Д-р Георги Савов, отоневролог: Шиповете на врата не предизвикват проблеми с равновесието

Споменахте, че равновесието се влияе от възрастта. Остарява ли вестибуларният апарат?

- За съжаление, остарява и се приема, че част от вестибуларните заболявания се дължат точно на дегенеративни промени в клетките на вестибуларния апарат. Оттук следва, че с възрастта трябва да си поддържаме повече вестибуларния апарат, като го натоварваме повече, а не да го щадим.

Една от честите препоръки, които съм чувала, е човек с такива проблеми да лежи на тихо и тъмно и да не се движи.

- Обездвижването само задълбочава вестибуларните проблеми. Да, разбира се, когато човек се движи повече и има вестибуларни нарушения, му се вие свят повече. Абсолютно погрешно е лекарят да каже на пациента "ще лежиш и няма да ставаш". Напротив, дори и при остро тежко вестибуларно нарушение, в момента, в който спре повръщането, трябва да се започне така наречената вестибуларна рехабилитация. Тя е точно раздвижване, движения на главата, на погледа, на тялото, за да се преодолее вестибуларният дисбаланс.

Много често при световъртеж лекарите изпращат пациента за снимка и му казват, че има проблем, защото има шипове на врата. Не ги споменахте като причина...

- В България, а и не само в България е широко разпространено мнението, че ако имате ошипяване на врата, заради това ви се вие свят. Отоневрологичната асоциация Bárány Society още през 2010 г. излезе с публикация, че на този етап няма достатъчно данни, които да твърдят, че патологията на врата, свързана с ошипяване и дискови хернии, може да предизвика каквито и да е световъртежи. Така че това категорично не е вярно и не само пациентите, но и част от колегите ми трябва да го проумеят. Така че шиповете във врата не са причина за световъртежа или твърде рядко са причина за световъртежа и не бива да се обездвижваме, когато имаме вестибуларни нарушения.

Помагат или пречат цигарите и алкохолът на равновесието?

- Алкохолът влиза с известно закъснение в ендолимфата на вътрешното ухо и по-продължително може да има неприятен ефект на опиянение при хора с вестибуларни нарушения. Цигарите не влияят.

Какви са основните симптоми на заболяванията на вестибуларния апарат?

- Основните симптоми са виене на свят, замаяност, нестабилност. Виенето на свят може да бъде пристъпно - за секунди, или да продължава часове или дни. Замаяността е усещане като леко опиянение. Може да продължава месеци и години. Нестабилността може да бъде внезапна, тежка, да провокира падания. Може да бъде и лека, да се проявява само на тъмно или при ходене по неравен терен.

Световъртежите могат да бъдат спонтанни или да се провокират от нещо - резки движения на главата или определена позиция. Позиционните световъртежи са кратки световъртежи с продължителност до една минута и могат да бъдат много силни, включително да са придружени с гадене и повръщане. Провокират се при лягане на едната страна, при изправяне, при обръщане, навеждане, повдигане на главата нагоре. Както казах, много често се бъркат с оплаквания, свързани с някаква патология на гръбнака и на шията. При нас идват най-различни пациенти. Идват пациенти с остро настъпили вестибуларни кризи. Идват пациенти, при които кризата е преминала преди известно време, но просто искат да се доуточнят. Идват пациенти, които имат хронични вестибуларни проблеми. Спектърът на патологията е много широк. Аз имам голяма група пациенти, които са с вестибуларни заболявания, които периодично се обострят, и винаги търся начин да ги видя в острия стадий. Много пъти, когато човек дойде на преглед, оплакванията са отзвучали и състоянието остава в сферата на догадките. Затова има различни методи, при които човек може и у дома да си направи диагностика, когато е необходимо.

При мен много често идват пациенти, които казват "получих пристъп със силен световъртеж. Този световъртеж траеше пет минути или един час. Имах 10 такива пристъпа, но в момента се чувствам добре". По време на прегледа всички тестове са нормални, пациентът изглежда абсолютно здрав, но той има някакъв проблем. Какво можем да направим, тъй като човек не може да стои и да чакаме да му се завие свят? Той може да си вземе телефона и да направи един запис на очните движения по време на такъв пристъп. Защо на очните движения? Защото спонтанните очни движения са свързани с вестибуларната функция и при вестибуларна криза се явяват патологични очни движения, наричат се нистагъм, които биха могли да бъдат записани с камерата на телефона. По същия начин при нужда при пристъпни вестибуларни състояния, които протичат освен със световъртеж и с намаление на слуха, освен запис на очните движения пациентът може да си направи ориентировъчно изследване на слуха отново с помощта на мобилния телефон. Има доста такива приложения за изследване на слуха и трябва да се провери дали има динамика в слуха.

