Време за реформи или време за баланси

За зла беда се оказва, че светът не чака, а неотменимо се върти, решава едни текущи

проблеми, натрупва нови, подготвя се за резки скокове и за много внимателни приземявания. За да може в началото на всеки нов цикъл отново да имаме сили да задвижим колелото на суперсложна система като здравната, която се оказва в основата на цялата обществена система.

Сбърканата постройка

Ако влезем в детайл, ние разполагаме с пирамида на здравната система, с няколко нива, които много добре познаваме - ниво на лични лекари или първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП), лекари специалисти или специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП) и болнични лекари и сестри или болнична помощ. Между тези етажи на пирамидата скоростно се движат линейките на Спешна помощ, които

съвсем скоро ще бъдат допълнени и от медицински хеликоптери, които ще превърнат влизането в болницата още по-лесно. Но

Защо наричаме нашата система обърната пирамида

Какво влагаме в това?

За да функционира дълго и стабилно, всеки градеж трябва да се подчинява на няколко

прости зидарски правила, едно от които е, че основата винаги трябва да бъде по-широка и стабилна от върха. Иначе рано или късно се получават катаклизми.

Как изглежда нашата пирамида? Една силно затормозена основа от постоянно намаляващи по брой и увеличаващи се по възраст общопрактикуващи лекари, които трябва да се занимават с всякакъв вид хартиени и електронни документи, да отчитат профилактики, да ходят на домашни консултации, да живеят повече с телефона си и медицинските книги отколкото със семействата си и да лекуват пациенти само в краен, ама в много краен случай. Защо? Защото това не им е позволено, а те могат да го правят доста добре, ефективно и най-важното - евтино за системата. Вероятно това се е явявал крайно нежелан страничен ефект за хората, които са менажирали сектора досега. Поради което в заложените "генетични проблеми" пред ОПЛ винаги трябва да съществуват практики и процедури, които да ги отдалечават от истинската мотивация за работа и медицината.

Направихме проучване какво най-много "спъва" работата на нашите лични лекари. Отговорите, разбира се, бяха доста очаквани и вече известни, но към по-горе изброените се добавиха и такива като "когато видя 20 души пред кабинета, получавам аритмия", както и "не желая да работя, без да мога да мога да върша истинска медицина, и да съм само като една "гара разпределителна".

Дали не е време да ремонтираме основно този носещ етажна здравната пирамида?

Вярно, това е възможно единствено и само с реформи. Но какви могат да бъдат те?

Бихме могли да обсъдим с нашите лични лекари някои възможни промени:

1) Тези, които вече не са го направили, да започнат като начало да записват часове за прегледи като останалите амбулаторни лекари, чрез запазване на час в интернет пространството или по телефон. С възможности, разбира се, за прегледи по спешност, когато това се налага.

2) Или да пренаредим нашата здравна система чрез създаване на един нов етаж, който така или иначе вече съществува, но никой не му обръща достатъчно внимание, а именно системата на неотложната помощ. Досега тя е част от първия етаж на здравната пирамида и работи само там, където има достатъчно на брой и добре организирани лични лекари, които да си помагат взаимно с нощни или съботно-неделни дежурства за цялата пациентска листа - тяхната и на колегите им. Тяхна отговорност е. Някак държавата е успяла да им прехвърли тази си отговорност за едни 14 ст. повече. Но поддържането на тази система не натоварва ли допълнително съвсем същите общопрактикуващи лекари, за които не остават много време и сили за "истинска медицина" и собствено развитие?

В един по-добър свят общопрактикуващите лекари биха работили само от 9 до 5 часа, а през останалото време една неотложна помощ на регионален или популационен принцип, основно под формата на медицински триаж, би замествала нашите

лични лекари и би оставяла тяхната почивка единствено и само за тях.

3) Какво би представлявала тази неотложна помощ? Към всяка община с жители около и над 5000 души например да има заделени средства за заплащане на нощни и съботно-неделни дежурства в предварително оборудвани кабинети. Такава програма съществува и по Плана за възстановяване и устойчивост и се нарича "Амбулаторни практики" и от нея могат да се отделят средства и за неотложната помощ.

Каква функция би имала тя?

Както споменахме - основно медицински триаж - или контролируемо състояние, което с рецепта или инжекция може да дочака сутринта и да бъде поето от личния лекар, или наистина спешно състояние, при което пациентът трябва да бъде транспортиран и приет в болница. Представяте ли си, ако можеше да се влиза в спешно отделение на болницата само след преглед в неотложна помощ. Но може би е твърде рано за тази реформа.

4) Бихме могли да реформираме и начина, по който се заплаща трудът на нашите лични лекари, като например въведем фрагментираното заплащане на преглежданите от тях "остри състояния". Така те биха били доста по-мотивирани да лекуват със своята "обща медицина", специалност, за която се учи три години след общия шестгодишен курс и която е достатъчно сложна и всеобхватна, за да бъде подценявана. Специалност, която учи личните лекари в останалите страни да вършат тази работа доста добре. Ние ще позволим ли на нашите лични лекари да правят същото?

При този вид фрагментирано заплащане личните лекари ще получават допълнително средства в сравнение с тези в момента, ако пациентът бъде диагностициран и излекуван от тях и не постъпи на някой от останалите два етажа от пирамидата. Система, въведена и работеща успешно в много европейски държави.

