Д-р Иван Маджаров: Бюджетът на здравната каса трябва да съдържа специално финансиране за иновации

Да нямате предвид начина, по който лекуват инсулт в някои от 147-те болници, които се занимават с това?

- Дори и това. Финансирането на съвременни методи за лечение не трябва да бъде приоритизирано в отделен ред, за да е ясно, че когато инвестираш в такава апаратура, някой ще заплати за излекуването на пациента с нея, а няма да си наравно с тези, които прилагат метод за лечение например на инсулт от началото на ХХ век.

В другия самостоятелен ред предлагаме да бъдат парите за онкология и лъчетерапия. Разходите за лечение на онкоболни трябва да бъдат записани в отделен ред. Да, те са част от общите средства, не казвам, че трябва да се отделят допълнително средства, но те трябва да бъдат разпределени на принципа на индикативни стойности приоритетно и ако има превишение, а касата знае какво превишение може да се очаква там, с решение на надзорния съвет да се покриват тези разходи, независимо колко са, защото така е редно при лечението на този тип заболявания. Нали никой не си помисля дори, че трябва да има лимит на лечението на онкоболни. Тогава странно защо лъчетерапията и онкопътеките са "вкарани" вътре в лимитите на болниците. Говоря за онкологични процедури и пътеки, не за оперативни намеси.

На фона на така доброто отношение към фармацевтите, които получават вече 5 лева за всяка рецепта с частично и 6 лева за напълно реимбурсирани лекарства, в болниците продължава да има т.нар. кухи процедури, които са обидни за колегите. Кухите процедури са тези, при които се отпуска терапия на пациента, но за разлика от аптеката, която не прави нищо, освен да предостави лекарството, в болницата се прави проследяване, анамнеза, статус, допълнителни изследвания, отново консултация с клиничен фармаколог в болницата. Ние ще настояваме този феномен да бъде премахнат, защото проследяването на терапия е свързано с труд - лекарски, на фармацевта в болницата, на лабораторията, свързано е с разходи и трябва бъде остойностено. Срамно е в договор за здраве да съществува безплатната - нулева, процедура.

Другите два реда съществуват и в момента - те са за хемодиализа и раждане, от една страна, както и всичко останало, в което се финансират всички случаи. С няколко думи, крайно време е да видим някакви приоритети в начина, по който НЗОК финансира българското здравеопазване.

В момента тече конституционно дело за това противоконституционни ли са надлимитите на болниците. Какво е вашето становище? Изпратихте ли го вече?

- Да, разбира се, че го изпратихме. От една страна, не би трябвало да има лимитиране на дейност при лечението на пациенти, от друга страна, разполагаме с ограничен ресурс. Затова трябва да се прецени кои неща могат да бъдат планувани за следващия месец и кои задължително трябва да бъдат платени. Формирането на надлимитна дейност, когато се касае за онкология, лъчетерапия, за социално значими заболявания, чието лечение не търпи никакво отлагане, задължително трябва се разглежда като недопустимо, т.е. тези разходи не трябва да бъдат смятани за надлимитна дейност. Когато се касае за друга дейност, при която може да има известен планов характер, би трябвало всеки участник в системата да се съобразява с възможностите, които има към момента.

Според вас би ли било приемливо да се намаляват цени, макар и с малко, в края на годината, за да се изплатят надлимитните?

- Това не е изплащане на лимитите, това е скриване на надлимитна дейност. Аз по-скоро като бивш управител на болница бих предпочел да имам високи цени и да си планирам дейността и за всяка единична дейност да имам добро заплащане, да направя правилния план колко души имаме капацитет да лекуваме, отколкото някой да ми плати повече бройки с по-ниска цена.

Друга тема е дали касата печели делата за надлимитна дейност, или не ги печели. Все пак това е извършена дейност. Би трябвало да бъде заплатена. Но трябва да има едно разбиране във всички участници, че ние трябва да седнем и да се разберем какво точно искаме, непрекъснато да раздуваме системата с нови бройки и да натоварваме лекарите и медицинските специалисти с оборот. Или да се разберем за ръст в цените и някакъв ангажимент от всички участници, че ще си сложим някакъв твърд таван на бройката хоспитализации. В противен случай изглежда добре като цяло за болницата да ти платят всичко, но това не е добре за отделния лекар, тъй като той се натоварва все повече, и не на последно място не е добре и за финансовите резултати. Защото да лекуваш в болницата 100 души, които са ти платени частично, на цена, която представлява 80% от разходите, няма никакъв смисъл. По-добре е да излекуваш 80 души, заплатени на цена, която покрива изцяло лечението им. Ако не обективизираме ситуацията, ще продължи да бъде много трудно, тъй като всички знаем, че има случаи, в които разходите за даден пациент надвишават 2-3-4 пъти финансирането по клиничната пътека, пък било тя и най-скъпата. Тогава как лечебното заведение оцелява? Явно оцелява, защото има други случаи, в които направените разходи не са толкова високи. И ние се въртим в един омагьосан кръг.