Във всички случаи, когато човек не се чувства добре, трябва да потърси лекарска помощ. Типичните отоневрологични оплаквания са свързани с нестабилност, замаяност, виене на свят, слухови нарушения, заглъхване на ушите, шум в ушите, намаление на слуха.

Обикновено първия човек, на когото пациентът трябва да се обади, трябва да бъде личният му лекар, който да направи една груба селекция и да му каже дали има вестибуларен проблем и да го насочи за преглед.

Какви възможности има за лечение на тези проблеми?

- Няма една-единствена терапия, колкото са пациентите, толкова са и подходите към тях. Вестибуларната рехабилитация е едно изключително ефикасно средство, което стимулира възстановителните сили на организма, така че да изчезнат оплакванията от замаяност и от нестабилност. В повечето случаи тя трябва да се съчетава с медикаментозна терапия. Зависи за какво заболяване говорим. В някои ситуации вестибуларната рехабилитация, дори и като самостоятелна терапия, е съвсем достатъчна и пациентите могат да се възстановят и без да използват медикаменти. Има и една група такива вестибуларни нарушения като позиционния световъртеж, който се лекува изцяло с някои селективни упражнения, което в някаква степен е част от вестибуларната рехабилитация. Какво означава това? Това са световъртежи, които се провокират в определена позиция на главата, става въпрос за попадане на кристалчета отолити в полуканалите на вътрешното ухо. Те се лекуват почти изцяло с т.нар. маньоври. Превъртаме главата на пациента в пространството по определен начин, така че въпросните кристалчета да изпаднат, и тогава с едно-две упражнения световъртежът изчезва. Така че вестибуларната рехабилитация е широко понятие. Медикаментозната терапия също понякога е належаща, а освен това при някои вестибуларни заболявания аз препоръчвам на моите пациенти да спазват диетичен режим, да ограничат приема на готварска сол и да увеличат количеството приемани течности.

Защо готварската сол?

- Има заболявания, които протичат с преходно покачване на налягането във вътрешното ухо - т.нар. хидропс на лабиринта. Намаляването на натрия в организма, респективно намаляването на готварската сол в диетата, намалява налягането във вътрешното ухо и намалява честотата на пристъпите на световъртеж. Но, разбира се, това не е универсална рецепта за всички хора, които имат замаяност. Промяната в двигателния режим, спортуването със сигурност подобряват хроничните вестибуларни нарушения. При тях инстинктивно човек ограничава движенията, тъй като в повечето случаи движенията засилват усещането за световъртеж и нестабилност и това довежда до обездвижване. То пък засилва замаяността и се получава един порочен кръг. И в такива случаи, когато човек преодолее страха си от движение, спортът много помага да се възстановят нормалната вестибуларна функция и нормалното равновесие.

Има ли някакъв момент, в който лекарствената терапия изчерпва възможностите си за пациентите, и има ли лекарства, които в определени дози биха могли да повлияят по-тежки състояния?

- Разбира се, има много, много и различни. Няма универсален медикамент, защото няма едно заболяване, което се нарича световъртеж. Но има много заболявания, които предизвикват световъртеж. Използват се различни групи медикаменти. В остър стадий се използват лекарства, които потискат силния световъртеж, гаденето и повръщането. Наричат се вестибулосупресанти. Те обаче не са подходящи при хронични вестибуларни нарушения, защото забавят възстановяването на вестибуларната система. Тогава даваме медикаменти, които стимулират възстановяването и функцията на вестибуларната система. Когато проблемът не е във вестибуларния апарат, а е в мозъка, даваме медикаменти, които общо подобряват мозъчната функция - съдоразширяващи, ноотропни медикаменти. Когато причините за замаяността и световъртежите са психогенни, тогава се налага да включим някаква психотерапия или някакъв антидепресант.

Има световъртеж, настъпил на психическа основа?

