Пазарно ли е управлението на съвременната болница в България

Маркетинговата концепция в здравеопазването прохожда в България практически заедно с раздържавяването на болничния сектор и законодателните промени, разрешаващи регистрация на болничните заведения като търговски дружества и откриване на болници с частна форма на собствеността (по-специално Закона за лечебните заведения от 9.06.1999, Търговския закон от 18.6.1991, както и други свързани нормативни актове). Заедно с въвеждането на здравноосигурителната система стартира и развитието на един по-пазарно ориентиран модел на здравеопазване. За разлика от извънболничната помощ, в която маркетинговият подход навлезе доста бързо с обособяване на лекарски практики, частни кабинети, лаборатории, поликлиники и пр., в болничната помощ нещата като че ли забуксуваха почти от самото начало. Защо всъщност? Един поглед върху днешната ситуация в болниците през очилата на пазарното (маркетинговото) мислене може да даде някои отговори.

• Действащата нормативна рамка

Пазарното присъствие на болничните лечебни заведения не е обвързано с национални и областни регулации по отношение на здравните потребности на населението. Изготвената преди 10 години Национална здравна карта на Министерство на здравеопазването (все още) е препоръчителна и не предпоставя контрол върху разкриването на нови лечебни заведения, независимо дали има фактическа нужда от тях. Това води, от една страна, до свръхразвитие на легловата база, концентрирана основно в големите градове, а от друга - до неравномерно и нерационално географско покритие с болници.

На фона на това през последните години се заговори за необходимост от законодателни промени в юридическия статут на болниците, като темата беше дори внесена в програмата на Комисията по здравеопазване на 47-то Народно събрание. От перспективата на маркетинга можем да отбележим, че ако една болница няма възможност да формира печалба, която впоследствие да реинвестира в собственото си развитие (на сграден фонд, апаратура, дейност), то тогава нейното съществуване рано или късно ще се обезсмисли. А и какъв точно би бил статутът на една болница без право на печалба - вероятно фондация или държавна агенция с второстепенно бюджетно разпореждане. Опитът показва, че всяка недообмислена нормативна промяна води впоследствие до тежки деформации на пазара, от които страдат всички участници.

• Системата на финансиране

Публичното финансиране на болничните здравни услуги страда от съществени недостатъци, които на свой ред създават сериозни пазарни диспропорции. Хронични проблеми с почти нарицателно значение са недофинансирането на публичния здравен сектор, квазипазарното ценообразуване на здравните услуги, неравнопоставеността на пазарните участници и делегираните годишни болнични бюджети. В съвкупността си тези фактори водят до почти пълно обезсмисляне на маркетинговия подход в управлението на една болница. Традиционните инструменти за насърчаване на потреблението, разкриване на несрещнати здравни потребности или развитие на нови иновативни услуги не могат да работят в такава среда. Като резултат пазарът стагнира и води до все по-лоши здравни резултати.

Тук трябва да отбележим и незавидното участие на частния здравноосигурителен сектор, който няма съществени стимули за развитие. В условията на липсващ регламент за втори стълб на здравно осигуряване, размит норматив за кешови здравни услуги и незначителна мотивация на пациентите за доброволно здравно застраховане ролята на този финансиращ механизъм е незаслужено скромна. Като резултат съвкупното предлагане на частния пазар се свежда най-общо до скъпо платени бутикови услуги, които не адресират значими здравни потребности.

• Управлението на болниците

Разнородното присъствие в сектора на субекти с различна географска локация, форма на собствеността, техническа и ресурсна обезпеченост неизбежно прави картинката в болничния мениджмънт доста пъстра. Все пак от маркетингова гледна точка се открояват някои общи управленски закономерности:

• Управление на сградния фонд

Разполагаемият болничен сграден фонд и свързаната с него леглова база предполагат достатъчна обезпеченост на сектора откъм ресурси. Въпреки това в използваемостта им рядко може да се установи необходимият баланс и като правило средностатистическата болница през по-голямата част от времето е или в недостиг, или в излишък на площ и легла. В частните болници стремежът е към привличане на пациенти с лека патология и кратък болничен престой. Текущата поддръжка на сградите често се неглижира, по правило при държавните и общинските болници, което води оскъпяване на отлаганите ремонти или тотална неизползваемост на цели структури. Значението на местоположението и прилежащата инфраструктура също се пренебрегва, макар и да представлява важен маркетингов елемент. Типичен пример за това е болница "Пирогов", която въпреки централната си локация не предлага удобен паркинг, превръщайки приема и изписването на пациента в истинско изпитание за близките му.