Това трябва да спре. Дали ще се променят начините, по които ще се наблюдават пътеките или диагностично свързани групи, дали ще се подчинят на някакви средностатистически показатели, на които трябва да отговарят отделението и лечебното заведение, но трябва да се сложи край на това заплащане само за преминал пациент, трябва да се обвърже заплащането с други показатели, за да можем да получаваме адекватно заплащане.

Мисля, че е лесно да се сравни работата на еднакви по ниво на компетентност болници.

- Това е проблемът. Никой не прави анализ на едни и същи по нива звена в лечебно заведение каква патология отчитат, с какви кодове отчитат клиничните пътеки. Всичко това би могло да донесе много повече информация, отколкото ако изпращаш проверяващи формално да направят проверка за минал период "я да видим документацията дали е точна". Много информация ще ни даде, ако видим една и съща клинична пътека в идентични отделения или клиники с какви кодове се отчита. Някъде ще установим, че се отчита с приблизително един или два леки кода. В други клиники ще видим, че се отчита с палитра от кодове, т.е. се работи максимално всякаква патология, и лека, и тежка. Аз лично вярвам, че новото ръководство на касата ще поеме по такъв път, най-малкото такива заявки даде Станимир Михайлов, когато го избираха. НЗОК трябва да върви към прилагане на аналитични методи за контрол и финансиране, а не да поддържа формалния контрол, който има към момента и който не е обвързан с нищо. Някои казват, че е много трудно да кажеш какво е качеството. Един от методите за контролиране на качество е да правиш статистически анализ - смъртност, вътреболнични инфекции и др., и някой да ги наблюдава при финансирането. Оплакваме се, че в някои отделения има например прекалено голям брой отчетени перитонити. Това е лош показател, който би трябвало да рефлектира върху заплащането. Миналата година за първи път въведохме такъв контрол и мисля, че касата трябва да даде отговор какъв е ефектът - има ли намаление на отчитането на перитонити, защото въведохме за случаите, които са над средната европейска и световна статистика, да бъде заплащана по-ниска цена. Трябва да приложим такъв подход към всички специалности, тъй като колегите знаят много добре, че на техните конгреси по всяка отделна специалност данните, които се изнасят, са нормалните, знаят за всяка диагноза, за всяка клиника, всяка специалност, каква е нормалната заболеваемост, какви са стандартните проценти усложнения. И знаят много добре, че в отчетите към касата този процент е съвсем различен. Докато не се върнем към нормализиране на ситуацията, никога няма да излезем от порочния кръг за недофинансиране. Винаги ще се изтъква, че трудно се финансират болници, защото има все повече пациенти, които постъпват в болница. Няма проблем да постъпват. Нека обаче да бъдат лекувани с достатъчно средства там, където е необходимо.

Втора поредна година повечето държавни и общински болници не успяват да достигнат нивата на минимални заплати. Според вас каква е рецептата това да се случи?

Ние като лекарски съюз никога няма да бъдем против това да се гарантират минимални заплати за лекарите и сестрите. Но си мисля, че няма как това да се случи във всички болници, защото те не са еднакви. Всяка от тях има различни възможности. И със сигурност има болници, които нямат възможност да покрият това заплащане. Това обаче не е основание да се твърди, че не трябва да се изисква. По-скоро е основание, че те трябва да се замислят за това дали имат място в здравната система. Защото да твърдиш, че трябва да съществуваш и да даваш много ниски заплати на лекарите и медицинските специалисти, не означава, че ти предлагаш добра услуга. Разбира се, изключение са случаите, в които Министерството на здравеопазването трябва да прецени кои са приоритетните болници и да направи всичко възможно те да съществуват, а работещите в тях да бъдат подсигурени със заплати. Но моето мнение е, че не всички болници трябва да запазят своето съществуване. Не може някой да ни убеждава, че държавата трябва да осигури заплатите и на последната болница само за да продължи да съществува тя. Това няма как да бъде направено, защото философията на системата, в която работим в момента, е, че пациентът избира къде да се лекува. Никой не може да си вземе лимита, ако пациентите не са стигнали до него, пациентът води със себе си и парите. Доказателство за това е, че миналата година имаше около 140 болници, които всеки месец не можеха да си стигнат лимитите, т.е. те на практика нямат пациенти. Както каза в едно интервю един председател на сдружение на общинските болници: "Дошло е времето, в което и парите не помагат." Ако една болница е стигнала до този момент, какво да направим? Този израз ме впечатли много, ако е дошло времето, в което колкото и пари да ви се дадат, вие няма да се спасите, за какво изобщо говорим? Ето защо усилията на правителството в посока развитие на извънболничната помощ точно за тези места са много ключови и важни. Защото ако и със сегашния бюджет успеем отново да вдигнем цените на медицинските дейности в специализираната помощ, ние ще покажем на колегите, които работят в такива региони, в които болниците са неспасяеми, че има смисъл да продължат да обслужват населението като специалисти в извънболнична помощ. За година и половина заплащането на преглед от 24-25 лв. вече е 40 лв. Ако успеем с новия бюджет отново да повишим цената, можем да получим стойност, която практически е равна на тази, която се заплаща извън големите градове за частни прегледи.

