Проф. д-р Мария Стаевска: Тежката астма не е мит

Двата големи типа астма са астма с ранно начало и астма с късно начало. Астмата с ранно начало е детската астма, която често при тръгване на училище изчезва. Това е доста разпространено в обществеността с израза "астмата, която се израства". За съжаление обаче това невинаги е така. При една част от децата, при които първо възпалението е започнало следствие на вирусна инфекция, следващата стъпка е да се алергизират и да развият т.нар. атопична или алергична астма, която зависи от алергените - полени, най-вече домашен прах. Тази астма датира от ранна детска възраст и си остава за цял живот.

Съществува ли профилактика на астмата?

Да, имунотерапия като вид вторична профилактика, при която организмът се приучава да не развива алергична реакция към алергените, например домашен прах.

Какво представлява астмата с късно начало?

Астма, която се развива в по-зряла възраст, много често дори след 40 години. В тази група е една от най-тежките астми - т.нар. триадна астма, която съчетава задух, носни полипи и непоносимост към ацетилсилицилова киселина и цялата група нестероидни противовъзпалителни средства. Тези три симптома невинаги се развиват едновременно. Най-често първо се появяват полипите, после задухът и накрая - непоносимостта към лекарствата, които до този момент пациентите са приемали без никакъв проблем, а сега те им действат толкова тежко, че почти са способни да ги убият. Доскоро беше неясно защо, без да има алерген, може да съществува еозинофилно възпаление в дихателните пътища. Стана ясно, че съществуват едни клетки на имунната система, които могат да активират еозинофилите, които са ключовите клетки на възпалението при астма. Наранената лигавица, наранените епителни клетки от различни фактори от околната среда - замърсен въздух, вируси, бактерии, гъбички, алергени, могат да стимулират производството на възпалителни медиатори, които алармират имунната система и така се стимулира възпаление на дихателните пътища. Тази астма обикновено има тежко протичане с влошавания и по-чести симптоми като задух, нощни събуждания, ограничeна физическа активност и затруднения при извършване на ежедневни дейности. Най-често при нея се стига до честа или направо непрекъсната употреба на системни кортикостероиди. Пациенти, при които астмата протича по този начин, следва да посетят център за лечение на тежка астма. Тези центрове са общо шест в България, един от тях е Клиниката по алергология на Александровска болница, в която ние проследяваме най-много пациенти с тежка астма в България.

Колко пациенти с тежка астма се проследяват при вас годишно?

Около 300 пациенти с тежка астма се лекуват при нас годишно. Общият брой на пациентите с астма е около 400 000. През нашата клиника годишно преминават около 1600 болни, през кабинетите - около 5000 пациенти. Искам да отбележа, че преди години болните от астма са лежали дълго в болница, непрекъснато са били приемани, за да се овладее поредният пристъп. След голямата революция с появата на комбинираните инхалаторни медикаменти рязко намаля приемът на пациенти с астма в болница. Съвременното лечение на астма може да осигури почти напълно нормален живот на пациента, ако той го приема редовно.

Безвредна ли е употребата на кортикостероиди, пациентите притесняват ли се от тях?

Наистина има един страх у пациентите "да не стигнат до помпа", да не искат инхалатор, защото ги е страх от кортикостероидите. Това е много грешно мислене, което води пациентите до това да пренебрегват болестта, да се мъчат да я лекуват с диети и с дихателна гимнастики. Това, че няма лечение, със сигурност ще доведе до задълбочаване на възпалението в белите дробове и в края на краищата посещение в Спешен център или хоспитализация, в хода на които се получава много голямо количество системен кортизон. Стига се до парадокса - страхът от кортикостероиди в края на краищата води до лечение с високи дози системни кортикостероиди, т.е. венозно приложени или с таблетки. В тези спешни ситуации не може да се мисли за вредата от системните кортикостероиди, защото става дума за спасяване на живота на пациента.

Революцията, в която кортизонът стана локален с инхалаторно приложение, е придружена с малка, но съществена промяна в молекулата, в резултат от което приложението е свързано с по-благоприятен профил на безопасност. Действително комбинираните лекарства извадиха пациентите от болницата.

Виждала съм пациенти в много тежко състояние с безумна кортикофобия към употребата на инхалаторните кортикостероиди, което е клинично необосновано. Притесняват ме и различните маркетингови внушения на различни производители на хранителни добавки и хомеопатия, че техните продукти лекуват астма или как "всичко ще се оправи, като унищожите паразитите в организма". Но ако извадим цялата тази група на неправилно лекувани или просто нелекувани, независимо че лекарствата са безплатни, остават такива пациенти, при които инхалаторното лечение наистина не може да поддържа астмата в контрол.

Става дума за около 3.5-4% от астматиците, които, въпреки че се лекуват правилно, въпреки че имат много важната добра техника на използване на инхалаторите, въпреки всичко не се чувстват добре, непрекъснато имат пристъпи и състоянието им непрекъснато се влошава. Тежката астма вече наистина изисква допълнително лечение. Досега това ставаше с орални и системни кортикостериоди. Те обаче имат тежки странични ефекти.