- Остро настъпилият световъртеж при всеки нормален човек довежда до тревожност. Обратното, при много хора основен симптом на тревожността е замаяността. И нашата работа тук е да разграничим кое от двете е водещо, защото много често са и двете. Получава се така, че човек има някакъв подлежащ вестибуларен проблем, има и екстремно повишена тревожност. Той се самонаблюдава прекалено много, той не смее да се движи, за да не му се замотае още повече главата. Получава се омагьосан кръг. Трябва да видим дали проблемът е само психогенен или смесен. Но изключително често е съчетание от двете - много малко са хората, които имат чист вестибуларен проблем, приемат го с добро чувство за хумор, не са тревожни и не са притеснени дали зад този световъртеж не се крие примерно тумор, инсулт или някакво друго заболяване.

Това е проверимо...

- Да, но невинаги е лесно проверимо. Много пъти човек отива на лекар и лекарят му казвам няма нищо, но човекът не се чувства добре, отива на друг лекар и започва една дълга поредица от прегледи и изследвания. Човек не се чувства добре, а пък няма нищо по изследванията.

На какъв етап пациентите стигат до отоневролог?

По принцип има остри вестибуларни състояния, има рецидивиращи вестибуларни заболявания, кризи с различна продължителност. Между кризите човек се възстановява напълно. Има и хронични вестибуларни заболявания. За хронични приемаме такива, които траят повече от 3 месеца. Разбира се, хроничните се повлияват по-трудно, но се повлияват.

Докъде стига здравната каса при лечението на този тип заболявания, заплаща ли част от лечението?

- В извънболничната помощ отоневрологичните изследвания не се заплащат. Те се заплащат частично по клинични пътеки, когато се налага болничен престой на пациентите. Някъде в далечните години след 2000-та НЗОК заплащаше и амбулаторно отоневрологичните изследвания, но това беше за година-две. В последните 10 години със сигурност не го прави.

Колко струват те и какво представляват?

- Отоневрологичните изследвания включват голям набор от тестове на вестибуларната и слуховата функция. За пациентите на болнично лечение здравната каса изисква някакъв минимален набор от тестове. В България нормативна база, която да определи обема на такова изследване в извънболничната помощ, няма. Нещо повече - и в световен мащаб няма приет стандарт какъв да бъде минимумът от тестове, които са включени в отоневрологичното изследване.

През последните години Bárány Society въвежда диагностични гайдлайни. Това са определени критерии, които са необходими за поставяне на определена отоневрологична диагноза. Те включват съответните оплаквания при пациента и съответните отклонения в конкретни отоневрологични тестове. Те включват VHIT - video head impulse test (vHIT). vHIT е основен бърз тест, който показва добре състоянието на основните части от вестибуларната система. На второ място са ротаторните тестове. Това са класически тестове и различни техни модификации с въртене на пациента на стол. Изследваме перротаторен и постротаторен нистагъм - спонтанно движение на очите, провокирано от въртенето. Освен константна ротация има различни синусоидални тестове. Това са тестове, при които столът прави плавни махалообразни завъртания наляво и надясно с различна скорост и амплитуда, без да прави пълни кръгове. Те са необходими понякога при двустранна вестибуларна хипофункция. Следват вестибуларните евокирани миогенни потенциали. Вестибуларния апарат се стимулира с механична вълна, което е звук с определени параметри, звук с определена тоналност и сила със слушалки, които са поставени на ушите, а звукът освен през органа на слуха стимулира старите части на вестибуларния апарат, т.нар. сакулус и утрикулус, които съществуват и при рибите и са свързани с линейните движения и гравитационните ускорения. Оттам нервният импулс преминава през вестибуларния нерв и достига до мозъчния ствол и шийната и околоочната мускулатура. Какво правим? При евокираните потенциали през поставени слушалки на ушите подаваме звук с определени параметри и записваме потенциала от шията или от мускулите под долния клепач. Те показват състоянието на части от вестибуларната система, които не бихме могли да изследваме с vHIT и с ротаторните тестове. На четвърто място са калорийните тестове. Това са класически тестове, при които стимулираме външния слухов проход - с топла или студена вода, с топъл или студен въздух. Това означава въздух, по-студен със седем градуса от телесната температура или по-топъл със седем градуса от нея, т.е. работим с температури 44 градуса и 30 градуса. Затоплянето на слуховия проход довежда до преместване на течностите в хоризонталния полуокръжен канал и селективно раздразване на единия вестибуларен апарат. Това е класически тест на Барани, създаден през 1913-1914 г., както и роторните тестове, също създадени от Робърт Барани.

