Проф. д-р Арман Постаджиян: 30-40 минути разходка на ден предпазват от сърдечно-съдови заболявания
Председателят на Българската лига по хипертония смята, че децата на пациентите с инфаркт и инсулт трябва да изследват си артериалното налягане и липидния профил
Съдържание от Национален кардиологичен план
Вечерни новини
Всяка делнична вечер получавате трите най-четени статии от деня, заедно с още три, препоръчани от редакторите на "Капитал"
Изследователските му интереси включват превенция в кардиологията, остри коронарни синдроми и съвременни техники в сърдечна и периферна интервенция. Активни участия в клинични изпитвания като изследовател/PI -REACH регистър, HYVET, CEPHEUS, CURRENT, PLATO, PEGASUS. От 2012 г.- 2020 г. е член на Управителния съвет на Дружеството на кардиолозите в България. Председател ена дружеството мандат 2016-2018 г., а в момента е председател на Българската лига по хипертония.
Защо е необходимо обществото и парламентът да одобрят Национален кардиологичен план?
- Най-важната причина за това е, че, за съжаление, устойчиво сърдечно-съдовите заболявания са водеща причина за заболеваемост и за смъртност в нашата страна. Това е видно от всички здравни статистики, които съществуват. Оттам насетне ми се струва изключително важно това да бъде приоритетно действие с оглед промяна на тези неблагоприятни тенденции, защото е немислимо планът да работи само в рамките на възможностите, които една специалност или една гилдия (на кардиолозите), би могла да предостави. Явно е, че действието трябва да бъде системно и всеобхватно, за да има резултат, който да бъде измерим. Например, като говорим за намаляване на смъртността.
- Вашите пациенти, болните от хипертония, са най-голямата група пациенти не само със сърдечно-съдови заболявания, а въобще с някакъв тип страдание. Те са над 1 млн. души. Какви са възможностите за профилактика и за лечение на тази кохорта пациенти, които ще предложите в плана?
- Тук има проблеми, които са реалност и които трябва да отчитаме. Първо, артериалната хипертония като заболяване навсякъде по света, включително и в България, нарасна като честота. Зад това стоят много причини - нашата генетична предиспозиция, която не се е променила, факторите на средата. За съжаление, тук имаме комбинация най-често с наднормено тегло, най-често с тютюнопушене, най-често с дислипидемия, най-често с нарушения в кръвната захар. Всичко това води до нарастване на честотата не само на артериалната хипертония, но и до нарастване на всички рискови фактори, които са отговорни за появата на тези сърдечно-съдови заболявания. Това се случва навсякъде по света, но в България наблюдаваме, че това става по-рано от естественото развитие. Ако преди да бъдеш хипертоник беше проблем на 50-те-60-те години от живота, понастоящем вече виждаме промени и проблеми още от двайстата годишнина на човека. На второ място идва обявяването на тези групи в различни профилактични програми и системи в държавата. И тук трябва да кажем, че подобни неща съществуват. По начина, по който е разписана, профилактиката съществува за всеки български гражданин. Въпросът е, че здравната култура, инструментът, който би следвало да бъде използван, реално е на критично ниско ниво. Нашите общопрактикуващи лекари споменават за не повече от 35 до 40% посещаващи профилактични прегледи, което е твърде малко. А подобна грижа е необходима именно с оглед ранно идентифициране на тези рискови индивиди и целенасочени действия. Ето тук ще имаме нужда от подкрепа - тези хора да получат определени изследвания или определена грижа, която е в плюс към настоящата, която се предоставя. Това е смислена инвестиция именно с оглед навременност на действията - не толкова да лекуваме усложненията, а да инвестираме наистина в по-добро здравословно състояние. Тук веднага ще добавя цялото действие, което е свързано с, примерно, консумацията на натриев хлорид или на сол. Това наистина е проблем в целия свят. Проблем е и за България. Извън разписаните правила за етикетиране, имаме нужда от много по-добра и по-насочена информационна кампания за рисковите фактори. Същото се отнася и до тютюнопушенето, до занемарената физическа активност с показване и въвеждане на добри практики. Но реално тези действия не могат да бъдат осъществени само от едно научно дружество. То може да идентифицира проблемите, които изискват национално решение и затова подобна национална програма е от ключово значение. В противен случай ние ще повтаряме едни и същи рискове и ще останем на едно и също ниво.