• Управление на финансовите ресурси.

Ограничаването на постоянно нарастващите разходи често се решава единствено чрез икономии и/или разсрочване на дълговете. А както знаем, подобен подход не е в интерес на една болница, защото в крайна сметка води до спад в качеството на дейността й. Същевременно силно се лимитират и възможностите за финансиране на маркетингови дейности, които да подпомогнат по-нататъшното развитие. Намирането на допълнителни източници на приходи, например чрез промоция на частно платени, комплексни или абонаментни услуги, много рядко присъства в плановете на болничния мениджмънт. В дългосрочен план не се мисли за развитие на материално-техническата база, което лишава болницата от перспектива. Общо взето, дългосрочното планиране не е сред силните страни на нашите болнични мениджъри, чийто кръгозор винаги е ограничен в някаква конюнктура.

• Управление на човешките ресурси.

Теорията ни подсказва, че лекарите изграждат привързаност към професията си, но не и към работодателя си, а техните пациенти ги следват при всяка смяна на работното място (Моролен, А., 2011). От друга страна, от болницата се очаква да осигурява условия за работа, разпределение на ресурсите, развитие и растеж и т.н. Тази разнопосочност на ролите предполага, че развитието на човешките ресурси трябва да бъде пръв приоритет в болничното управление, изпълняван в тясна обвързаност с (маркетинговите) планове за развитие на болницата. В действителност обаче често се наблюдава една доста хаотична практика за подбор на персонал, в която по правило играят роля субективни фактори и нерядко водят до абсолютно комични ситуации. Ноторен пример е освобождаването на директора на болница "Св. Иван Рилски" на фона на заведеното от самия него съдебно дело срещу НЗОК. Същият човек веднага след напускането си пое ръководна длъжност именно в НЗОК, при която се оказа едновременно ищец и ответник по това дело. Смените в ръководството на държавните болници често са с неясни мотиви и заслужено попадат във фокуса на журналистически разследвания, което в крайна сметка разклаща доверието на пациентите. Известен пример от близкото минало са публикации на вестник "Капитал", посветени на нелогични кадрови промени в една от най-задлъжнелите болници в страната - "Александровска".

Типична практика при частните болници е "покупката" (head hunting) на високо профилирани специалисти чрез атрактивна оферта. Преди години болница "Доверие" в София закупи хирургичния апарат "Да Винчи" с цел да привлече повече пациенти. За операции с този апарат не се намираха лесно тогава обучени хирурзи, което наложи да бъде назначен на цената на щедро обещание известен специалист в пенсионна възраст. За същите пари можеха да бъдат изпратени на специализация наличните млади лекари, които скоро след това напуснаха един след друг. Примерът показва, че повишаването на мотивацията на персонала не е сред управленските приоритети на българския болничен мениджмънт. Инструменти като анкети за проучване мотивацията на персонала, методи за задържане на служителите (развитие, повишаване в длъжност), идентифициране на ключови "таланти" за инициативи като подобряване на качеството в работата, вътрешни обучения и укрепване на екипа остават в сферата на пожеланията.

Неизбежно в подобна работна среда текучеството на хората, особено сред младите специалисти и предимно в посока към чужбина, е доста високо. Наболял от години е проблемът с недостига на средни медицински кадри поради отлив от професията и емиграция. На този фон остава доста непонятен типичният за държавните болници номенклатурен феномен на "несменяемия директор". Болница "Света Анна" в София например се управляваше над 20 години от един и същ директор, който в крайна сметка беше освободен от министър на здравеопазването, който по една "случайност" преди това беше работил като лекар в тази болница.

