Доц. д-р Румен Димитров и доц. д-р Виолета Димитрова, дм: Бременността е физиологично състояние и не се нуждае от ненужни изследвания

Вие сте един от основоположниците на пренаталната диагностика, доц. Димитрова, какви и колко ехографски прегледа са необходими в хода на бременността?

В.Д.: Претенциозно е да се приемам за такава, и други колеги от моето поколение са работили и продължават да работят в тази област. Но докато преди 20 - 25 години ние бяхме единици, сега има много лекари, които са се квалифицирали в тази насока. Днес българските бременни имат достъпна и качествена пренатална грижа в много по-голяма степен, отколкото бременните преди 10 - 15 години. Бременността е физиологично състояние и не трябва да се назначават ненужни изследвания, в това число и ехографски. При една неусложнена бременност са достатъчни само няколко ултразвукови изследвания (УЗИ). При първия ранен ултразвуков преглед се установява бременността. След това, между 11 и 14 гестационна седмица (г.с.), се извършва комбиниран скрининг за хромозомни аномалии. При това се оценява също правилно ли е устроен плодът за съответния срок на бременността. Следващият преглед при специалист с по-висока квалификация в пренаталния скрининг и диагностика се прави към 20-ата г.с. Той е популярен сред бременните като "фетална морфология". Прегледът между 30 и 32 г.с. също е много важен, тъй като чрез него се идентифицират бременности, при които има нарушен фетален растеж и плодът е значимо по-малък или по-голям от очакваното. Ако в третия триместър установим подобен проблем, това е повод да направим допълнителни изследвания и да проследяваме по индивидуализиран начин съответната бременност.

Какви са най-често срещаните проблеми и аномалии при тези прегледи и какво може да се направи?

В.Д.: Най-често срещаното при ранните УЗИ е несъответствието между гестационната седмица според менструацията и действителния размер на ембриона/плода, който установяваме при ехографското измерване. В ранните срокове на бременността това не е проблем, а означава, че съответната бременност е възникнала по-късно, най-често поради късна овулация. Такова несъответствие се среща при една от всеки 7-8 пациентки. Именно затова първата ехография трябва да бъде абсолютно точно документирана, за да ни ориентира при предполагаеми проблеми на по-късни етапи - например, когато в трети триместър установим, че плодът е "по-малък" от очакваното. В първи триместър могат да се установят само някои, предимно тежки аномалии на плода. При УЗИ във втори триместър могат да бъдат установени повече аномалии, но далеч не всички, а само между 60 и 70%. Затова нормалната "фетална морфология" във втори триместър е предпоставка за раждане на здраво дете, но не го гарантира напълно. Освен това, макар и рядко, при УЗИ в трети триместър могат да се установят т.нар. аномалии с късно начало. Някои аномалии са несъвместими с живота и в тези случаи у нас съществува възможност за прекъсване на бременността по медицински показания. Поведението при съвместимите с живота аномалии зависи от спецификата на конкретния случай и може да включва ехографско проследяване до раждането, раждане в голяма болница с възможност за адекватно обгрижване на новороденото, наблюдение или хирургична корекция след раждането. При една много малка част има възможност за т.нар. вътреутробна фетална терапия.

Увеличава ли се възрастта на жените, които раждат за пръв път, и какви са последствията от това?

В.Д.: Да, това става по редица, най-вече социални, причини. Една от тях е съзнателното отлагане на репродуктивните планове поради желанието за кариера и професионално развитие. Много се промени и критерият за възрастна първескиня. Преди няколко десетилетия той беше 30 години, после се промени на 35, а сега, според някои дефиниции възрастна е първескинята над 40 години. Напредналата възраст на бременната над 40 години е свързана с известни рискове. По-възрастните жени често вече имат медицински проблеми - както гинекологични (миоми на матката), така и негинекологични (хипертония, диабет тип 2, наднормено тегло). Това може да усложни протичането на бременността. Но дори и при напълно здрави жени над 40 години е известно, че някои акушерски усложнения са по-чести. По-възрастните жени по-често прибягват до инвитро методи за забременяване, при които честотата на многоплодните бременности е по-висока. Добре известно е, че многоплодните бременности са рискови дори при млади жени. Много по-чести при по-възрастните бременни са и цезаровите сечения.