Другата проблемна група, разбира се, са тези индивиди, които вече са преживели сърдечно-съдов инцидент. Те имат своите много специфични и доста по-различни проблеми. Едно е да си преживял инфаркт и как той е лекуван, друго е да си преживял инсулт и как той е лекуван. Всичкото това има конкретно отношение към рехабилитацията, към вторичната профилактика и възвръщането в края на краищата на този индивид в обществото.
- В какъв етап на заболяването пристигат при Вас пациентите?
- Обичайно е доста късно. Обичайно, за съжаление, се срещаме с пациента при остро състояние. Това остро състояние е или инфаркт, или инсулт, или остра сърдечна недостатъчност. Да, разбира се, една част от тези пациенти имат предходна история, но една част въобще нямат и тогава, по време на инфаркта, ние установяваме, че холестеролът наистина е висок, но той е висок от много време. Или че кръвното е високо и това е било така от много време, но не се е обръщало никакво внимание. Или пък ако се приема някакъв медикамент, контролът отсъства. Самото пиене на медикаменти без постигане на контрол върху хипертонията всъщност не е адекватно лечение и не е лечение, което да предпазва от инциденти. Ето тук идва границата. От една страна, да, ние лекуваме конкретния пациент и спасяваме неговия конкретен живот, от което на популационно ниво не произхожда абсолютно нищо. Това, което желаем, всъщност е повечето хора да не достигат до тези инциденти, което би могло да стане чрез профилактика, но стартирана навреме. Непрекъснато си говорим образно, че нацията ни се топи и това да запазим живота и то живота в добро здраве, всъщност ни се струва най-сериозната инвестиция, така че да обърнем тази тенденция.
- Споменахте съдържанието на натриев хлорид, но предполагам в плана бихте препоръчали по-ясно да се посочват по етикетите на останалите храни рисковите съставки
- Същото касае и захари, и мазнини. Въпросът е да намерим начин, по който потребителят да пазарува информирано, тази информация да стане ценност и вътре в самото семейство, за да може и децата да бъдат така възпитани и да знаят, че когато родителят им казва да не посягат към този шоколадов бонбон, то не е защото е лош родител, а е човек, който възпитава определен начин на живот, който е инвестиция в добро здраве, без болест. Ние, лекарите, без да сме ясновидци, можем лесно да кажем какво в дадена част от живота е рисков фактор за развитие на сериозно заболяване в следващата част от живота. Като алармираме за по-ранната поява на хипертония и на съпътстващи рискови фактори, ние знаем, че това е проблем, защото по-късно в живота те ще доведат до инфаркт, а още по-късно в живота - те ще дадат деменция. Това, че ние можем да отворим един запушен съд, не знам дали успокоява хората да продължат да носят всичките си рискове. Проблемът е, че в по-късната част от живота, те ще имат сложности в собственото си обгрижване и може би това е факт, върху който човек си заслужава да се замисля. Вече споменахме инфаркта и инсулта, една голяма част от тези хора развиват бъбречна недостатъчност и то не защото бъбрекът им е първично болен, а защото и хипертонията, и диабетът не са добре контролирани. Тези хора по-късно в живота си ще развият деменция или Алцхаймер, пак следствие от лошия контрол на рисковите фактори в средната част на живота. Тази асоциация съществува, тя е научно ясна и доказана. Това познание, което е достояние на лекаря, трябва да транслирано към хората под формата на здравна култура и профилактика още в ранните етапи.
- Каква е оптималната физическа активност дневно, която осигурява профилактика на сърдечно-съдови заболявания?
- Смята се за доказано, че ежедневно 35 до 40 минути, дори не е задължително това да бъде усилен спорт, но дори и разходка в рамките на такъв период от време, достоверно понижава артериалното налягане, има благоприятен ефект върху липидния профил и удължава продължителността на живота. Все благоприятни тенденции, които, ако бъдат подкрепени с други дейности от сорта на отказ от тютюнопушене, по-балансиран хранителен режим, ще изградят ситуация, в която самите хора по-рядко ще имат нужда от среща с лекар, или корекциите ще бъдат по-лесно осъществими на базата на по-малък брой фармакологични намеси.
