровска болница, не сме много специалистите, които профилирано се занимаваме с деца, но се радвам, че все повече колеги от страната се ангажират и се включват. Най-важно е да имаме добра комуникация. Първичният очен преглед може да се осъществи от всеки очен лекар. Важното е, когато установи някакъв проблем, той да го насочи към подходящия специалист. Има едно рядко, но много злокачествено заболяване на очите при деца до три години, което се нарича ретинобластом. В момента, в който го диагностицираме, ние си партнираме вече повече от 10 години с професор Моние, който е световен капацитет в лечението на това заболяване в Швейцария, и насочваме нашите пациенти за комплексно лечение в Швейцария. След това съвместно осъществяваме наблюдението им след лечението и за щастие имаме много добри резултати. До преди десетина година децата умираха от усложненията на ретинобластома или окото трябваше да бъде извадено, за да се спаси животът на детето. Сега благодарение на това партньорство децата не само преживяват, не само имат съхранен зрителен орган, но имат и едно много добро зрение. Това се опитваме да създадем и в България - една мрежа от очни лекари, които си партнират, комуникират и когато даден проблем не може да бъде разрешен, да знаем накъде да насочим пациента.

Споменахте, че офталмологията се разделя на катаракта и всичко останало. Достатъчно успешни ли станаха тези операции според вас?

- Да, много успешни. В България се използват всички модерни възможности за диагностика и лечение на пациенти с катаракта. Годишно около 40 000 пациенти се оперират в България и това стана съвсем рутинна интервенция. Но освен това ние имаме много добри резултати и в лечението на пациенти с глаукома, с диабетна ретинопатия. Възрастово обусловената макулна дегенерация например е едно много сериозно заболяване, което в много от случаите води до тежка и необратима загуба на зрение, включително и слепота. Благодарение на съвременното лечение с интравитреални инжекции в окото имаме възможност да спрем прогресията му, а в много от случаите дори и да подобрим зрението на пациентите. Това е социално значимо заболяване, което засяга огромна част от населението сред хората над 60-годишна възраст. Така че благодарение на съвременните възможности ние значително предотвратихме или намалихме инвалидизацията на тези хора.

Глаукомата е също много коварно заболяване, защото каквото отнеме като зрение, после няма как да се върне. Най-важното при нея е да се хване във възможно най-ранен стадий, да се уточни формата и да се започне съответното лечение, което е основно с капки. Много, много добри възможности има за овладяване и е факт, че в по-голямата си част пациентите се лекуват успешно само с капки и не се налага хирургична интервенция. В по-напреднали стадии тя може да бъде лазерна, може да бъде и хирургична, за да се предотврати бъдещата прогресия на заболяването.

Отмина ли модата на лазерните корекции и възможно ли е те да се провеждат при деца?

- Лазерната корекция на късогледството става все по-актуална, но тя е показана при пациенти над 20-годишна възраст. При децата, чийто организъм, включително и очи, са в процес на развитие, лазерната корекция не е показана. Тази корекция се практикува все по-широко в България, практически над един диоптър късогледство и ако изследванията покажат, че пациентът е показан, тъй като при лазерната корекция се намалява дебелината на роговицата и по този начин се намалява и нейната пречупвателна сила. Ако късогледството е високостепенно - над 8-10 диоптъра, също има противопоказания за интервенция. Важно е обаче да се знае, тъй като хората смятат, че при късогледството проблемът е само в носенето на очила. Късогледството е проблем, при който окото става с по-големи размери, увеличава се преднозадният размер на окото, а пък това от своя страна е свързано с преразтягане на ретината. Така че дори и след лазерна корекция проблемът с късогледството не изчезва. Пациентите продължават да имат късогледство, но нямат нужда от очила. Миопията, или късогледството, е проблем основно на ретината на окото. И тези хора трябва да знаят, че е изключително важно да бъдат внимателни, да не вдигат тежки предмети, защото това може да доведе до разкъсване и отлепване на ретината.

