Д-р Любомир Димитров: При млад човек с инсулт потърсете и консултация с кардиолог

Честотата на мозъчния инсулт за България е 300 на 100 хил. души при средни показатели за ЕС 80 на 100 хил. души и това ни нарежда на първо място по този показател в ЕС. Около 50% от всички исхемични инсулти са с неясен източник и те се наричат криптогенни. От тези пациенти от 40 до 60% имат персистиращ форамен овале (PFO).

Каква по-точно е връзката между Foramen Ovale и инсулта?

Човек може да живее с персистиращ форамен овале и той да остане безсимптомен до края на живота му. Съчетаването на различни обстоятелства като тромбофилия, дълбока венозна тромбоза, изкачване на голяма надморска височина, гмуркане и други в комбинация с отворен форамен овале обаче може да доведе до парадоксална емболия и фатален мозъчен инцидент.

Някои професии и занимания, свързани с честа смяна на надморската височина (летци, водолази, високопланински катерачи), увеличават риска от парадоксална емболия. Същото е и при дейности, които увеличават интраабдоминалното налягане (дълъг престой в принудително клекнало положение или бременност) също могат да доведат до PFO-свързан мозъчен инсулт.

Какво е лечението?

В началото на 80-те години на миналия век Курт Амплацер създава устройство от нитинол. Това е метал, който както и да деформираш, когато освободиш на стайна или температура, близка до тази на човешкото тяло, заема формата, която си му задал предварително. Устройството представлява два диска, свързани помежду си, от много тънки (няколко микрона) нитинолови нишки.

Устройството се доставя до предсърдната преграда през доставна система, въведена през феморалната вена. Левият диск на устройството се отваря в лявото предсърдие, десният - в дясното, като така се затваря напълно съществуващата комуникация. Устройството се освобождава, а въвеждащата система се отстранява.

Процедурата се извършава под рентгенов и ехографски контрол с пълна упойка и отнема сравнително малко време. Възстановителният период е изключително кратък и не налага ограничение във всекидневието на пациентите. Единственият им ангажимент е да приемат антиагрегантна терапия в продължение на шест месеца. Успеваемостта на процедурата е 100%, усложненията са изключително редки, а ефективността по отношение на предотвратяване на последващи мозъчно-съдови инциденти е 96%.

Често ли правите подобни интервенции?

Само за последната година в Националната кардиологична болница сме направили десет такива процедури.

В Германия процедурата се извършва амбулаторно - пациентът идва сутринта, до обед му затварят дефекта, късния следобед си отива у дома. Тук не е така, защото има пътечна медицина. Пътеката е три дни и това налага две нощувки в болница. На практика процедурата няма възстановителен период. Пациентът става и продължава да живее, както е живял, с условието че трябва да пие аспирин шест месеца.

И ако след година човек надникне в сърцето на пациента, ще види, че ендотелните клетки са се разраснали и покрили устройството, както бръшлян покрива стена. И след шест месеца то е така добре обрасло с тези клетки, че се вижда само изпъкналост на предсърдната преграда. Дупката, която е създавала толкова проблеми, завинаги е затворена.

Защо пациентите с парадоксална емболия рядко стигат до катетеризационните лаборатории?

За съжаление у нас невролозите рядко насочват пациенти до референтните кардиологични центрове. Колегите лекуват инсулта по свои правила и схеми, не проверяват подобна хипотеза и тези случаи остават неоткрити. А това са млади хора, които ако нищо не се направи, се инвалидизират рано и стават неработоспособни.

Положителният опит на НКБ с транскатетърното затваряне на PFO кара все повече колеги от страната да търсят нашата експертиза. В много държави съществуват приети препоръки, написани съвместно от невролози и кардиолози, за диагностика и лечение на PFO асоциираните мозъчни инциденти.

Тези случаи зачестяват ли?

Не зачестяват, но преди не са били откривани. В западните държави това е широко обсъждана тема и по нея има много литература. Всяка година на форум във Франкфурт по инвазивна кардиология за структурни аномалии - най-голямото събитие в нашата сфера, има специални сесии, посветени на PFO. Този проблем беше обсъждан и на XI конгрес по интервенционална кардиология, който се проведе през ноември.

Как се открива Foramen Ovale?

Доказва се ехографски. Поставя се сонда в хранопровода, за да виждаме сърцето по-отблизо. През вена вкарваме ажитиран серум. Ехографски се вижда как, когато серумът попадне в дясно предсърдие, малки мехурчета преминават през дупчицата. Ажитиран серум, популярно обяснено, е серум, разбит с малко въздух, докато стане с много ситни мехурчета, които не вредят на човека.

А защо детски кардиолог се занимава с тези медицински проблеми на възрастните?

Детската кардиология се занимава с вродени пороци на сърцето - дефекти, стенози и пр. Голям процент от тези заболявания се проявяват в ранното детство, някои от тежките - дори в първите дни след раждане. Последните години обаче названието детска кардиология в клиниките в Европа и света изчезна и те станаха клиники за структурни аномалии. Основната причина е, че предсърдните дефекти и PFO понякога се откриват на възраст, когато хората вече не са деца. Освен това благодарение на напредъка на съвременната кардиохирургия и инвазивна кардиология преживяемостта на пациентите се увеличи драстично и в момента в света броят на възрастните с вродени сърдечни малформации (оперирани и неоперирани) надмина броя на децата с вродени пороци. И тези възрастни пациенти се лекуват от интердисциплинарен екип, в който водещата фигура е детският кардиолог.