В момента имам пациентка със счупени прешлени от остеопорозата, която са предизвикали кортикостероидите. Така че тежката астма не е мит, нито основното заболяване, нито последствията от лечението на усложненията от системните кортикостероиди досега.

Какво може да се направи за тези пациенти с тежка неконтролирана астма?

В отговора на този въпрос стигаме до биологичните лекарства. Биологичните лекарства са третата революция в съвременното лечение на астмата. Те могат да бъдат предписани на пациент с тежка неконтролирана астма по преценка на лекар. В резултат от приема им е възможно да се елиминират системните кортикостероиди, което е придружено с подобрено качество на живот. Тук ние имаме възможност да установим със специални изследвания типа на астмата и дали пациентът ще се появлияе от биологичната терапия.

Над 70% от астмата е с т.нар. тип 2 възпаление и молекулите, които отговарят за него. Биологичното лечение е за конкретни фенотипи астма, при него се оценяват биомаркерите и се предписва нужното лечение на всеки пациент.

Не е ли труден пътят до новия тип биологични лекарства за астма?

Те са регистрирани, здравната каса покрива лечението и са напълно безплатни за пациента. Наистина обаче достъпът до тези лекарства на нашите пациенти е много по-труден, отколкото на съответните пациенти в чужбина. В чужбина повече от 7 от 10 пациенти с тежка астма получават биологично лечение. В България 1.5-2-ма на 10 души получава такова лечение. До голяма степен това е така, защото проблемът се подценява.

Вашият център има най-голям опит в лечението с биологична терапия. Подобряват ли се пациентите, откога ги лекувате?

Ние имаме опит от поне 15 години. Ефектът е много добър. Биологичната терапия може да бъде използвана непрекъснато, години наред, с доказан профил на безопасност.

Понякога, когато пациентът се чувства зле, лекарят може да прецени да му изпише кортикостероид по схема, като лекарят следва да реши каква да бъде продължителността на терапията в зависимост от тежестта на пристъпа на астмата. Както кратките, така и продължителните курсове кортикостероиди са свързани с риск от странични ефекти. Аз не мога да приема спокойствието, с което някои пациенти смятат, че няма проблем, и пренебрегват, ако астмата им се влоши тежко един-два пъти годишно. Курсовете със системни кортикостероиди са свързани с натрупване на дозата и могат да имат своите негативни краткосрочни и дългосрочни ефекти върху състоянието на пациентите с астма. Дори при вирусна инфекция получаването на кортикостероид крие своите рискове. Продължителната употреба на кортикостероиди може да доведе до редица усложнения като потискане функцията на надбъбречните жлези, чести респираторни инфекции, херпес зостер инфекция, остеопороза, диабет, катаракта, язва на стомаха, психиатрични заболявания, хипертония и други.

Благодарение на биологичното лечение лекарят може да намали или дори да спре приема на системни кортикостероиди при пациентите, като същевременно се подобрява контролът на астмата им и качеството на живот. При биологичните лекарства голяма част от пациентите спират да имат чести екзацербации (влошаване на симптомите и на хода на хроничното заболяване), пациентите подобряват белодробната функция, повишават се дихателните обеми, намалява нуждата от инхалатори при нужда, тоест няма пристъпи. Дори някои учени като Дейвид Прайс смятат, че може би в бъдеще ще изчезне нуждата от инхалаторни кортикостероиди в практиката. Има доста клинични изпитвания, които показват, че процесът може да се революционизира и биологичната терапия да се използва на по-ранен етап в лечението на астмата. Имаме много нови възможности за лечение на нелечими доскоро болести, проблемът е в достъпа до тях.

Нашите изисквания за включване на пациентите с тежка астма на биологично лечение са много по-рестриктивни, отколкото тези в развитите страни. Аз често контактувам със свои колеги от чужбина. Ние имаме много странна двойна експертна система. Всеки от тях ме пита: "Ти не си ли достатъчно добър експерт, а трябва още някой друг да прецени дали ти си преценила правилно?" При нас имаме комисии от експерти, които преценяват данните, биомаркерите на пациентите, попълват критериите и след това документите се внасят за разглеждане и одобрение в здравната каса. И там други експерти преценяват ние, лекарите от центъра за тежка астма, дали достатъчно добре сме преценили за конкретния пациент. Такова нещо не съществува никъде. Това може да забави лечението на пациента с месеци, което го поставя в риск от тежък, животозастрашаващ пристъп.

Не отричам, че платецът трябва да упражни контрол, но това, което се случва, е, че при нас пациентът получава лечение, когато показателите му са много лоши. Когато не го включим навреме, пациентът с тежка астма започва да носи този белег на болестта, на увреждането и дори и да е включен, неговите възможности да се справи, да се запази функцията на белите дробове са много по-ограничени. Важно е пациентите с тежка астма да търсят помощ навреме и да не отлагат преглед при специалист по тежка астма, за да може да се оцени състоянието им и да се направи най-доброто за тях, да живеят по-добре и болестта им да се поддържа в контрол. Употребата на системни кортикостероиди е свързана с нежелани реакции и това трябва да се знае от пациентите с астма. Всяка употреба означава, че астмата не е добре контролирана и следва да се потърси специалист, който да оцени състоянието и да даде препоръки за лечението.

С подкрепата на "АстраЗенека"