Какви са формите на страбизма, кривогледството и как се лекува?

- Има две основни форми. Едната се среща по-често в детска възраст, другата - при възрастните. При възрастните се дължи на неврологични проблеми, които засягат инервацията на външните очни мускули и понякога могат да бъдат симптом на много сериозен проблем. Например една мозъчна аневризма, която притиска черепно-мозъчен нерв, могат да бъдат симптом на мозъчен тумор или проява на множествена склероза. Така че, чрез диагностицирането на невроофталмологичния проблем ние може да установим и каква е основната причина.

В детска възраст обикновено се наблюдават кривогледства, които се дължат на нарушения мускулен баланс между външните очни мускули. Изключително важно е те да се лекуват навреме, тъй като способността на мозъка да работи с двете очи едновременно се развива именно в този период - от раждането до 8-9-годишна възраст. Ако едно кривогледство не се лекува адекватно в този период, а в обществото има някакви предразсъдъци, много често се сблъсквам с родители, които казват "ще изчакаме детето да порасне и по-нататък ще се оперира", ако се изпусне моментът, дори и операцията да се направи перфектно, може да се постигне козметичен ефект очите да са изправени, но без функционален резултат, тоест детето няма да може да гледа с двете очи едновременно. Триизмерното зрение е най-висшата форма на човешкото зрение и е възможно само тогава, когато гледаме с двете очи едновременно и мозъкът слива образите в един образ. За съжаление, непрекъснато срещаме родители, които смятат, че кривогледството или ще изчезне от само себе си, или когато порасне детето, то ще реши само да се оперира.

Освен това наблюдаваме и прекомерна употреба на мобилни дигитални устройства, които децата гледат от прекалено близко, което също отключва кривогледство. Така че това е също основание да обърна внимание на родителите да бъдат много внимателни и да не допускат децата дори да използват мобилни дигитални устройства за работа, тъй като гледат от прекалено близо и това значително натоварва акомодацията и зрителната система.

Бихте ли припомнили отново календара за профилактични прегледи за деца.

- Ако детето е родено в срок и родителите нямат оплаквания след раждането, първият профилактичен преглед е на 6-месечна възраст. Ако тогава всичко е наред, препоръчвам на три - три и половина години отново да видим детето. Тогава вече изследваме и зрението, отново изследваме рефракцията, пречиствателната сила на очите, дали няма кривене. Ако всичко е наред, отново в предучилищна възраст и след това всяка година преди започване на училище до 12-годишна възраст, когато завършва периодът на развитие на зрителната система. В случай че детето е недоносено, например родено е преди 32 гестационна седмица или с тегло под 1500 грама, прегледите започват още в кувьоза, докато детето е в неонатологичното отделение и след това съответно и по-често наблюдаваме тези деца, тъй като самото раждане преждевременно повишава риска от развитие на кривогледство, на амблиопия, на мързеливо око, на страбизъм, на кривогледство. Така че тези деца трябва да бъдат проследявани често. Също, ако родителите имат наблюдение, че очите на децата сълзят, обикновено това става през втория-третия месец след раждането, могат да задържат секрет, може да се отделя един жълтеникаво-зеленикав гноен секрет, това най-често е проява на запушен слъзен канал. Съответно трябва веднага да се обърнат към специалист, за да се започне и лечение. Ако слъзният канал не се отпуши до 6-8-месечна възраст, тогава вече трябва да се прибегне и до хирургична интервенция. Всяко безпокойство на родителите по отношение на зрителната система на децата, в това число често мигане, ако детето седи с глава, обърната към едното рамо и гледа в определена посока, ако си търка очите, това са симптоми на очни заболявания и родителите трябва да потърсят своевременно консултация с очен лекар.

Казахте шестия месец, защото дотогава бебетата не различават цветове ли?