Сложен е въпросът със заплатите, но той няма как да има еднакво решение за всички. Според мен пътят е правилен - лечебно заведение в страната, което не гарантира поне минимално заплащане, което да е прилично за нивото на квалификация, което се очаква от лекарите, от специалисти по здравни грижи, няма как да продължи да съществува в този си вид.

Какво становище имате за кандидата за подуправител на НЗОК?

- Ние работихме добре с професор Момчил Мавров, докато беше за кратко председател на надзорния съвет на НЗОК, дори практически по негово време приключихме преговорите с касата. Имам впечатление, че той има добри познания като юрист и в сферата на здравеопазването, надявам се, ако бъде избран, да се допълват с управителя. Доколко е успешен начинът, по който промениха Закона за здравното осигуряване, за да се избира и подуправителят от парламента и да имат еднакви правомощия с управителя, ще покаже времето. На мен ми изглежда леко екзотично. Ще се получи известен дуализъм в управлението на касата. Надявам се да е за добро, но при липсата на някой, който носи самостоятелна отговорност в която и да е сфера, ми се струва трудно да се стигне дотам. Това обаче е решение на законодателя.

Не беше решение на законодателя, а на изпълнителната власт да се въведат спешно електронните рецепти. С какви аргументи защитихте пред премиера необходимостта от отлагането на въвеждането им?

- Става дума за няколко групи аргументи. Ще ги изложа, както ги изложих пред премиера, заедно с всички проблеми, които се струпаха върху колегите и върху пациентите през тези дни.

Има едно проучване за нагласите сред общопрактикуващите лекари, изпълнено по Националната научна програма за електронното здравеопазване. Към него има доклад. Той показва какви са резултатите от поведението на Министерството на здравеопазването при опита за въвеждане на дигитализация. По темата дали електронното здравеопазване ще подобри комуникацията - на този въпрос през 2020 година 92% от анкетираните здравни специалисти отговарят положително, през 2022 г. процентът пада на 40. По темата дали електронното медицинско досие ще подобри грижата към пациента - през 2020 г. 86% отговарят положително, а през 2022 г. - 32%. На въпроса дали електронното здравеопазване ще подобри качеството на лечението 73% отговарят "да" през 2020 г., две години по-късно процентът пада на 21. Тоест проучването ясно показва, че начинът на въвеждане на дигитализация практически разрушава доверието в този процес сред лекарите. В този момент се провежда проучването за 2023 г. Другият важен момент е, че имаме данни от медицински информатици, че софтуерът за рецепти всъщност е медицинско изделие и трябва да бъде сертифицирано като такова, за да има аналитични функции и например да наблюдава дали аз съм чекнал, че пациентката е бременна, и дали самата електронна рецепта някъде подава сигнал, а би трябвало да подава сигнал още при лекаря и след това при аптекаря, че става въпрос за бременна жена. Ако има такава аналитична функция, това веднага се превръща категорично в медицинско изделие и трябва да отговаря на стандартите. В директивата на Европейския съюз ясно е казано, че когато се въвеждат дигитални услуги, публичните администрации на страните членки следва да ги предоставят по електронен път като предпочитан вариант, но при запазени и други канали за онези, които не са свързани към интернет по собствена воля или по необходимост. Самият ЕС казва, че никой няма право да използва въвеждането на дигитални услуги за дискриминация на волята на отделни членове на обществото. В случая става въпрос за лекари. Гледах по телевизията един от изтъкнатите наши професори и ако на фармацевтичния съюз всички лекари им изглеждат еднакво, давам пример с него - той не би трябвало да се чувства задължен от някого, било то фармацевт или държавник, да използва точно определен начин да изпише рецепта, така както никой не го задължава да използва точно определен метод при операциите си. Това е негов избор.

