България продължава по пътя на медицината, основана на доказателства, при лечението с лекарствени продукти

Здравните данни могат да помогнат за постигането на по-ефективна, по-висококачествена, по-безопасна и по-персонализирана здравна грижа. Здравните данни и науката за данните биха могли драстично да трансформират общественото здраве и да подобрят системите на здравеопазване. Здравните данни също могат да играят решаваща роля за ускоряване разработването на нови лекарствени продукти за лечение за пациенти, които имат най-голяма нужда от тях.

В тази връзка европейската регулация се насочва към създаване на рамка с правила и стандарти, които да гарантират надеждност, качество и сигурност на събираните здравни данни, използвани впоследствие при вземането на решения.

В ръководствата на проекта на Европейската комисия Towards the European Health Data Space (TEHDAS) и на European Medicines Agency - Heads of Medicines Agencies (EMA-HMA) относно качеството на данните качеството се определя като "пригодност за целта и нуждите на потребителите във връзка с вторичното използване на данните за здравни проучвания, създаване на политики и регулиране и за това, че данните отразяват реалността, която целят да представят".

Определението предполага подход към качеството на данните, който включва елементи на техническо качество и полезност. Това са уместност, точност и надеждност, съгласуваност, покритие, пълнота и навременност. Подходът се прилага в два аспекта: първият се фокусира върху качеството на данните и полезността на ниво набор от данни; а вторият се фокусира върху процедурите за управление на качеството на данните на ниво притежател на данни.

Наборът от данни, които потенциално могат да бъдат използвани за регулаторни цели, обхваща различни източници на данни, всеки генериран чрез различни процеси и подходящ за различна първична употреба. Когато се разглежда общото качество на набор от данни в момента на вземане на регулаторни решения, е важно да се разграничи какво допринася за качеството и на какъв етап какво може да бъде измерено или контролирано.

Управлението на качеството на данните и осигуряването на качеството са неразделна част от управлението на данните на една организация. Рамката за осигуряване на качеството на данните трябва да обхваща всички процеси на управление на данни, включително мониторинг, откриване и разрешаване на инциденти и процедури за обогатяване на данни.

Управлението на качеството на данните трябва да се прилага през целия жизнен цикъл на данните, като се фокусира върху: а) събиране на данни, обработка, съхранение и организиране, б) интегриране на данни със съответните източници и системи, в) описание на данни и управление на метаданни (т.е. използване на стандарти за метаданни), д) оценка на качеството на данните, профилиране и възстановяване на данни, г) моделиране на данни, трансформация, опериране и обслужване.

Качество на данните по време на процеса на генериране на доказателства (жизнен цикъл на данните)

Преглед на оригинала

Данните, които са налични за генериране на доказателства, преминават през процес, който е специфичен за типа данни, както и за процесите и организациите, които ги произвеждат. Етапите на общия жизнен цикъл включват: дефиниране на необходимите данни, събиране или създаване на данни, управление и обработване на данните, публикуване на данните, доставяне и натрупване на данни, тестване и приемане, предоставяне за използване. Не е необходимо всички фази да присъстват при всеки процес за обработване и използване на данни.

В предложението за Регламента на Европейския парламент и на Съвета относно Европейското пространство на здравни данни, както и в ръководствата на TEHDAS и EMA-HMA относно качеството на данните са разгледани първична и вторична употреба на данни.

Първичната употреба на електронни здравни данни представлява обработката на лични електронни здравни данни за предоставяне на здравни услуги за оценяване, поддържане и възстановяване здравето на пациент, на когото принадлежат/към когото се отнасят, включително предписване и отпускане на лекарствени продукти и медицински изделия, както и социално осигуряване, административни услуги и услуги по възстановяване на разходи.

Вторичната употреба на електронни здравни данни цели предоставяне на здравни услуги или грижи или използване за целите на общественото здраве, научни изследвания, иновации, изготвяне на политики, официална статистика, безопасност на пациентите или регулаторна дейност, събирани от субекти и органи в секторите на здравеопазването или полагането на грижи, включително доставчици на здравно обслужване или полагане на грижи от публичния и частния сектор, субекти или органи, извършващи проучвания във връзка с тези сектори, и институциите, органите, службите и агенциите на съюза.

Създаването на инициативи като платформата DARWIN EU (Data Analytics and Real World Interrogation Network) и Европейското пространство на здравни данни (European Health Data Space-EHDS) са доказателство за все по-голямото значение при използване на данни от реалната практика в регулацията на здравеопазването. Целта на тези инициативи е събиране на възможно най-много данни от реалната практика (RWE) от държавите - членки в ЕС, за вторично използване и генериране на доказателства, които впоследствие да послужат при вземане на регулаторни решения и да подпомогнат оценката на здравните технологии.