- Защото се счита, че до шестия месец детето вече трябва да е развило способността си да се заглежда, да фиксира. Децата, след като се родят, не разпознават дори и светлината. Постепенно започва да разпознават светлината, после груби силуети. След втория-третия месец след раждането децата започват вече да се заглеждат. Ако едно дете не се заглежда до шестмесечна възраст, това най-вероятно е симптом на сериозно очно заболяване. Разпознаването на цветовете е дълъг процес. Родителите много се тревожат и например водят деца на 2-3-годишна възраст, които бъркат цветовете. Счита се, че едно дете трябва да разпознава основните цветове след петгодишна възраст, така че е нормално деца на 2-3-4-годишна възраст да бъркат цветовете.

Как се лекува отлепването на ретината?

- Отлепването на ретината първо не трябва да се допуска. Хората с късогледство трябва да се проследяват по-често. Ретината не се отлепва моментно, изведнъж, обикновено се образуват дупки и започва да се "тегли" ретината, което е съпътствано от появата на "светкавици" и затова при тяхната поява съветвам пациентите да потърсят своевременно очен лекар, защото ако има една дупка и тя се обработи с лазер, това ще предотврати по нататъшното отлепване на ретината.

Проф. д-р Ива Петкова, председател на Българското дружество по ретинология, управител на СБАЛОБ "Зора": Катарактата засяга цялата популация

Офталмологията все още се дели на катаракта и всичко останало, защото катарактата засяга цялата популация, или по-точно тези, които остаряват. Тя е заболяване на напредналата възраст, което често пъти се съчетава и с други заболявания на напредналата възраст, които водят до същото намаляване на зрението. Катарактата би могла да маскира едно такова заболяване и в крайния стадий, когато пациентът реши, че вече може да бъде опериран и да си възвърне зрението, да се окаже, че това не е така, защото вече го е загубил от глаукома например или от заболявания на ретината. Затова в никакъв случай не трябва да практикуваме самолечение, самодиагностика, да вярваме в това, което е помогнало на съседа. Трябва да се консултираме с офталмолог.

Правим академията на две части. Едната е за диагностика, а другата - за терапия. Трите дружества - по ретинология, глаукома и детска офталмология и невроофталмология, организирахме академията и разглеждаме основни теми в нашите области. Едното е диагностика, другото е терапия, започваме от най-елементарните неща и постепенно навлизаме към по-дълбоката част на специалността. Оттам нататък младите специализанти и младите специалисти могат да дойдат конкретно да се обучават.

В никакъв случай не е отминало времето на лазерната корекция, сега тя е много по-съвършена, защото се развива непрекъснато. Лазерната корекция е процедура, която винаги привлича вниманието, но тя е подходяща за по-млада възраст, а не за възрастта на пресбиопията (възрастовото далекогледство), която настъпва след 45-годишна възраст. Все още нямаме добър начин за лазерно лечение на пресбиопията и в повечето случаи добрите резултати се постигат чрез рефрактивна хирургия върху лещата, тоест това, което правим при пациентите с катаракта - отстраняване на естествената леща и имплантиране на лещи, които могат да коригират пресбиопията. Те са значително по-добри в това отношение отколкото много малките възможности на лазерната рефрактивна хирургия.

Постигаме напредък в лечението на болестите на по-зрялата възраст, например при макулната дегенерация, предимно във влажната форма, която се развива по-бързо, но пък по-бързо се губи зрение. Има доста голям напредък в лечението й. Всички вече са чували за инжекциите, които се поставят с цел да подтиснат растежа на новообразуваните съдове. За съжаление, за сухата форма, която е болшинството от случаите и която се развива много по-бавно, засега няма някакво сигурно лечение, но се работи изключително активно и първото лечение за суха форма вече е одобрено от Федералната агенция за лекарствата и храните (FDA).