Какво е мястото на амниоцентезата при съвременните диагностични методи?

В.Д.: Амниоцентезата (16 - 20 г.с.) и биопсията на хориона (11 - 14 г.с.) са двата метода за пренатална диагностика. Останалите, включително скъпите ДНК тестове, са методи за скрининг. При тях се оценява рискът да има плод, засегнат от хромозомна болест. Висок риск не значи непременно засегнат плод, а необходимост от инвазивна пренатална диагностика чрез някой от посочените методи. Те ще продължат да имат своето място в пренаталната диагностика, но благодарение на това, че скрининговите методи стават все по-точни, ще се прилагат при много по-малък процент от изследваните жени. Нямам впечатление, че пациентките се притесняват от инвазивните методи. Повечето образовани български бременни са разумни и последователни, когато става въпрос за здравето на бъдещото им дете.

На какъв етап пристигат при вас пациентките с онкологични заболявания?

Р.Д.: Ние се занимаваме със съществена патология, която изисква хирургично лечение в голям обем. Това предполага наличие на опитни оператори, интердисциплинарни екипи и мощна реанимация. Имаме пациенти от цялата страна, които колегите насочват ежедневно. С лечение на онкологични пациентки се занимават много малко болници, защото в тези случаи хирургията е сложна, рискова и непредвидима. Но още при първото си посещение при лекар от нашия център, който и да е той, пациентките биват насочвани към необходимото лечение. Основният проблем е, че в голяма част от случаите пациентките отиват на преглед твърде късно.

В.Д.: Има и заболявания, като рака на яйчника например, които нямат ранна симптоматика и се откриват в доста късен стадий на заболяването...

Р. Д.: Този тип рак протича подмолно, изявява се едва когато заболяването вече е доста напреднало. За съжаление в страната имаме катастрофални резултати и при ранната диагностика и на рака на шийката на матката, който се диагностицира с поглед, за една секунда. Непростимо е гинеколози да не могат да го разпознаят в XXI век! Последният ми случай е на едва 30-годишна жена от провинцията, при която заболяването е в толкова напреднал стадий, че не може да се извърши първично оперативно лечение, а се налага предварителна лъчетерапия. В същото време тя е посещавала гинеколози и в документацията са вписани съвсем други заключения.

За какви симптоми трябва да внимават пациентките?

Р.Д.: При минимално неправилно кървене, при вагинално течение веднага трябва да се отиде на лекар гинеколог. Болките и по-масивното кървене са показател за много напреднал карцином. Някои пациентки с напреднал карцином споделят, че примерно 15 години не са стъпвали при гинеколог. Наистина, този рак не се развива за година или две. Трябва жената да не е била преглеждана доста дълго време, за да не се установят онези предракови състояния, които в крайна сметка водят до рак на маточната шийка.

В.Д.: В България от десетилетия има скрининг за рак на маточната шийка и би трябвало всички сексуално активни жени и тези над 18-годишна възраст да се подлагат на ежегодни профилактични прегледи с вземане на цитонамазка и по възможност с колпоскопия.

Според вас какво е оптималното време, през което една жена трябва да посещава гинеколог?

Р.Д.: Политиките в отделните държави са различни. В западноевропейските страни смятат, че ако в три последователни години една жена никога не е имала никакви проблеми, може да разреди посещенията си до веднъж на две или дори три години. Пълна противоположност на жените, които с години не ходят на преглед, са пациентките, които посещават гинеколог през шест месеца и си правят пълни изследвания. При здрава жена това не е необходимо.

Напоследък се увеличават непрекъснато ражданията чрез цезарово сечение. На какво се дължи това?

Р.Д.: Тази сутрин от седем раждания, докладвани на рапорта в болницата, седем бяха с цезарово сечение (ЦС). Една част от пациентите са тласкани към раждане чрез ЦС от своя лекар поради немедицински съображения. Това е удобен и лесен начин да се печелят пари.