Европейското пространство за здравни данни (EHDS) определя обща рамка на ЕС, позволяваща използването на здравни данни за научни изследвания, иновации, обществено здравеопазване, създаване на политики, регулаторни дейности и персонализирана медицина. Основава се на създаването на нова и децентрализирана инфраструктура на ЕС за вторично използване на здравни данни (HealthData@EU), която ще свързва органи за достъп до здравни данни, които следва да бъдат създадени във всички държави членки. Държавите членки ще гарантират, че електронните рецепти, изображенията, лабораторните резултати, докладите за изписване се издават и приемат в общ европейски формат. При строги условия изследователите, иноваторите, публичните институции или индустрията ще имат достъп до големи количества висококачествени здравни данни, които са от решаващо значение за разработването на животоспасяващи лечения, ваксини или медицински изделия и за осигуряване на по-добър достъп до здравеопазване и по-устойчиви здравни системи.

В доклада "Доказателства от реалната практика в подкрепа на регулаторните решения в Европа" ЕМА и HMA споделят натрупания опит от няколко проведени пилотни проучвания с данни от реалната практика, ръководени от регулаторни институции. Проучванията са в отговор на нуждите на комитетите в ЕМА и националните компетентни оценители и оценява възможностите и предизвикателствата от предоставяне на данни от реалната практика (RWD) за подпомагане на вземането на решения.

Прегледът показва, че текущата рамка на RWE с нейните три пътя за генериране на доказателства (вътрешни проучвания, DARWIN EU проучвания, проучвания, осигурени чрез рамковия договор на EMA (FWC)) е в състояние да адресира широк набор от изследователски въпроси и да бъде в подкрепа на вземането на решения в различни регулаторни контексти и процедури.

Преглед на оригинала

Изследванията на RWD поставят предизвикателства и изискват добро разбиране на свързаните методи, терминология, както и задълбочено познаване на характеристиките на източника на данни и на организацията на здравната система в съответните страни.

Основните изводи в този доклад са насочени към важността на пригодността на наличните източници на RWD, регулаторния контекст и сроковете, съвместната работа, изграждане на капацитет, полезност и приложимост за вземане на решения, както и осъзнаване и прозрачност на процеса.

Генерирането и използването на RWD/RWE намира приложение и при оценката на здравните технологии, като допринасят за обективност и сигурност на резултатите от проведените оценки, както и по-добра предвидимост относно резултатите и стойността на оценяваните технологии.

Практиката в европейските държави показва, че ОЗТ институциите изискват представяне на допълнителни данни от реалната практика, но възлагат това задължение на притежателите на разрешение за употреба. Изцяло тяхна отговорност е дизайнът, по който ще се извърши събирането на данните, статистическите методи, по които ще се обработват данните, и начинът на представянето им. Разработени са ръководства от водещите европейски ОЗТ агенции, които дават подробни описания за провеждане на проучвания в реалната практика (real-world studies), свързани с оценяването на здравни технологии (лекарства и медицински изделия) (Франция-HAS), за подпомагането данните от реалната практика real-world data да послужат в случаите, където липсва информация/данни, и да ускори и улесни достъпа на пациентите до иновации (Обединено кралство - NICE) и за събиране на данни, които не могат да бъдат причислени към "рандомизирано клинично изпитване", които да дадат възможност за количествено определяне на допълнителната полза (Германия - IQWiG, G-BA). Тези данни се използват и в последващо оценяване на ефективността, дългосрочните ползи и безопасността на лекарствени продукти в реалната терапевтична практика.

Ролята на Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти (НСЦРЛП)

В последните години България е изправена пред предизвикателството с лимитиран бюджет за лечение с лекарствени продукти да посрещне развитието на науката с навлизането на все повече иновативни лекарства, които са с високи цени и с ограничени данни относно ефективността си. В този контекст събирането на данни от реалната практика е от изключителна важност за ефективното и целесъобразно изразходване на публични средства, а именно навременно лечение на пациентите с най-ефективната и безопасната за тях терапия. За тази цел в България е приет и разработен процес по проследяване на ефекта от терапията, който се извършва от Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти (НСЦРЛП). За разлика от други европейски страни, в България този процес е изцяло воден от държавната институция чрез извличане на данни от болничните информационни системи на лечебните заведения, в които се извършва лечението на пациентите. Процесът е напълно автоматизиран с цел да не се утежнява допълнително работата на лекарите специалисти. Събираните данни са тези, които заплащащата институция използва, оценява и валидира при заплащане (първична употреба на електронни здравни данни). Последващите обработка, структуриране и анализиране на данните се извършват от НСЦРЛП (вторична употреба на електронни здравни данни).