Когато говорим за контрол върху диабетната ретинопатия, можем да разделим контрола на две части - в доофталматологичната помощ и контрола, който тези пациенти са постигнали при нас, тъй като възможностите в днешно време са действително много добри и много големи. За съжаление, организацията на медицинската помощ в България не е чак толкова добра и някак се къса нишката между личните лекари, ендокринолозите и нас. Имаме, от друга страна, пациента, на когото не му се ходи на очен лекар, смята, че е здрав, кръвната му захар е в норма и не трябва да се притеснява от развитието на тази болест. За съжаление, при нас най-често пациентите идват доста занемарени и много късно.

Проф. д-р Силвия Чернинкова, специалист по неврология и по офталмология, завеждащ на Отделението за диагностика и лечение на невродегенеративни и имуновъзпалителни заболявания на периферната нервна система и епилепсия в Клиниката по нервни болести на УМБАЛ "Александровска": По време на ковид-19 наблюдавахме увреда на черепно-мозъчни нерви

Невроофталмологията е невронаука, тя е специфична интердисциплинарна област в медицината. Квалификацията по невроофталмология изисква квалификация както по неврология, така и по офталмология, т.е. в две отделни клинични специалности. В най-добрия случай невроофталмологът има положен държавен изпит след обучение по две клинични специалности - неврология и офталмология. Обект на невроофталмологията са зрителни, очедвигателни, зенични нарушения, резултат на заболявания на централната нервна система - възпалителни, съдови, неопластични, дегенеративни, вродени малформации и др. При различните неврологични заболявания често е налице специфична невроофталмологична симптоматика, понякога до степен на патогномоничност. Прецизната неврологична/неврохирургична диагностика задължително включва и невроофталмологична оценка при всеки отделен пациент.

По време на пандемията от ковид-19 често идваха за невроофталмологична консултация пациенти, прекарали заболяването, които по време на заболяването или непосредствено след инфекцията са получили краниални невропатии (увреда на черепно-мозъчни нерви), между които и очедвигателните и зрителните нерви. Имах пациенти с двустранни оптични неврити, краниални невропатии, засягания на очедвигателни и лицеви нерви.

Увредата на очедвигателните нерви се проявяваше с поява на двойно виждане, понякога съпроводено и с изкривяване най-често на едното око, или т. нар. паралитичен страбизъм. При всички наши пациенти със засягане на очедвигателните нерви симптоматиката се преодоля в различен период от време след появата на симптомите и след проведено симптоматично лечение.

Диплопията, двойното виждане, безспорно може да съпътства мозъчен инсулт и по правило съвпада с острата фаза на инсулта. Освен инсулт други етиологични (причинни) фактори за поява на двойно виждане могат да бъдат и много други неврологични заболявания - например възпалителни заболявания на централната нервна система като менингити и енцефалити, заболяването множествена склероза, мозъчни тумори, миастения гравис, травмена болест на мозъка, диабетни/исхемични невропатии и др. В обобщение, диплопията (двойното виждане) е чест симптом в неврологичната практика и изисква допълнителни изследвания на мозъка за изясняване на причинния фактор, което е необходимо за провеждане на адекватно лечение. Такива изследвания са например магнитнорезонансна томография на главен мозък, изследване на ликвор след лумбална пункция, електрофизиологични изследвания и др.

Наблюдавах и пациенти с картина на оптичен неврит (възпаление на зрителния нерв) едностранно или двустранно в хода на ковид-19 инфекция. Клиничната картина протичаше с намаление зрението на едното/ двете очи, дефекти в зрителното поле, нарушение на цветното зрение, нарушение на контрастната чувствителност и др. При повечето болни имаше обратно развитие на клиничната симптоматика с възстановяване на зрителните функции. Имах обаче пациент, лежал в реанимация след прекарана тежка ковид-19 инфекция, със засегнат зрителен нерв и на двете очи, с практическа слепота и с двустранна оптична атрофия. При него остана дефинитивно тежко нарушение на зрението на двете очи независимо от проведеното лечение.