5) Освен в първия етаж на нашата здравна пирамида реформи са необходими и в останалите. Например във втория етаж - този на СИМП. Изначално създаден като допълнителен или консултантски на ПИМП, в годините СИМП еволюира като "задължително преддверие" към болничната помощ, следвайки общото мото на здравната система, а именно "Всички болни в болницата". Хубав принцип, но бавен, затрудняващ достъпа до здравни услуги и не на последно място - ужасно скъп. Реформата в този етаж изисква особена държавна политика на реформа, която да преформатира част от болниците или пък да насочи средства към формиране на държавни ДКЦ, в които специалисти с достойно заплащане да могат да работят, основно поставяйки диагнози и лекувайки хронично болни пациенти, без да е необходимо да имат "топла връзка" с някоя близка болница, където да изпращат всичките си пациенти. Защото "нямат регулативен стандарт за ЯМР или компютърен томограф", и за по-сигурно и точно, а и безплатно, те пращат пациента да лежи за изследване в близката болница по клинична пътека на стойност пет пъти по-скъпа. Едно високоспециализирано изследване струва между 250 и 300 лв. Средната цена на клиничната пътека за 2023 г. ще бъде 1500 лв. Около 200 000 от 2-та милиона пациенти по клинични пътеки - т.нар. хоспитализации, влизат в болница за планова диагностика. За средно 1500 лв. на човек. След извършването му си тръгват, защото няма какво повече да правят в болницата. Но пък НЗОК плаща с нашите здравни вноски пет пъти повече за всеки от тези пациенти и не остават за други, наистина нуждаещи се. Сами може да пресметнете колко струва това, със забележката, че тази практика продължава вече 10 години.

Какво е решението?

Реформа - повече регулативни стандарти, повече пари за амбулаторни процедури, достъп на СИМП до амбулаторни процедури, които за сега са достъпни само в болничната помощ.

Структурните реформи са ужасно закъснели и животоспасяващо необходими. До какво всъщност е довело тяхното фатално забавяне? Защото болниците и клиничните пътеки не диагностицират и не лекуват. Това правят хората, лекарите и сестрите, както и целият екип, който им помага да свършат работата си качествено и навреме.

В момента всички в Европа бият сериозна аларма, че недостигът на медицински специалисти става все по-остър и осезаем. Особено при медицинските сестри. Ако в началото на XXI век системата е изглеждала балансирана откъм кадри, то според Световната здравна организация на континента няма да достигат над 2

милиона здравни специалисти. В същото време България "произвежда" много добри лекари и медицински сестри. В момента, в който завършват университета в България, те вече имат по няколко предложения за работа в Европа, стига да говорят местния език. Предизвикателство, което спира и чуждестранните лекари да започнат работа в България.

В условията на капитализъм има едно основно правило - ако произвеждаш нещо добре, то е търсено и дефицитно, то тогава трябва задължително да удвоиш производството. Поне! По този начин успяваш да реализираш повече свои кадри на пазари на труда с по-добро заплащане. И след време повечето от тях ще се завърнат в родната здравна система, научени на правила и принципи, без вродените компромиси и недостатъци на нашето обучение, което понякога изглежда застинало в миналото. И така ще вдигнат качеството и до наложените стандарти в Европа, някои от които дали поради икономически причини, дали поради нежелание за развитие и адаптация все още се срещат наложени само в големите университетски болници и в частния сектор.

Моята препоръка е за

Максимално увеличаване на броя лекари и сестрив приема

и за улесняване на достъпа на студенти до медицинските университети.

За разлика от някои мнения, които не поддържам и които препоръчват създаване на допълнителни договорни отношения за задължителен престой на българските лекари в конкретно здравно заведение - за 5 или за 10 години, след завършване на обучение по държавна поръчка. Просто правилата на Европейския съюз не работят така. Време е хората, които препоръчват това, да го проумеят.

Сериозни инвестиции в образованието, условията на труд и кариерното развитие на младите лекари и сестри са изключително необходими, за да можем да компенсираме поне частично дисбаланса със Западна Европа. Според последните проведени анкети всички те са със същата тежест като заплащането при избора на един млад лекар къде да продължи кариерата си и в коя здравна система.

Докато говорим основно за дефицита на лекари, оказва се, че проблемът с медицинските ни сестри е доста по-сериозен и, изглежда, обществото реагира на тяхната липса тогава, когато се сблъска с реалността в много лечебни заведения. Необходим е много сериозен импулс, за да можем да увеличим привлекателността на тази професия. За съжаление заплащането на този високоспециализиран труд е функция на икономическото здраве на всяко лечебно заведение, в което работят, и дори при сериозен скок в публичните средства за здраве реалното увеличаване на тяхното заплащане е възможно основно през принципите на публичното синдикално договаряне и подписване на колективни трудови договори. Достойните заплати и сигурността на медиците на работното им място са приоритет на ПП от ден първи, в който се появихме на политическата сцена.

Тъй като всяка година остават незаети бройки в медицинските университети, налага се реформа и там - например премахване на учебната такса за студента през първата учебна година и преработване на Единните държавни изисквания, така че теоретичните занятия да бъдат фокусирани повече през първите две години, а през вторите две години на курса за бакалавър, така както е в цяла Европа, да преминават с възможност за практическо дуално обучение, по време на което студентът да работи като помощник медицинска сестра срещу договор и заплащане от лечебно заведение. Така след две години работа в колектив и сред пациенти една бъдеща медицинска сестра доста по-трудно би изоставила своята професия, както често се случва.

Разбира се, имаме още много идеи, породени от устойчивия ни диалог със съсловията в здравния сектор, но за да реализираме всички нужни промени, които да бъдат от полза за работещите в системата и за пациентите, имаме нужда от един основен ресурс - устойчивост. Само с необходимия хоризонт бихме могли да предложим, аргументираме и наложим в практиката - законово и като изпълнителна власт, много от реформаторските идеи, които са наложителни за спасяването на здравната система.

Какво време е днес? Време за продължаващ застой? Или време да си извоюваме здравната система, която заслужаваме?