- Сравнена със средиземноморската кухня, която влияе добре върху сърдечното здраве, бихте ли могли да споменете положителните страни на българската кухня?
- Асоциацията за изучаване на затлъстяването има такива директни сравнения. Те говорят за балканска диета, която е богата на бобови храни и на мед. Това са все продукти, за които имаме специфични научни данни, които показват, че тяхното въвеждане в хранителния режим подобрява прогнозата при болните. Така че, да, със сигурност средиземноморската диета е установено, че има благоприятен ефект, но и тук имаме наши национални културни опции и възможности, които трябва да използваме повече. Всъщност търсенето на универсално магическо решение е трудно, но обичайно комбинацията от няколко действия е с благоприятен резултат. Обичайно хората, които са склонни да обръщат внимание на собственото си здравно състояние са тези, които са склонни да разширят физическата си активност и да спазват определени хигиенно-диетични режими. Но не всички са такива и тук трябва да се съобразим пък вече от една страна с профила на този, който е от среща, а от друга - с даденото заболяване, защото понякога човек вече е преживял инцидент, който го ограничава и той не може да извършва определени дейности.
- Можем ли да говорим за наследственост при сърдечно-съдовите заболявания?- Да. Има заболяване, да речем, фамилната хиперхолестеролемия, при която определена група индивиди имат наследствено определени генетични мутации, които правят така, че техният лош холестерол да бъде екстремно висок. Тези хора нямат хипертония, нямат диабет, те имат само този фактор и за съжаление развиват много по-рано най-често преждевременен миокарден инфаркт, но и периферна съдова болест. Това пък поставя друго предизвикателство - от пациента с инфаркт да отидем до ранното скриниране на неговите родственици. Много често тези млади хора имат деца и всъщност въвеждането на един липиден тест ще покаже каква част от тях са онаследили тези гени. Това не е синоним на директно стартиране на лечение, но е синоним на това, че тези хора биха могли наистина да стартират тези промени в начина си на живот - да не пушат, да се движат повече, за да могат реално да променят лошите гени, които съществуват.
- Според Вас децата на хора, получили инфаркт или инсулт, нуждаят ли се от по-насочена профилактика според Вас?
- Специално в тази група, за която говорих, е установено, че въвеждането на един тест за установяване на нивата на лошия холестерол в рамките на ранното детство може наистина да установи тези индивиди и да стартираме програми за разширяване на грижата към тях. Това е смисълът - ние, чрез нашата намеса, да предотвратим или максимално да отложим появата на сърдечно-съдов инцидент. Имаме инструмента, но тук въпросът се свежда до това, че тези хора нямат нужда от нормален профилактичен преглед, при който лекарят да им измери кръвното налягане. Това са деца, които нямат този проблем. Но те ще притежават друг и точно тези изследвания трябва да бъдат широко застъпени, тоест въвеждането на липиден профил е ултимативна част. Кога е най-добре да се "хване" заболяването? В момента, в който примерно децата отиват на училище или в рамките на друг задължителен преглед, но това изследване трябва да бъде въведено.
- Бихте препоръчали на родителите да го направят преди детето да тръгне на училище?
- Категорично да.
- Тъй като няма регистри за сърдечно болните пациенти, по Ваши наблюдения до каква степен те спазват терапията си?
- Добър въпрос. Ние ежегодно провеждаме месец за измерване на артериалното налягане от името на Българската лига по хипертония, което наистина е едно огромно усилие и успяваме да скринираме приблизително 4 500 души. Използвам случая, за да кажа, че за първи път тази година на сайта на лигата има възможност всеки, който има домашен апарат за измерване на артериално налягане и желае да отговори на 4-5 въпроса, да се включи. Това е един мощен инструмент на контрол, който всеки от нас в домашни условия може да осъществява върху артериалното налягане.