Подобно на водените от регулатора проучвания за RWD, в България НСЦРЛП извършва събиране, съхраняване, анализиране и използване на данни от реалната практика при иновативни лекарствени продукти, които са преминали през оценка на здравните технологии, но не са представили данни за терапевтична ефективност или съотношението разход/резултат е стойностно неефективно.

За осигуряване на качеството на събраните данни те преминават през оценка на показателите: уместност - кои от събраните данни имат отношение към проследяване ефекта от терапията с даден лекарствен продукт; точност и надеждност - правилно ли са попълнени данните; съгласуваност, покритие - обхващат ли цялата необходима информация; пълнота и навременност - всички необходими данни ли са попълнени и в какъв времеви период. Оценяват се и процесите на управление на данните мониторинг, откриване и разрешаване на инциденти и процедури за обогатяване на данни.

Здравните данни при проследяването на ефекта с лекарствени продукти в България съответстват на стъпките, през които минава жизненият цикъл на данните, които се използват за създаване на доказателства:

Таблица на жизнения цикъл на данните

Прилаганата от НСЦРЛП методология отговаря на разработваната рамка за качество на данните от TEHDAS и EMA-HMA, в резултат на което осигурява надеждни данни за вторична употреба, които да доведат до сигурност при вземане на регулаторни решения.

Вторична употреба на данните: събраните, обработени и систематизирани данни биват използвани по две направления:

• Употреба на данните (data consumption) - изготвяне на годишен доклад "Ежегоден отчет за проследяване ефекта от терапията на лекарствени продукти", ежегодно предоставян на НЗОК/МЗ за целите на ефективното и целесъобразно разходване на публични средства и използване на събраната и анализирана информация от реалната практика при поддържане на реимбурсния статус на лекарствените продукти, при оценката на ефикасността, терапевтичната ефективност, безопасността и фармакоикономическите показатели на лекарствени продукти.
• Публикации (publication) - чрез събраните и анализирани данни от реалната практика е изготвена първата статия "Достатъчна ефективност на рибоциклиб плюс летрозол или фулвестрант при пациенти с напреднал или метастатичен рак на гърдата с положителен хормонален рецептор, отрицателен за човешкия епидермален растежен фактор 2 рак на гърдата, лекувани в рутинната българска клинична практика" от авторски колектив с участието на НСЦРЛП в списание Biotechnology & Biotechnological Equipment.

Процесът се извършва от НСЦРЛП от 1 април 2019 г. и за този период са изготвени и предоставени на заплащащите институции четири годишни доклада със събрана, статистически обработена и анализирана информация относно ефекта от приложението на лекарствени продукти в реалната практика, сравнение между ефектите и постигнатите резултати на оценяваните продукти в реалната практика и тези, постигнати в клиничните изпитвания, и сравнение между постигнатите резултати на оценяваните продукти спрямо сравнителните им алтернативи съгласно българската терапевтична практика. В последния изготвен доклад е извършено и допълнително приравняване на характеристиките на реалната популация към тези от клиничното проучване чрез използването на Iterative Proportional Fitting (IPF) алгоритъм. Този метод е използван за лекарствените продукти, при които е налична достатъчно голяма кохорта от пациенти в данните от реалната практика.

През четиригодишния период на проследяване на ефекта от терапията са събрани достатъчно значими и качествени данни от лечението на българските пациенти и е натрупан опит в събирането и обработването на данните, което позволи и първата публикация с данни от реалната практика в България. Тя служи за основа и разработване на следващи публикации в сферата на онкологията и редките болести.

Натрупаният собствен опит заедно с основните изводи от опита и препоръките от водещи европейски агенции дава сигурност на България да продължи своя път в посока медицина, основана на доказателства. Използваната от НСЦРЛП методология съответства на разработените европейски препоръки. Това дава увереност за публично споделяне на методологичното ръководство относно събирането, обработването и използването на данните от реалната практика при вземането на решения, дефиниране на понятия като RWD и RWE и в българската практика, тъй като тези процеси са въведени и се използват при вземане на обосновани решения от страна на държавните органи.