В.Д.: Имам чувството, че за част от пациентките е въпрос на "престиж" да родят чрез цезарово сечение. Освен това има пълна неинформираност за рисковете, свързани с операцията. Имала съм пациентки, които още във втория месец при установяването на бременността казват, че са решили да раждат със секцио. Даже вече са си избрали и кой ще ги оперира. И всеки опит да обясня, че ЦС не е по-добрият избор, среща непреодолим отпор. Освен това в нашата страна се прави цезарово сечение по индикации, на които колеги от страните в Западна Европа и САЩ например биха ни се смели. Такива са например късогледство или разширени вени на краката. Ние като лекари се притесняваме не само от ранните, но и от късните последици от цезаровото сечение. Едната е възможността следващата бременност да се имплантира в цитакриса, т.е. в мястото, където матката е била срязана при предишната операция. Такава бременност според медицинските класификации се счита за извънматочна и не може да бъде износена. Освен това, ако не се диагностицира навреме, може да застраши живота но жената. На второ място ни притеснява повишеният риск за възникване на предлежаща плацента (плацента превия), която в част от случаите може да е патологично прираснала към маточната стена. Това усложнение е свързано с животозастрашаващи кръвотечения при следващото ЦС. За съжаление почти никой акушер-гинеколог, поне според мен, не обсъжда с пациентката, на която предлага неиндицирано цезарово сечение, риска при следваща бременност да има такива неблагополучия.

Р.Д.: Крайният резултат при описаните усложнения е премахване на матката, но е възможен и крайно неблагоприятен изход. В.Д.: Лично аз предупреждавам моите пациентки по възможност да не забременяват след три цезарови сечения. А ако все пак забременеят, да се извърши ранна ехографска оценка къде се развива бременността и има ли прорастване на плацентата в дълбочина. Средният процент на ЦС за страната е около 50, но в някои болници той е 70 - 80, а в други - доста по-малък. Разликите се дължат не само на медицински фактори (например по-тежки случаи в големите държавни АГ болници, които наистина изискват раждане чрез ЦС), но и немедицински, което ясно се осъзнава от мнозина. Това е може би една от причините НЗОК да въведе диференцирано заплащане при раждане в зависимост от начина му, като вече заплаща по-скъпо естественото раждане. Р.Д.: Не вярвам тази мярка да доведе до намаляване на ЦС. Един от големите проблеми в българската акушерска помощ е персоналният ангажимент между лекар и пациент, който не съществува никъде другаде по света, освен може би в кралското семейство на Великобритания, което си има свой акушер. Но там децата се раждат по естествен път.

В.Д.: Секциото е по-удобно от гледна точка на времето, защото опитен оператор може да го направи за 40 минути. Едно нормално раждане може да продължи много часове.

Какви други рискове и проблеми констатирате при бременните жени и тяхното проследяване?

В.Д.: Според едно наше проучване, извършено в СБАЛАГ "Майчин дом" преди 2 години, около 25% от бременните, включително и младите, са с наднормено тегло и затлъстяване. Техните бременности са високорискови за много усложнения, раждането - също, независимо дали е вагинално или чрез ЦС. Съществуват сериозни рискове и за поколението, включващи затлъстяване, диабет тип 2, ранна хипертония. Сериозен според мен проблем са ненужните изследвания, които се назначават при здрави бременни с нормално протичащи бременности. Изследват се нива на витамини, на хормони и на всичко, за което може да се сети човек. Като пример давам изследване на витамин Д, фолиева киселина, Д-димер. Искам да отбележа, че нормите за бременните жени на почти всички лабораторни показатели са съвсем различни от тези за небременни индивиди. Освен това някои норми варират в широки граници и се променят в зависимост от гестационната възраст. Резултатът от този подход е, че се започват абсолютно ненужни "лечения". Бременните жени у нас се изследват масово и за "тромбофилии". Същите не са заболяване, а показват предразположение към тромботични усложнения. При това значение през бременността имат само т.нар. високорискови тромбофилии, които за щастие са много редки. Само и единствено при тях се препоръчва приложение на нискомолекулни хепарини (НМХ) - фраксипарин или клексан. НМХ предпазват самата бременна от тромбози/емболии, но нямат доказан ефект върху кръвотока в маточните артерии, растежа на плода и протичането на бременността. У нас поради непознаване на проблема или по други причини "терапията" с НМХ е широко разпространена. На сериозно интересуващите се от проблема (лекари, пациентки) препоръчвам да посетят сайта на СБАЛАГ "Майчин дом". където е указано кои бременни имат нужда от хепарини и/или аспирин по време на бременност. Безспорно бременните трябва да приемат пренатални витамини, в които дозите и съотношенията на отделните съставки са строго прецизирани. Но допълнителното предписване на още и още витамини и хранителни добавки е неприемлива от медицинска гледна точка практика.