Извън новите случаи на артериална хипертония, които "хващаме", установяваме, че хората, които знаят, че са хипертоници и приемат медикаменти, нямат добър контрол. Придържането към една терапия е сложно нещо. Знаем, че със сигурност колкото по-сложни са нашите терапевтични решения, толкова шансът пациентът да ги приема дългосрочно намалява. Затова основното направление в терапията е да се използва комбинация от медикаменти в рамките на една таблетка. Това е смисленото нещо. Пак миналата година направихме едно проучване на българските хипертоници. Там обхванахме лекувани приблизително 3 500 човека, за да покажем, че реално в случая, когато има използване точно на фиксирани дози комбинации спрямо същите свободни, има разлика в контрола около 5 до 8% на хипертонията. Тази програма е интересна, тъй като показва, че едно 20% подобряване на контрола е възможено с няколко прости стъпки - използването на фиксирани дозови комбинации, редукция на приема на сол и на досоляване и домашното измерване на артериалното налягане, но по правилния начин - не единична стойност, а средна в рамките на едноседмичен период. Успоредно с това трябва да се обърне внимание на леката редукция на теглото, ако то е наднормено или корекция на дислипидемията. Всеки от тези фактори на подобряване на контрола водят до около 20% подобрен комфорт на хипертониците.
Кои пациенти и по какви причини не се придържат към терапията си, това възрастните хора по финансови съображения ли са?
- Не знам дали ще ви изненадам, но всъщност най-сложният за придържане към терапията пациент е младият пациент и то мъжът. Мъжете са най-склонни да не започват или да започнат с тежък скептицизъм, и да не продължат терапията си. Мъж в ранна възраст между 30 и 50 години - със сигурност тук имаме много голям проблем в превода на това, че артериалното налягане и високият холестерол са рисков фактор, който може да бъде контролиран, но не може да бъде истински излекуван. Обратно, при възрастните хора контролът е по-добър, защото те пък са по-склонни да приемат медикаменти и понякога, дори парадоксално, да приемат много пъти повече на ден, отколкото е смислено това да се прави. Там имаме друг проблем - на свръхмедикация и не желаем страничните ефекти от медикамента, които неминуемо ще се появят, защото в зряла възраст хората вече не са с просто едно заболяване, а са с няколко съпътстващи.
Лошото е, че в момента, в който се прояви страничен ефект, това автоматично за тях означава спиране на много от лекарствата и те остават в едно непротектирано състояние. Тоест тук трябва да планираме едно насочено действие чрез малък брой, но точни медикаменти.
- Голяма част от пациентите с висок холестерол приемат статини, но в момента, в който го понижат, престават да ги пият
- За разлика от артериалното налягане, което човек може да измери сам или да го заболи глава и тогава да го измери, липидите съвсем не болят и те задължително трябва да бъдат проследявани. Кога? Периодично. Тук има няколко аспекта. Специално за холестерола и лошия холестерол мнозина смятат, че това е директно диетично свързан проблем. Истината е обаче, че в диетата или промяната в диетата би могла да промени не повече от 15-20% от нивата на лошия холестерол. Това е какво да очакваме ние, кардилозите, от предписанията, които даваме. Имаме и други ситуации, при които са високи триглицеридите и диабетът е типичен пример. Тези пациенти нямат много високи нива на холестерол, но имат високи триглицериди. Ето там може да се повлияе чрез разширяването на физическата активност и отказ от алкохола като системна консумация, които доказано намаляват триглицеридите с около 30 до 50%.
Въпросът е, че болшинството от хората, които имат висок лош холестерол, имат нужда от статинова терапия като профилактика. Това, разбира се, трябва да се направи съобразно техния риск. Профилактичният преглед дава тази оценка на риска. Актуалните препоръки гласят, че четири до шест седмици след стартирането на терапията, ние трябва да имаме контрола, за да можем да проследим ефекта. В България, обаче, нямаме заложена в нашите профилактични програми периодика на следенето. То не трябва да бъде веднъж годишно, а няколко пъти, за да коригираме дозата, да добавяме нов агент, за да стигнем до прицелните нива. От друга страна вярно е, че много дори и медицински специалисти, казват, че таргетите понастоящем станаха твърде ниски, но това е защото все повече научаваме за значението на лошия холестерол за развитие на атеросклеротичните заболявания. Те навсякъде са бич, те са бич и в Германия, и във Франция. Въпросът е как се гледа на тях като възможност за профилактичен преглед и насочена намеса, която да доведе до успех. И ако го свържа с предходния въпрос - в нашето проучване установихме, че хората, които едновременно обръщат внимание и на дислипидемията, и на хипертонията, имат по-добър контрол както на кръвното налягане, така и на високия холестерол.