И не на последно място - само за това, че около 3000 аптеки не искат да съхраняват и отчитат рецепти, ние трябва да накараме 32 000 лекари да се съобразят със задължителното използване на някакъв инструмент, без да положим никакви усилия да го направим удобно, привлекателно, да има някакви предимства от употребата му. За близо две години работа всъщност лекарите нищо не са получили от това въвеждане на Националната здравноинформационна система (НЗИС). В момента НЗИС представлява една черна кутия, в която всички ние наливаме информация, но нищо не получаваме - нито можем да виждаме пълнота на досиета на пациентите, техните изследвания и диагнози и кой ги е прегледал, нито можем да виждаме някакви аналитични данни, които да ни помагат да взимаме решения. Нищо от това не се случва и затова вървим към провал. Няма да стане със задължения. Неслучайно в ЕС никой не си е позволил да прави електронните рецепти задължителни и безалтернативни. Единствената държава е Естония, в която има електронен идентификатор на всеки член от обществото и те използват една електронна карта за всичко. Какво правим ние? Опитваме да накараме някого задължително да ползва една част от НЗИС, при положение че дигитализацията като цяло я няма. И пак давам пример - защо няма едно приложение за пациентите и за лекарите, от което те да се информират безплатно за цени на различни медикаменти, за наличности по аптеките - дори да няма точните количества, но да има цветова маркировка в зависимост от наличността. Защо някой не създаде такива дигитални приложения за улеснение на пациентите и тогава да се опитва да ни притиска. Такива цветни сигнатури има във всички магазини за телевизори и компютри. Там няма ли конкуренция или търговска тайна? И в крайна сметка всички проучвания показват, не е вярно твърдението, че няма проблеми с електронната рецепта. Категорично. И още нещо - не обиждайте лекарите, че не могат да напишат електронна рецепта. Не е вярно, че не могат. Просто не смятат, че някой трябва да ги кара задължително да ги ползват. Наличието на технология не означава нищо, освен ако не я направиш толкова привлекателна и удобна, че никой да не вижда смисъл да ползва предишната.

Слава богу, аргументите ни бяха чути и до края на март 2024 г. антибиотиците ще се изписват и на хартиени рецепти, и електронно. В този гратисен период ще се усъвършенства софтуерът, така че да е удобен за лекарите. Това стана ясно след втората среща с премиера. И още: договорено беше да се въведе в определен брой практики в извънболнична, специализирана и болнична помощ доброволен пилотен проект за изписването на е-рецепти за всички лекарства, за да се тества системата за проблеми и след това да стане по естествен път предпочитана. Очаквам в следващите три месеца, при преговорите с НЗОК, да бъде разгледана идеята за договаряне на стимули за тези, които решат да работят пилотно изцяло с е-рецепти, да дадат своя принос, за да може в края на периода да се оценят резултатите, а след това да се използват за плавно преминаване към електронно предписване.

Разговаряли ли сте с министерство на образованието за създаване на някакъв фонд, с който да финансират обучението на лекарите през целия живот?

- Да, но тъй като ние разглеждаме това като ангажимент на всеки отделен лекар, трябва да се намерят съвременни форми на обучение и когато стигнем до определяне на правилата, те трябва да бъдат утвърдени от министъра. Това трябва да бъде записано в закона. Ще има различни форми, при които да докажеш с кредитни точки, че си поддържаш и обновяваш знанията. Има курсове, за които се иска наистина да отсъстваш от работното си място и трябва някой да ги финансира. Но електронните платформи за обучение дават теоретични познания с малко средства, които трябва да вложи самият лекар. Участията в конгреси и семинари, разбира се, са вече нещо рутинно, но и там наблюденията ни са, че при липсата на задължително продължаващо медицинско обучение посещението е практически от едни и същи хора. Има някои колеги, които не посещават никога семинари и конгреси, а други участват редовно. Обучението трябва да се случи, без с него да върви някаква заплаха като дамоклев меч да лишим лекари от правото да работят. Мисля, че ако се даде един разумен срок в рамките на 3 години да може да се засича какви форми на продължаващо медицинско обучение си посетил, какви точки си събрал, ще има достатъчно време в житейския цикъл на един човек да се усъвършенства. Може в дадената година да е болен, да няма възможност да учи редовно, но да го компенсира в следващата. Това би било един добър срок, в който, съответно обвързано и със стимули, а не с наказание, да гарантираме, че всеки ще се стреми да се доусъвършенства.