При някои пациенти наблюдавахме полиневропатен синдром тип Гилен - Баре, с увреждане на периферната нервна система. Имахме такива пациенти с по-леко или по-тежко проявена слабост и парези в крайниците, нарушена походка до невъзможна в най-тежките случаи в острия стадий, често съпътствани от болки и изтръпване, мравучкане в крайниците.

Имахме пациенти след прекарана ковид-19 инфекция, които развиват синдрома на "мозъчна мъгла", протичащ с паметови и когнитивни нарушения. Имах една пациентка, млада жена на 35 - 40 години, която твърдеше, че "всичко е започнала да забравя след прекарания ковид-19". За оценка тежестта на подобни увреждания от голямо значение е провеждането на специализирани невропсихологични тестове. Те обективизират характеристиката и степента на когнитивното нарушение.

Ковид-19 е сериозна вирусна инфекция, която селективно засяга съдовите стени със засилена тенденция за отделяне формиране на тромби, водещо до стесняване или запушване на съда и до поява на съответна симптоматика. Затова нерядка компликация на инфекцията е и мозъчният инсулт, който е едно от най-тежките заболявания в неврологичната практика, протичащо с инвалидизация или дори летален изход.

Доц. д-р Невяна Велева, Катедра по офталмология, Медицински университет - София, секретар на БДДНО: Вече има лечение за наследствени ретинални дистрофии

Наследствените ретинални дистрофии са една от най-честите причини за тежко зрително увреждане и слепота в детска и млада възраст. За съжаление, това са деца и млади активни хора, на които им предстоят още много, много години живот, а те губят зрението си независимо от това дали заболяването е вродено, или придобито по-късно. Интересът към лечението на наследствените ретинални дистрофии се възобнови през последните години, след като стана факт първата одобрена генна терапия, която може да бъде приложена при част от пациентите, които имат определен вид мутация.

Заедно с компанията Novartis, която финансира изцяло проекта за генетични изследвания на пациентите с наследствени ретинални дистрофии в България, ние работим от 2020-2021 г., като все повече пациенти имат своята клинична и генетична диагноза, а част от тях вече сме насочили и за лечение.

Дълги години се смяташе, че тази група заболявания се среща при пациенти - деца на родители, които са сключили близкородствени бракове, или имаме фамилна анамнеза за такава диагноза. Но за съжаление, това не е единственият случай. Все повече и повече трупаме наблюдения, че дори когато не очакваме, при млади, здрави родители се раждат деца, които имат наследствени ретинални дистрофии.

Заболяването може да се разпознае още в първите един-два месеца от раждането на детето. На родителите прави впечатление, че очичките на детето трептят. Това е така нареченият нистагъм. Друг симптом, който е изключително алармиращ и винаги трябва да ни притеснява, независимо от това за каква възраст става дума, е светлобоязънта - когато децата или пациентите като цяло предпочитат по-малко светлина. В други случаи пък е обратното. Пациентите се чувстват по-добре на светло, а на тъмно са първите оплаквания, които имат.

Този проект ни позволи до този момент над 230 пациенти да бъдат изследвани генетично. Пациенти, които вече имат и своята не само клинична, но и генетична диагноза. Четирима от тях вече са лекувани. Имаме още един пациент, на когото в момента подготвяме документите за задвижване на процедурата по лечение. Разчитаме на подкрепата на държавата в лицето на Националната здравноосигурителна каса и Фонда за лечение на деца, който го поема. Лечението е еднократно. При това заболяване имаме увреждане на ген и с тази терапия се въвежда здрав ген, който замества увредения.

Проучванията, които продължават, показват, че при огромния процент от случаите на пациенти, които са третирани, имаме спиране и забавяне процеса. При част от пациентите, а при нас при всички четирима пациенти, които имаме, наблюдаваме дори и подобряване на зрителните функции.

Проф. д-р Алек Оскар Фотограф : Надежда Чипева

Проф. д-р Силвия Чернинкова

Проф. д-р Ива Петкова