• Управление на дейността

Управлението на дейността на една болница по дефиниция цели постоянен баланс в натоварването спрямо разполагаемите човешки, материално-технически и финансови ресурси. Подобен баланс за съжаление много често не се наблюдава. Така например специалностите с голям пациентопоток отбелязват традиционно неоптимална използваемост на леглата (например хирургия), а в малки населени места излишно се поддържат ресурсоемки и нерентабилни дейности (например реанимация). В структурата на една средностатистическа българска болница трудно може да се види отражение на национални здравни приоритети като детско здравеопазване или онкология. Добре известна е дългогодишната сага със строителството на първата и засега единствена национална педиатрична болница, за която все още няма дори първа копка, за сметка на това достатъчно на брой променящи се планове от министър на министър.

Често наблюдавана диспропорция в предлаганите от частните болници здравни услуги е свързана с феномена, наричан в специализираната литература cream scimming, тоест търсене на печалба в дейности с лека патология - козметична хирургия, рехабилитация и прочие, при липса на интерес към значимите заболявания. Това на свой ред поставя държавните болници в неизгодната позиция на заведения за тежко болни, които се нуждаят от продължително лечение на висока цена. Така например на пръсти се броят частните болници с онкологично отделение като "Аджибадем Сити клиник". Малко на брой са и заведенията, предлагащи допълнителни услуги с важно социално значение (но финансово неатрактивни) като трудова медицина, промоция на здравето или долекуване.

• Прилагане на пазарните принципи в управлението

Въпреки безспорното си значение за управлението маркетинговият подход, уви, не се припознава от днешните болнични мениджъри, което съществено контрастира с международния опит. Едно старо проучване на Американската асоциация на болниците (AHA) показва, че в управленския екип на над половината от нейните членове участва директор или вицепрезидент с маркетингова функция (Котлър, Ф. и Кларк, Р., "Маркетинг на здравните заведения", 1987). В противовес, дори бегъл поглед върху ситуацията в България показва, че у нас лечебните заведения с активна маркетингова дейност се броят на пръсти. А там, където тя съществува, е обособена в отдели "Маркетинг и планиране" с твърде скромен принос в управлението на лечебното заведение.

Типични инструменти на маркетинга, каквито са специализираните проучвания за идентифициране на несрещнатите нужди на пациентите, не се прилагат. Те изискват подробен анализ на потребителския профил на наличния и потенциалния пациентопоток, чието проследяване у нас е напълно пренебрегвано. Нашите болнични мениджъри рядко са наясно откъде идват пациентите, кой ги насочва, с каква възраст, пол, образование, социален статус са, какъв е техният предпочитан канал на комуникация и т.н. Липсват целеви проучвания относно отношението към важни елементи на здравната услуга, като например цена и склонност към доплащане - в брой или чрез допълнително осигуряване. Не се използват пълноценно и наличните източници на пазарни данни, чрез които могат да се определят важни маркетингови параметри, като например общ и сегментен пазарен дял, потенциал за развитие, конкуренция и т.н. (Младенов, А. и Кирилов., К.; "Източници на пазарни данни в здравеопазването за целите на маркетингово планиране". "Медицински меридиани". 2013 г., 2, стр. 50-57.).

Не на последно място липсват практики за изработване на болнични маркетингови планове с необходимите реквизити (характеристика на предлаганите услуги, цена, конкурентни предимства, особености на пазара, конкуренти, външни фактори, позициониране, SWOT анализ и др.). Концепцията за разработване на маркетинг - миксове от болничния каталог на услугите с едновременното обхващане на продукт, цена, разпространение и представяне, е напълно непозната. Съществени въпроси от типа какви услуги да се развиват в близко и далечно бъдеще, на публичен или частен пазар приоритетно да се заложи, как да бъдат подобрени пазарните позиции, как да бъде управляван финансовият риск и прочие теми рядко присъстват в дневния ред на болничния мениджър.

В резюме можем да отбележим, че на фона на добрите новини за развитие на иновациите в болничната медицина все още има много проблеми за решаване. Изминалите години на промени и болнични реформи безспорно донесоха немалко благини за българския пациент. Същевременно системата продължава да се ръководи не от здравните потребности на населението, а по-скоро от финансовата и административната конюнктура. Пазарното мислене в управлението на съвременната българска болница се свежда основно до счетоводно-отчетни операции, докато съществени елементи от здравния маркетинг са слабо застъпени или липсват напълно. Остава надеждата, че в бъдеще време успоредно с продължаващата модернизация на българската медицина ще настъпят и така необходимите за пациента промени в родното здравеопазването.