Допълнителното изследване на равновесието се нарича постурография. Постурографията дори се развива вече като отделна наука. Постурографското изследване е изследване на баланса. То може да бъде статично и динамично. Постурографски платформи, които измерват баланса на пациента с отворени и затворени очи, на твърда и на мека основа и динамични постурографски платформи, които се движат очаквано или неочаквано за пациента. Разбира се, той е вързан и обезопасен, така че да не може да падне, но те провокират баланса, като се накланят в определена равнина с определена скорост и амплитуда. За нас е много важен динамичният баланс, когато се движим по неравна повърхност. Мисля, че част от вашите читатели познават изследването на слуха - аудиометрията. Тя се прави, когато освен вестибуларни нарушения има и нарушения на слуха. Изследваме още динамична зрителна острота, субективни вертикали. Не правим тези изследвания при всички пациенти. Прегледът започва с интервю на пациента, при което той казва своите оплаквания. Следва физикален, неврологичен и отоневрологичен преглед. Оттам нататък преценяваме какво ни е необходимо допълнително, за да си потвърдим или отхвърлим хипотезата. Пълният обем изследвания би отнел половин ден и пациентът ще излезе от клиниката силно замаян. Това не е необходимо, подбираме индивидуално изследванията, които водят към точна диагноза. В САЩ пълното отоневрологично изследване струва 1200 долара, при нас струва 180 лв., като стремежът ни е бил да направим център на световно ниво като диагностични възможности.

Как помагате на пациентите в остро състояние?

Хроничните световъртежи се лекуват със стандартната вестибуларна рехабилитация и необходимата медикаментозна терапия. Вестибуларната рехабилитация е подходяща за всички пациенти, които имат замаяност при движения, нестабилност, замаяност при возене в превозни средства, асансьори, ескалатори. Тези пациенти се лекуват чрез упражнения с движение на главата и погледа. Това са упражнения за баланса, които се провеждат и със специализирана апаратура - балансни платформи, вибриращи платформи и др.

Значи вестибуларният апарат се научава да преодолее тези състояния, така ли?

- Вестибуларният апарат е рецептор, който улавя движенията на главата в пространството и изпраща импулси към очите, за да стабилизира зрителния образ при движения; към мускулатурата около гръбнака и крайниците, за да запази равновесието при движение на главата, и към мозъка, за да даде обратна връзка. Вестибуларните ни апарати работят непрекъснато, 24 часа в денонощието, и улавят всички движения на главата. Но освен от вестибуларния апарат, за да пазим добро равновесие и да не се чувстваме замаяни, трябва да получаваме информация от зрителния анализатор и от тактилния ни усет - дали сме седнали на нещо, което се мести, меко ли е, ходим ли върху твърда основа или не. Цялата тази информация - зрение, вестибуларен апарат и тактилен усет, отива в мозъка, където се интегрират тези усещания. Когато нещо в тези системи не работи, ние се чувстваме замаяни или със световъртеж и сме нестабилни. Вестибуларната рехабилитация прави така, че компенсира вестибуларната увреда, като я замества, от една страна, с усета, който получаваме от зрението и от тактилния усет. От друга страна, с нея научаваме мозъкът да не се замайва при движения, когато единият вестибуларен апарат не работи както трябва и стимулира възстановяването на равновесието чрез изграждане на нови невронни вериги и рефлекси през малкия мозък, при които не участва недостигащата информация от вестибуларния апарат. Това се постига чрез специализирани упражнения.

Колко време траят или отново е индивидуално?

- Много индивидуално. От опита, който имаме, вестибуларна рехабилитация на повечето наши пациенти с остро едностранно тежко увреждане е необходима ежедневно за около месец, като през това време пациентите не идват всеки ден да правят упражнения, те си правят упражненията вкъщи, но, да кажем, 2-3 пъти седмично идват при рехабилитатора. Той изготвя индивидуална програма за всеки пациент плюс упражнения у дома през следващите 2-3 месеца с почивки. Оттам нататък при голяма част от пациентите нещата са се възстановили.