Проф. Асена Сербезова: Недостигът на лекарства съществува постоянно при настоящата регулация на фармацевтичния сектор

Недостигът на лекарствени продукти е проблем, който съществува постоянно в условията на съвременната регулация на фармацевтичния сектор, който в последните години се задълбочава. В някои държави случаите на недостиг на лекарства за периода между 2005 и 2010 г. са се утроили. Към определен момент може да има недостиг на едни или други лекарствени продукти, като този недостиг може да бъде временен или постоянен. Недостигът на лекарствени продукти представлява и риск за пациентите, тъй като може да доведе до нелечение, непридържане към терапията, както и до лекарствени грешки, произтичащи от опити за смяна на терапията. В България очевидно е срамно да се обсъжда това явление, въпреки че зрелият управленски подход изисква недостигът да бъде управляван открито, като в неговото управление се включват всички заинтересовани страни. Широко възприета практика по света е да има публично налични бази данни с недостига, които включват засегнатите лекарствени продукти, както и датите, когато се е появила липсата и дата на решаването на казуса. Причините за един недостиг може да са разнообразни - производствени, логистични, повишено търсене, желание на притежателя на разрешението за употреба да се изтегли от пазара и др. Като, разбира се, и мерките за решаване на недостига са различни в зависимост от причините. Необходимо е да се въведе легална дефиниция за недостиг, да се улеснят процедурите за паралелен внос на лекарства, както и да се въведат възможности за доставка директно от дистрибутори, разположени на територията на други европейски държави. Също така очакваме да заработи и СЕСПА - електронната система за проследяване на наличностите на лекарствените продукти в България, въз основа на която ще се взема решение за ограничаване на износа на продукти, които са в дефицит.

Какво се случва в аптеките при вълната от предписване на прескрипторни лекарства по телефона?

Фармацевти на първа линия съобщават за повишено предписване на антибиотици, съдържащи азитромицин, като в същото време изпращат и примери за рецепти с тройна комбинация антибиотици. Търсят се и други продукти, използвани в момента за терапия на COVID-19, като нискомолекулярни хепарини и дексаметазон. Това води до повишени заявки към търговците на едро на тези продукти, които невинаги могат да реагират своевременно. В свое интервю председателят на Българската генерична фармацевтична асоциация Николай Хаджидончев призна, че логистични проблеми са довели до недостиг, както и че има свръхупотреба на някои продукти, сред които и антибиотици. В същото време споделя, че количества от лекарствен продукт, които нормално са потребяват за 11 месеца, са се изкупили за 9 дни. Отделно от хората, които влизат в аптеките с предписания, немалка част от пациентите са лекувани по телефона или разполагат с "рецепти" по вайбър, месинджър и др. В тези случаи фармацевтите са изправени пред моралния избор да върнат човек, който наистина се нуждае от лекарства, но няма достъп до преглед, или да нарушат законодателството и да рискуват да бъдат глобени от контролните органи с няколко хиляди лева. Колеги съобщават, че пред пациентите поръчват на склада от търсените лекарства, след което след няколко часа получават откази и се налага да се обаждат по телефона, че няма да могат да изпълнят поръчките. Постепенно системата се нормализира, но става бавно и е необходимо да се помисли за дългосрочни решения, които да оптимизират лекарствоснабдяването в условията на пандемия - например генерично предписване, генерично заместване, въвеждане на електронна рецепта и др.

Какви са възможностите да се облекчи достъпът на пациентите до терапия в момента?

И към момента българските лекари могат да предписват генерично лекарствата (тоест по наименованието на лекарственото вещество). Ако го правеха по-масово, пациентите нямаше да се налага да търсят точно определена търговска марка и заедно с фармацевта можеха да избират между няколкото еквивалентни версии, които са налични. Въвеждането на генерична замяна също би облекчило системата. При генеричната замяна фармацевтите заменят един предписан продукт с друг лекарствен продукт със същото международно непатентно наименование (лекарствено вещество), същите като предписаната лекарствена форма и количество в дозова единица. Това на практика е спазване на предписаното лечение и не се подменя волята на лекаря. Генеричното заместване е обичайна практика в другите държави, то води до спестяване на значителни публични ресурси, а в условията на пандемията ще помогне да се ограничат максимално контактите на пациентите с повторни посещения при медицински специалисти или аптека в търсене на определена търговска марка. След 15 години дебати по темата моментът за балансираното въвеждане на генеричната замяна при някои продукти е назрял. Би могло също така да се стимулира разкриването на денонощни аптеки, както и разкриването на аптеки в малките населени места, включително чрез възможностите на публично-частни партньорства.

Притеснява ли ви масовото предписване на антибиотици в контекста на антибиотичната резистентност?