Бременността не е болест, а нормално физиологично състояние. Повечето бременности протичат и завършват нормално, но напоследък наблюдаваме много голяма обща тревожност сред бъдещите майки у нас. Те не престават да се притесняват дали всичко е наред. Редовно ми задават въпроса: "Сега, след като всичко е наред, за какво да се притеснявам?" В социалните мрежи има прекалено много неточна информация, която поддържа тази тревожност. Ако бременната мисли, че има проблем, нека да не търси отговори в социалните мрежи, а да се консултира с компетентен лекар.

Феталната ехокардиография е част от прецизното проследяване на бременността. Какво представлява това високоспециализирано изследване и защо то е важно за бременни жени?

- Феталната ехокардиография (ФЕхоКГ) е изследване на сърцето и големите съдове на плода с помощта на ултразвук. Тя оценява детайлно структурите на сърцето, размерите на отделните му компоненти, показателите за функцията на сърдечния мускул и в сърцето през клапите и в големите съдове. Вродените аномалии на сърцето (ВСМ) са най-честите структурни аномалии при новородените. Те се срещат средно при 8 на 1000 живородени деца (до 10 на 1000, ако включим и незначителните аномалии, които не пречат и при които не се налага намеса). При част от ВСМ е критично важно те да бъдат известни преди раждането, за да се извърши то в подходящо заведение с готовност за незабавни действия от страна на неонатолозите и кардиолозите още в първите минути. Това подобрява значително шансовете на новороденото. Една диагностицирана аномалия на сърцето може да насочи акушер-гинеколога към търсене на определени генетични болести при плода, които съществено променят прогнозата му. Оптималният срок за провеждане на изследването е 19 - 22 гестационна седмица, но то може да бъде направено и извън тези граници при преценка на водещия бременността акушер-гинеколог.

Кои жени са с по-висок риск децата им да имат вродена сърдечна малформация и защо?

- Можем да разделим бременните, при които се налага специализирано изследване на феталното сърце, на две групи. При първата група има предварително известни рискови фактори за аномалия на сърцето на плода. Такива са диабет, фенилкетонурия, определени антитела, експозиция на тератогени, вирусни инфекции на майката, предишно дете с такава аномалия, бременност след асистирана репродукция, фамилна обремененост със сърдечен порок. При втората група акушер-гинекологът забелязва отклонение от обичайната анатомия на сърцето или на неговия ритъм или пък открива извънсърдечна аномалия, маркер или обстоятелство, свързани с риск. Такива са случаите с увеличена нухална транслуценция (след като е изключена хромозомна аномалия), близнаци с обща плацента, хидропс на плода или изливи в някоя от кухините му. При изброените състояния рискът за ВСМ е съществено по-висок от този в общата популация и е от порядъка на 2% и повече. Голямата част от вродените аномалии на сърцето обаче са случайни, без установими рискови фактори.

С феталната ехокардиография се установяват и вътреутробни нарушения на функцията на сърцето. Колко често се срещат тези проблеми и как ги лекувате?

- При около 1-2% от бременните се наблюдават нарушения на сърдечния ритъм на плода. За щастие по-голямата част от тях се понасят добре от плода и не са свързани с риск за него. При една малка част от случаите се развива сърдечна недостатъчност на плода и тогава се налага провеждането на лечение. В такива случаи най-важното е да се установи вида на ритъмното нарушение, а от това следва и какво е неговото отражение върху помпената функция на сърцето. Търси се причина за него като вродена аномалия на сърцето, заболяване на миокарда или причина от страна на майката. В част от случаите се налага прилагането на лекарства на майката за овладяване на ритъмното нарушение при плода.

Как се проследяват децата с установени нарушения след раждането им?

- След раждането при наличие на тежка аномалия неонатолозите организират веднага консултация с детски кардиолог на място за уточняване на аномалията и започване на своевременно лечение и/или превеждане в детска кардиологична реанимация. Когато аномалията не е от спектъра на така наречените критични кардиопатии на новороденото, детето бива насочено към детски кардиолог след изписването от родилния дом.