Антимикробната резистентност (развитието на резистентни към лечение микроорганизми) е естествено биологично явление, което се засилва допълнително от неправилното използване на антимикробните лекарства в хуманната и ветеринарната медицина. Със задълбочаването на антимикробната резистентност (АМР) често срещаните инфекции могат да се превърнат във фатални. Има много фактори, които обуславят АМР, но неправилната употреба на антимикробни средства е най-същественият от тях. Проучвания на лекарствената употреба в ЕС показват, че често на децата се предписват антибиотици, без да е необходимо. Пандемията от COVID-19 поставя проблематиката с АМР в нова плоскост. Някои симптоми на COVID-19 имитират бактериална инфекция. Само 8% от хоспитализираните пациенти с COVID-19 обаче имат бактериална или гъбична инфекция, но 72 на сто от тези пациенти получават антибиотично лечение. Тази практика не само ще доведе до повишена неподходяща употреба на антибиотици в световен мащаб, но и ще доведе до по-нататъшно развитие на АМР. Определянето на точния антибиотик след подходяща и бърза диагностика е от изключително важно значение. Лекувайки пациентите с COVID-19, не бива да забравяме фундаменталното значение на антибиотиците за съвременната медицина и да избягваме ситуации на свръхупотреба на антибиотици.

50 на сто от гражданите на ЕС продължават да вярват, че антибиотиците са ефикасни срещу вируси, и често ги прилагат неправилно. Антимикробната резистентност е проблем за общественото здравеопазване в световен мащаб, защото ограничава възможностите за ефикасно лечение. Вследствие на това явление някои инфекции просто няма да могат да се лекуват ефикасно. Всеки медицински специалист трябва да преразгледа практиката си на предписване на антимикробни средства, за да бъде сигурен, че не предписва повече антимикробни средства, отколкото е необходимо, както и да използва всички налични ефективни средства за профилактика на микробните инфекции.

Предложихте увеличение на заплащането на обработката на протоколи и рецепти за 100% покритите от НЗОК продукти. До каква степен се изпълни това ваше искане и какъв е ефектът от ниското заплащане от НЗОК на точно тези лекарства?

Поискахме увеличение, защото таксата, която получават аптеките за лекарствата, заплащани от НЗОК 100%, не отразява сложността на дейността и не бе актуализирана от момента на въвеждането й. За да отпусне такива лекарствени продукти, фармацевтът прави проверка на предписания продукт за съответствие с изискванията на Позитивния лекарствен списък, на стойността на продуктите, валидността на рецептите, осигурителния статус, като въвежда данните от рецептата в специализирания софтуер, попълва рецептурна книжка и проверява номера и дата и валидност на протокола. В същото време фармацевтът проверява за несъвместимост комбинацията на предписаните продукти спрямо вида им (според изискванията на ПЛС) и предходни отпускания, консултира пациента за начина на прием на продуктите и го отбелязва на опаковката, като верифицира продуктите по изискванията на европейското законодателство. И всичко това, което изброих, бе оценено от Министерството на здравеопазването с незначителното изменение от 0.20 лв., което нито ще подобри заплащането на магистър-фармацевтите, нито ще подобри достъпа на пациентите до лекарствена терапия за амбулаторно лечение. Тези 20 стотинки не кореспондират с квалификацията и с достойното упражняване на професията на магистър-фармацевтите в държава - членка на ЕС, и ги поставя в неравностойно положение спрямо другите лица от веригата на лекарствоснабдяването, както и спрямо другите медицински специалисти. В допълнение изпълнението на тези дейности е свързано и с имуществените санкции, които НЗОК реализира спрямо търговците на дребно при нарушение на някои от посочените изисквания, чийто минимален размер е 50.00 лева и може да достигне до хиляди левове. Предложението на МЗ за увеличение от 20 стотинки не касае всички лекарства, заплащани напълно от НЗОК, а само тези, отпускани при реда на чл. 78, т. 2 от ЗЗО, които са не повече от 20% от всички напълно платени продукти.

Разбира се, Българският фармацевтичен съюз настояваше за по-справедливо и по-достойно възнаграждение, тъй като аптеките нямат стимул да отпускат подобни продукти поради липсата на обичайното за стопанските оператори възнаграждение и приходи от дейността. Съществуващата система на ценообразуване на дейностите по отпускане от търговците на дребно на напълно платени от бюджета на НЗОК лекарствени продукти доведе до прехвърляне от страна на държавата върху аптеките на тежестта на осигуряването на достъпа до лекарствена терапия, заплащана от бюджета на НЗОК. Това води до предпоставки за окрупняване на пазара на търговия на дребно с лекарствени продукти и елиминирането на микро- и малките предприятия на магистър-фармацевти от него. Като краен резултат се нарушава достъпът на населението до лекарствени продукти. Този извод се потвърди и от анализ на Комисията за защита на конкуренцията. Аптеките кредитират държавата с косвени данъци ДДС при отпускане на лекарствени продукти, заплащани напълно от бюджета на НЗОК, и изпадат в необходимост от кредитиране от търговци на едро и кредитни институции. В същото време държавата разчита на същите да осъществяват социални функции и дори на загуба да разкриват денонощни дежурства. Има нещо дълбоко порочно в този модел на остойностяване на фармацевтичната дейност.

Интервюто взе Десислава Николова